2023년 2분기 의료급여 현지조사 부당청구 사례 공개 안내

2023년 2분기 의료급여 현지조사 부당청구 사례 공개 안내
1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 조사3부-204 (2023.07.03.)

2. 건강보험심사평가원에서는 2023년 1분기 의료급여 현지조사에서

 확인된 부당청구 사례를 붙임과 같이 공개하여 안내합니다.

 ○ 현지조사 사례 공개
   - 건강보험심사평가원 홈페이지/요양기관업무포털
     /심사기준종합서비스/요양기관현지조사/의료급여)

붙임 : 2023년 2분기 의료급여 현지조사 거짓 부당청구 사례.   끝

===========================

2023년도 2분기 의료급여 현지조사 부당청구 사례

- 2023년도 1분기 조사분 -

2023년 6월

건강보험심사평가원

급여조사실 조사3부

 

▩ 거짓청구 사례

□ 거짓청구 개념

● 진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않았으나

   관련서류의 위조·변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것

   처럼 가장하여 진료비 등을 청구하는 행위를 거짓청구라 하며,

   이러한 거짓청구도 부당청구에  포함됩니다.

- 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형

   (고시 제2019-300호, 2019.12.26.)

1. 입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구한 경우

2. 비급여대상 비용을 전액 환자에게 부담시킨 후 이를

    다시 요양급여대상으로 청구한 경우

3. 실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료, 치료재료비용 및

    약제비를 청구한 경우

4. 의료행위 건수를 부풀려 청구한 경우

5. 면허자격증 대여나 위·변조를 통해 요양기관에 실제 근무하지

않은 인력을 근무한 것처럼 꾸며서 청구한 경우

6. 무자격자의 진료나 조제 등으로 발생한 비용을 청구한 경우

 

● 내원(내방)일수 거짓청구

사례 1

• ○○의원의 경우, 장기요양시설 입소자 △△△에게 1회 촉탁진료

후‘상세불명의 알츠하이머병에서의 치매(F009)’ 상병과 ‘방광의

상세불명의 신경근육기능장애 (N319)’ 상병으로 약제를 분할하여

동일에 총 2매의 원외처방전을 약국 또는 시설에 전달하고

약국은 해당 약제를 한 번에 조제함. 이후 ○○의원은 촉탁 진료

당일에 가-1-나(1) 재진진찰료-의원,보건의료원 내 의과 [사회복지

시설내 원외처방전 교부](AA254080, 3,190원)를 청구하고,

그 다음날에는 실제 진료를 하지 않았음에도 가-1-나 재진진찰료

-의원,보건의료원 내 의과[대리수령자가 처방전 및 약제를 수령한

경우](AA254090, 5,890원)를 의료급여비용으로 청구하였으며,

처방전을 조제한 약국이 복약지도료, 약국관리료 등을 이중으로

지급받게 함.

관련근거 • ｢의료법｣ 제22조(진료기록부 등) ① 의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록(이하 “진료 기록부등”이라 한다)을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항 과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다. ③ 의료인은 진료 기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가 기재ㆍ수정하여서는 아니 된다

● 실제 실시하지 않은 검사료 거짓청구

사례 2

• ○○요양병원의 경우, ‘기타 및 상세불명의 원발성 고혈압(I109)’

상병으로 입원중인 수급권자 △△△에게 실제로 실시하지 않은

누-000-가 일반혈액검사(CBC)-[혈구세포- 현미경]_백혈구수

[진단검사 질가산(2%)](D0001013, 1,020원) 등의 혈액검사를

진료기록부에 기재한 후 의료급여비용으로 청구함.

관련근거 • ｢의료법｣ 제22조(진료기록부 등) ① 의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록(이하 “진료기록 부등”이라 한다)을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다. ③ 의료인은 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가 기재ㆍ수정 하여서는 아니 된다

▩ 부당청구 사례

□ 부당청구 개념

●의료급여법 제23조에는 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’이라 표현

하고 있으며 통상 법령에서 사용하는 ‘부당’의 의미는 속임수를

쓰는 등 적극적으로 법질서를 위반하는 행위뿐만 아니라 소극적

으로 법령상의 기준을 위반하는 행위까지 포함하고 있습니다.

