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2023년 심사 사후관리 항목 및 기준 안내/심사관리부/2023-03-06 청구오류(5항목) □ 경구용 골다공증 약제 약국 청구착오 점검 〇 대상: 경구용 골다공증 약제(일반명: risedronate sodium, ibandronate sodium monohydrate 등)약국 청구착오 건 〇 관련근거 -「국민건강보험법」제41조(요양급여) 제3항 및 제4항 -「국민건강보험법 시행규칙」제20조(요양급여비용의 심사·지급) 제4항 -「요양급여비용 심사․지급 업무처리기준」제4조의2(요양급여비용의 심사방법 및 절차 등) 제3항 〇 청구착오 사례 약품명 단가(원) 약국 청구 조제내역 약국 실제 조제내역 사후 점검 결과 1회*일투*총투 금액(원) 1회*일투*총투 금액(원) 본비스정 150mg 19,302 1*1*30..

2023년 심사 사후관리 항목 및 기준 안내/심사관리부/2023-03-06 중복점검(3항목) □ 동일성분 의약품 중복점검 〇 대상: 6개월 동안 동일성분 의약품의 투약일수가 214일 초과한 건 〇 관련근거 -「동일성분 의약품 중복처방 관리에 관한 기준」(고시 제2013-127호, 2013.9.1.) 동일 요양기관에서 같은 환자에게 6개월 동안 동일성분 의약품의 투약일수가 214일을 초과하여 처방하는 경우 요양급여를 인정하지 아니하나, 아래에 해당하는 경우에는 예외로 인정함. - 아 래 - 가. 환자가 장기출장이나 여행으로 인하여 의약품이 소진되기 전 처방을 받아야 하는 경우 나. 의약품 부작용, 용량 조절 등으로 약제 변경이 불가피하거나, 파우더 형태의 조제 등으로 인하여 기존 처방의약품 중 특정 성분만..

2023년 심사 사후관리 항목 및 기준 안내/심사관리부/2023-03-06 요양기관 간 연계(8항목) □ 복수면허인 진찰료 중복점검 〇 대상: 복수면허 의료인이 개설 또는 근무하는 요양기관에서 같은 날, 동일 환자의 진찰료 중복청구 건 〇 관련근거 -「복수면허(의과, 치과, 한의과) 의료인이 개설하는 요양기관의 요양급여비용 산정방법」 (고시 제2018-193호, 2018.9.7.) 같은 날 동일 환자에 대하여 각각 진찰한 경우라 하더라도 1인의 의사가 진찰한 것이므로 진찰료는 1회만 요양급여비용을 산정하고 그 이외 진찰료는 비급여임. - 건강보험요양급여비용 제1편 제2부 제1장 기본진료료 산정지침-1-나 다음 각 호의 1에 해당하는 경우에는 진찰료는 1회 산정한다. (1) 동일 의사가 동시에 2가지 이상..

2023년 심사 사후관리 항목 및 기준 안내/심사관리부/2023-03-06 '심사 사후관리'에 대한 요양기관의 이해를 돕고자 심사 사후관리 업무에 대한 상세 설명자료를 마련하였습니다. 첨부파일을 참고하시기 바랍니다. ○ 문의: 심사관리부(033-739-3321~3324, 3331~3334) 심사 사후관리 업무 안내 1. 심사 사후관리 개요 □ 심사 사후관리 정의 〇 심사 사후관리는 심사단계에서는 확인이 곤란한 수진자별 인정횟수 또는 요양기관 간 연계 확인 등이 필요한 건을 대상으로 요양급여비용 지급 후에 관련법령과 급여기준 등에 따른 적합성 여부를 검토하는 것입니다. 〇 또한 결과의 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도하는 것에 그 의의가 있습니다. □ 법적근거 〇 국민건강보험법 제41조(요양급여..