「조영제(주사) 구입‧청구 불일치(3차)」 자율점검 운영안내자율점검부2023-08-31

「조영제(주사) 구입‧청구 불일치(3차)」 자율점검 운영안내

자율점검부2023-08-31

1. 관련근거

 

가. 보건복지부 고시 제 2022-315호(2022.12.30.) “요양·의료 급여

비용 자율점검제 운영 기준”

나. 보건복지부 보험평가과-4436호(2023.08.29.) “2023년 제6차

자율점검 추진 요청”

 

2. 현지조사 사전예방 기능강화를 위한 “요양·의료 급여비용 자율

점검제” 도입에 따라 요양기관 착오 개연성이 높은 「조영제 구입·

청구 불일치(3차)」와 관련하여 자율점검제를 시행하고자, 해당

요양기관에 관련 사항을 통보하였음을 알려드립니다.

 

3. 아울러, 안내대상 요양기관 이외의 경우에도 잘못 청구된 부분

에 대하여 성실히 신고하여 주시기 바랍니다.

 

※ 관련문의

조사운영실 자율점검부(☎ 033-739-5904, 5932, 5935, 5917, 5923, 5916, )

보건복지부 보험평가과(☎ 044-202-2771)

[별첨]

1. 요양(의료)급여비용 자율점검제 안내문

❒ 자율점검제 개요

❍ (개념) 요양기관에서 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중

착오 청구 등 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 안내하여

스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도

❍ (관련근거)

- 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표5] 제4호

- 요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 (고시 제2022-315호,

, 2022.12.30.시행)

- 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓 청구 유형 (고시 제 2022-

198호, 2022.8.25.시행) 등

❏ 항목 선정 배경

❍ ‘22년 조영제(주사) 구입‧청구 불일치 자율점검을 병·의원급(1차),

종합병원급 이상(2차) 요양기관에 대하여 순차적으로 시행한바,

❍ 1차·2차의 자율점검 결과 대부분의 기관에서 “약속처방 등에 의한

증량청구”가 확인되고 미 점검 기관에서 구입‧청구 불일치 차액

발생기관이 다수 확인되어 추가점검 필요

[ 관련 근거] ○ 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 「의료법 」 제22조 (진료기록부 등) 제1항 등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함 ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조(요양급여대상의 고시) ② 보건복지부장관은 제41조제2항에 따른 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제41조 제1항 각 호에 규정된 요양급여행위, 약제 및 치료재료로 구분하여 고시한다. [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항 관련) 1. 요양급여의 일반원칙 바. 요양기관은 요양급여에 필요한 약제·치료재료를 직접 구입하여 가입자등에게 지급하여야 한다.

❒ 자율점검 운영 방법 및 절차

❍ (점검대상) ‘조영제(주사) 구입·청구 불일치’에 관한 사항

❍ (대상기간) 요양기관별 구입‧청구 차액 상위 6개월 우선 점검 후

착오청구 내역 확인 시 36개월 범위 내에서 요양기관이 자율적

으로 대상기간 확대

❍ (제출기한) 자율점검대상통보서를 받은 날로부터 30일 이내

제출, 필요 시 30일 연장 가능

❍ (점검사항)

- ‘조영제(주사)’를 관련 기준 등에 맞게 투여 및 청구하였는지 여부

- 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지

등 점검

❍ (방법 및 절차) 심사평가원이 통보한 내역을 바탕으로 요양기관

스스로 진료내역을 점검하고 실제 진료행위 등에 대하여 [별첨 2]

자율점검 결과서와 입증자료를 함께 제출

- 자율점검 결과에 따라 부당이득은 반납하되 행정처분은 면제함

- 단, 자율점검결과서 미제출 또는 위·변조 자료 등 허위사실 제출

시 현지조사 의뢰대상이 될 수 있음

❏ 관련단체 협조 요청사항

❍ 자율점검제 운영 목적, 신고 방법·절차, 성실 신고의 필요성 등

요양기관에 적극 홍보 [별첨 1]

- 통보받지 않은 요양기관에도 자발적으로 참여(자진신고)할 수

있도록 방법·절차 안내

- 자진신고 시 [별첨 3] 자진신고서를 작성하고 점검결과에 대하여

소명하는 객관적인 자료를 첨부하여 건강보험심사평가원 조사

운영실 자율점검부로 제출

 