– 법령상 기준위반은 의료급여법령에서 정한 의료급여기준, 진료

수가기준 등을 위반하여 의료급여를 실시하고 그 비용을 청구하는

것으로, 청구자의 고의･과실 여부는 고려하지 않고 객관적 위반

사실이 있을 경우 부당청구로 인정하고 있습니다.

●의료급여기관 이용 절차규정 위반청구

사례 1

• ○○요양병원의 경우, ‘상세불명의 알츠하이머병에서의 치매(F009)

’상병으로 내원한 수급권자 △△△은 의료급여의 절차 예외 규정

에서 정한 응급환자 등에 해당하지 아니한 수급권자로 의료급여

의뢰서 없이 내원하여 의료급여비용 총액을 전액 본인이 부담

하여야 함에도 진료에 소요된 비용을 의료급여비용으로 청구함.

관련근거 • ｢의료급여법 시행규칙」제3조(의료급여의 절차) ① 수급권자가 의료급여를 받으려는 경우에는 법 제9조제2항제1호 에 따른 제1차의료급여기관(이하 “제1차의료급여기관”이라 한다) 에 의료급여를 신청해야 한다. 다만, 다음 각 호 중 제1호부터 제8호 까지의 어느 하나에 해당하는 경우에는 같은 항 제2호 또는 제3호 에 따른 제2차의료급여기관(이하 “제2차 의료급여기관”이라 한다) 또는 제3차의료급여기관(이하 “제3차의료급여기관” 이라 한다)에 의료급여를 신청할 수 있고, 제9호부터 제14호까지의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제2차의료급여기관에 의료급여를 신청할 수 있다. ③ 제1항 및 제2항에 따른 의료급여 신청을 받은 의료급여기관은 진찰 결과 또는 진료 중에 다른 의료급여기관의 진료가 필요하다고 판단하는 경우에는 진료담당의사의 진료의견을 기재한 별지 제3호 서식의 의료급여의뢰서를 수급권자 또는 그 보호자에게 발급하여 야 한다. • ｢의료급여법 시행규칙｣ 제19조(급여비용의 본인부담) 영 제13조제3항의 규정에 의하여 수급권자가 급여비용을 부담하는 경우 또는 항목과 부담률은 별표 1의2와 같다 • ｢의료급여법 시행규칙｣ [별표 1의2] 수급권자가 급여비용을 부담 하는 경우 또는 항목과 부담률(제19조 관련) 1. 수급권자가 급여비용을 부담하는 경우 또는 항목의 비용 가. 수급권자가 제3조의 규정에 의한 의료급여의 절차에 의하지 아니하고 의료급여기관을 이용한 경우에 소요된 비용의 총액

● 의약품 증량 청구

사례 2

• ○○요양병원의 경우,‘근골격 및 결합조직의 합병증을 동반

한 1형 당뇨병(E1060)’ 등의 상병으로 입원중인 수급권자

△△△에게 31일간 란투스주바이알(1KI.U/10mL)/B을

총 3.72ml을 투여하고 란투스주바이알(인슐린글라진,유전

자재조합)_(휴먼인슐린, 1KI.U/10mL)/B(652000111,

27,631원) 310ml를 의료급여비용으로 청구함.

관련근거 • ｢의료법｣ 제22조(진료기록부 등) ① 의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록(이하 “진료기록부등”이라 한다)을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하 는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다. ③ 의료인은 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실 과 다르게 추가기재ㆍ수정하여서는 아니 된다. • ｢의료급여법｣ 제11조(급여비용의 청구와 지급) ① 의료급여기관은 제10조에 따라 의료급여기금에서 부담하는 급여비용의 지급을 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 심사청구는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에 대한 급여비용의 청구로 본다. ② 제1항에 따라 급여비용을 청구하려는 의료급여기관은 급여 비용심사기관에 급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구 를 받은 급여비용심사기관은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용 을 시장ㆍ군수ㆍ구청장 및 의료급여기관에 알려야 한다. • ｢의료급여수가의 기준 및 일반기준｣ 제25조(다른기준의 준용) ① 이 고시에 규정하지 않은 사항에 대하여는 국민건강보험법령 에 의한 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」, 「치료재료 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상한금액표」,「요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령」,「행위ㆍ치료재료 등의 결정 및 조정 기준」,「약제의 결정 및 조정 기준」을 준용한다.

●의약품 대체 청구 

.사례 3

• ○○의원의 경우, ‘상세불명의 알레르기비염(J304)’ 등 상병

으로 내원한 수급권자 △△△에게 실제로는 유한디나트륨

인산덱사메타손주사액(수출명:덱사컴,유한덱사컴)_ (5mg

/1mL)/B(642101421, 204원)을 투약하였으나, 안티모딕주

(티로프라미드염산염)_ (50.01mg/3mL)/B(643301771, 339

원)로 대체하여 의료급여비용으로 청구함.

관련근거 • ｢의료법｣ 제22조(진료기록부 등) ① 의료인은 각각 진료기록부,조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록(이하 “진료기록부등”이라 한다)을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하 는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다. ③ 의료인은 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실 과 다르게 추가기재ㆍ수정하여서는 아니 된다. • ｢의료급여법｣ 제11조(급여비용의 청구와 지급) ① 의료급여기관은 제10조에 따라 의료급여기금에서 부담하는 급여비용의 지급을 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 심사청구는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에 대한 급여비용의 청구로 본다. ② 제1항에 따라 급여비용을 청구하려는 의료급여기관은 급여 비용심사기관에 급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구 를 받은 급여비용심사기관은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용 을 시장ㆍ군수ㆍ구청장 및 의료급여기관에 알려야 한다. • ｢의료급여수가의 기준 및 일반기준｣ 제25조(다른기준의 준용) ① 이 고시에 규정하지 않은 사항에 대하여는 국민건강보험법령 에 의한 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」, 「치료재료 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상한금액표」,「요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령」,「행위ㆍ치료재료 등의 결정 및 조정 기준」,「약제의 결정 및 조정 기준」을 준용한다.

●진찰료 산정기준 위반청구 

사례 4

• ○○의원의 경우, ‘식도염을 동반한 위-식도역류병(K210)’등

의 상병으로 수급권자 △△△이 직접 내원한 것으로 청구

하였으나, 실제로는 보호자가 내원하여 원외처방전을 수령한

경우로 재진진찰료 소정점수의 50%인 가-1-나(1) 재진진찰

료-의원,보건의료원 내 의과[대리수령자가 처방전 및 약제를

수령한 경우](AA254090, 5,770원)를 산정하여야 함에도

소정점수의 100%인 가-1-나(1) 재진진찰료-의원,보건의료원

내 의과(AA254, 11,540원)를 의료급여비용으로 청구함.

관련근거 • ｢의료법｣ 제17조의2(처방전) ② 제1항에도 불구하고 의사, 치과의사 또는 한의사는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우로서 해당 환자 및 의약품에 대한 안전성을 인정하는 경우에는 환자의 직계존속ㆍ비속, 배우자 및 배우자의 직계존속, 형제자매 또는 「노인복지법」 제34조에 따른 노인의료복지시설에서 근무하는 사람 등 대통령령으로 정하는 사람(이하 이 조에서 “대리수령자”라 한다)에게 처방전을 교부하거나 발송할 수 있으며 대리수령자 는 환자를 대리하여 그 처방전을 수령할 수 있다. 1. 환자의 의식이 없는 경우 2. 환자의 거동이 현저히 곤란하고 동일한 상병(傷病)에 대하여 장기간 동일한 처방이 이루어지는 경우 • ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제1장 가-1-나 재진 진찰료 주: 7. 진료담당의사와 상담한 후 「의료법」 제17조의2 제2항 에 따라 대리 수령자가 처방전 및 약제를 수령한 경우에는 재진 진찰료 소정점수의 50%를 산정한다.(산정코드 두 번째 자리에 9로 기재)

●만성질환관리료 산정기준 위반청구 

사례 5

• ○○의원의 경우, ‘기타 및 상세불명의 원발성 고혈압(I109)’등의

상병으로 내원한 수급권자 △△△의 진료기록부(전자의무기록)

에 만성질환자 관리내역을 기록·보관하지 아니하고 가-14 만성

질환관리료(AH200, 2,120원)를 의료급여 비용으로 청구함.