2. 자율점검결과서

자 율 점 검 결 과 서

○ 요양(의료급여)기관 명칭(기호): ○ 소재지: (TEL : ) ○ 대표자 성명: ○ 면허번호:
○ 점검 결과
상기 본인은 자율점검 항목에 관한 요양급여비용 청구 상세내역을 바탕으로 (조영제(주사) 구입・청구 불일치(3차))에 대하여 자체점검을 실시한 결과 아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출합니다. 대상기간:       년   월 ~       년   월 (    개월) 점검 결과: ⃞ 정당  ⃞ 착오 청구 조영제(주사) 관련 자율점검 사항 1) 착오청구 유형 ☐ 의약품 용량 착오청구                            ☐ 동일 성분 약제로 대체청구                            ☐ 기타( ) 2) 착오청구 시 상세내역 4. 위 사실을 바탕으로 확인된 착오청구 내역에 대한 요양급여 비용    환수에 [           ]합니다.                                                                   년     월     일                                                          제출인             (인)                                                  건강보험심사평가원장 귀하
제출 서류		1. 부당청구 여부 및 소명에 관한 서류 2. 부당청구한 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류

 

3. 자진신고서

자진신고서
접수번호:			접수일자:
※ 접수번호와 접수일자는 신고인이 적지 않습니다.
신고인	요양기관기호(명칭)
	요양기관 소재지
	대표자 성명				전화번호
	E-MAIL
	휴대폰 번호				정보알림 받기에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
아래 부당청구 자진신고 사유를 확인하고 해당되는 경우 √ 표를 합니다.
□ 동 신고내용은 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 외부기관에서 부당청구 사실 확인 전 신고한 내용임 □ 민원제보, 언론보도, 검찰 또는 경찰의 수사 등 외부 요인 에 의한 신고 내용이 아님
신고대상 요양급여비용 항목(해당되는 곳에 √ 표를 합니다.)
기본 진료료		검사료	영상진단 및 방사선치료료	투약 및 조제료		주사료	마취료	이학 요법료
정신 요법료		처치 및 수술료 등	약제비	입원환자 식대		보철료	응급의료 수가	기타
「국민건강보험법 시행령」 제70조제1항 〔별표5〕 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준 ‘4. 감면처분’에 따라 위의 요양급여비용 항목에 대한 부당청구한 사실을 아래와 같이 제출합니다. ○ 부당청구 내용: ○ 신고 대상기간:   붙임: 자진신고 세부내역 1부. 끝.                                                                         년       월       일                                                               신고인 (인)                                           건강보험심사평가원장 귀하
<작성방법> ※ 신고인은 신고일 현재의 상황을 기준으로 작성합니다.

 

4. 자진신고 세부내역

[서식 제3호의2]

자진신고 세부내역

연번

접수년도

접수번호

청구서 일련번호

명세서 일련번호

보험자 구분

수진자명

생년월일

요양개시일자

기존청구

자진신고

비고

청구코드

청구용량

실제코드

청구용량

[작성방법]

자진신고 세부내역

연 번

① 접수 년도

② 접수 번호

③ 청구서 일련 번호

④ 명세서 일련 번호

⑤ 보험자 구분

수 진 자 명

생년 월일

⑥ 요양 개시 일자

⑦기존청구

⑧자진신고

⑨ 비 고

청구 코드

청구 용량

실제 코드

청구 용량

작 성 방 법

※ 자율점검과 관련하여 기재가 필요한 항목은 추가 작성 등 가능합니다. ※ 기재할 내용 ① 접수년도: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서 를 접수한 년도 ② 접수번호: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서 접수 시 부여된 번호 ③ 청구서일련번호: 전산부 인계일자에 따라 생성되는 요양급여비용 심사청구서의 번호 ④ 명세서일련번호: 수진자별 작성되는 요양급여비용명세서의 번호 (입원의 경우 입원기간 통합, 외래의 경우 방문일자별) ⑤ 보험자구분: 건강보험, 의료급여 ⑥ 요양개시일자: 진료를 위해 최초 내원한 일자 ⑦ 기존청구: 요양급여비용명세서의 청구 내역(청구코드 및 청구용량) 자율점검: 요양급여비용 산정 및 급여기준에 따른 진료 내역 ⑧ 자진신고: 실제 사용한 약제의 청구코드(동일한 약제이면 기재 생략) 와 실제 사용 용량을 기재 ⑨ 비고 : 착오청구 유형 기재【A: 의약품 용량 착오청구, B: 동일 성분 약제로 대체청구, C:기타(사유기재)】