관련근거 • ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제1장 가-14 만성질환관리료 1. 고혈압, 당뇨병 등의 상병으로 당해 의료기관에 지속적으로 내원 하는 재진환자에 대하여 교육·상담 등을 통하여 환자가 자신의 질병 을 이해하고, 합병증을 예방할 수 있도록 관리체계를 수립한 경우 에 산정한다. 4. 해당 만성질환자를 진료한 기관은 개인별 진료기록부에 만성질환 자 관리 내역을 기록·보관하여야 한다.

●증상 및 행동 평가 척도 산정기준 위반청구 

사례 6

• ○○의원의 경우, ‘비기질성 불면증(F510)’ 등의 상병으로 내원한

수급권자 △△△에게 15문항으로 구성된 단축형 설문지로 노인

우울척도(Geriatric Depression Scale) 검사를 실시하고, 이는

기본진료료에 포함되어 별도 산정할 수 없음에도 너-701 증상 및

행동 평가 척도-Level Ⅱ[노인우울척도 GDS](FY752070, 10,310

원)를 의료급여 비용으로 청구함.

관련근거 • ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제2장 너-701 증상 및 행동 평가 척도 주: 1. 환자의 심리적 원인에 의한 증상 및 행동을 객관적으로 평가하기 위하여 정형화 된 도구(검사지)를 이용하여 실시한 경우에 산정한다. • 너701 증상 및 행동 평가 척도의 급여기준(고시 제2020-163호, 2020.8.1. 시행) 너701 증상 및 행동 평가 척도는 심리적 원인에 의한 증상 및 행동을 객관적으로 평가하기 위하여 정형화된 도구 (검사지)를 이용하여 실시하고, 검사결과 및 판독소견을 기록한 경우에 산정하며, 각 검사항목별 인정 횟수는 다음과 같음. • 증상 및 행동 평가 척도 수가 개정 관련 질의․응답(고시 제2020- 147호 및 제2020-163호 관련) 6. 너-701 급여 목록(81개) 검사: 81개 급여목록검사 외의 척도 검사지 사용 시 청구 불가함. ※ 노인우울척도-단축형(15문항)은 기본진료료 포함 항목에 해당하여 별도 산정 불가함.

●정신요법료(개인정신치료) 산정기준 위반청구 

사례 7

• ○○의원의 경우, ‘적응장애(F432)’등의 상병으로 내원한 수급권자

△△△에게 개인정신치료를 10분미만으로 시행하고, 아-1-나

개인정신치료Ⅰ(10분 이하)(NN001, 13,400원)를 청구하여야하나

아-1-나 개인정신치료Ⅱ(10분 초과 20분 이하)(NN002, 26,780원)

를 의료급여비용으로 청구함.

관련근거 • ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제8장 정신요법료 [산정지침] ⑴ 정신요법료는 정신건강의학과 전문의가 정신건강의학과 환자 에게 행한 경우에 산정하되, 반드시 분류항목별 치료행위에 관한 내용을 진료기록부 등에 기록한 경우에 산정할 수 있다. • ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제8장 아-1 개인정신치료 주: 정신의학적 평가 하에 치료자와의 관계를 통해 환자의 기능과 심리를 지지함으로써 정신건강과 관련된 질병치료 및 증상개선 목적의 정신치료를 시행한 경우에 산정한다.

●정신요법료(가족치료) 산정기준 위반청구 

사례 8

• ○○의원의 경우, ‘편집조현병(F200)’ 등의 상병으로 내원

한 수급권자 △△△의 진료기록부에 환자와 가족 구성원과의

문제 파악 등 가족치료 내역을 기록하지 아니하고 아-3-가 가족

치료(개인치료)(NN031, 15,420원)를 의료급여비용으로 청구함

관련근거 • ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제8장 정신요법료 [산정지침] ⑴ 정신요법료는 정신건강의학과 전문의가 정신건강의학과 환자 에게 행한 경우에 산정하되, 반드시 분류항목별 치료행위에 관한 내용을 진료기록부 등에 기록한 경우에 산정할 수 있다. • 진료계획 없이 환자와 함께 내원한 가족 면담시 아3가 개인가족 치료 인정여부 (고시 제2007-46호, 2007.6.1. 시행) 아3 가족치료는 진료계획에 의거 환자(1인 또는 2인 이상)의 가족 을 내원케 하여 진료를 행한 경우에 산정함을 원칙으로 하되, 진료 계획 없이 내원하였다 하더라도 환자와 가족 구성원과의 문제 파악과 치료를 위한 진료가 이루어지고 진료기록부에 충분히 기록 된 경우에는 인정함.

●인·후두소작술 산정기준 위반청구 

사례 9

• ○○의원의 경우, ‘재발성 구강 아프타(K120)’ 등의 상병으로

내원한 수급권자 △△△에게 알보칠을 도포하고, 이는 진찰료

의 소정점수에 포함되어 별도 산정할 수 없음에도 자-226 인,

후두소작술(Q2260, 14,040원)을 의료급여비용으로 청구함.

관련근거 • 자226 인·후두소작술 인정 기준(고시 제2007-92호, 2007.11.1. 시행) 자226 인후두소작술은 국소마취제(리도카인, 테트라카인 등)로 국소마취 후 5% 이상의 AgNO₃등으로 소작한 경우에 산정하되, 궤양성, 위막성, 육아종성 변화(granulomatous change) 등이 있는 경우에 실시시 인정함. • 알보칠 도포(고시제2000-73호, 2000.12.30. 시행) 기본진료료(진찰료, 입원료)의 소정점수에 포함됨

●입원료 차등제 산정기준 위반청구

사례 10-1

• ○○요양병원의 경우, 간호조무사 △△△를 정규직(주40시간)

으로 신고하였으나, 근로계약서 확인결과 계약직(주40시간)

으로 간호인력 산정 시 3분의 2인으로 산정해야하나 1인으로

산정함.

이에 2020년 3분기 요양병원 입원료 차등제 적용 간호 등급

이 실제 2등급임에도 1등급으로 상향하여 요양병원 입원료

를 의료급여비용으로 청구함.

사례 10-2

• ○○요양병원의 경우, 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우

로 간호인력 산정대상에서 제외해야하는 간호조무사 △△△

를 간호인력 산정인원수에 포함하여 신고함.

이에 2021년 1분기 요양병원 입원료 차등제 적용 간호등급

이 실제 2등급임에도 1등급으로 상향하여 요양병원 입원료

를 의료급여비용으로 청구함.

관련근거 • ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수｣ 제3편 제3부 요양병원 행위 급여목록·상대가치점수 및 산정지침 4.바. 간호인력확보수준에 따른 입원료 차등제 ⑵ 직전 분기 평균 환자 수 대비 간호업무에 종사하는 직전 분기 평균 간호인력 (간호사 및 간호조무사) 수(환자 수 대 간호인력 수 의 비)에 따라 간호인력 확보수준을 다음 각 호의 1과 같이 1등급 내지 6등급으로 구분한다. • 간호인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등적용 관련 기준 (고시 제2019-183호, 2020.1.1. 시행) 나. 간호인력 산정기준 2) (입원)병동에 근무하지만 입원환자 간호를 전담하지 않는 간호 인력(간호 감독, 전임노조, 가정간호사, 호스피스 간호사 등), 일반병상과 특수병상을 순환 또는 파견(PRN 포함) 근무하는 간호인력, 특수병상 중 중환자실, 격리실, 인공신장실, 물리 치료실에서 근무하는 간호인력, 외래 근무자는 산정대상에서 제외하며, 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우에는 동 기간 동안 간호인력 산정대상에서 제외함. 5) 전일제 근무 간호인력으로 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월 평균 40시간 이상인 근무자는 1인으로 산정함. 다만, 계약직 간호조무사는 전일제인 경우에만 3인을 2인으로 산정함.