2023년 심사 사후관리 항목 및 기준 안내(요양기관간 연계)/심사관리부/2023-03-06

2023년 심사 사후관리 항목 및 기준 안내/심사관리부/2023-03-06

요양기관 간 연계(8항목)

□ 복수면허인 진찰료 중복점검

〇 대상: 복수면허 의료인이 개설 또는 근무하는

   요양기관에서 같은 날, 동일 환자의 진찰료 중복청구 건

〇 관련근거

-「복수면허(의과, 치과, 한의과) 의료인이 개설하는 요양기관의 요양급여비용 산정방법」

(고시 제2018-193호, 2018.9.7.)

같은 날 동일 환자에 대하여 각각 진찰한 경우라 하더라도 1인의 의사가 진찰한 것이므로 진찰료는 1회만 요양급여비용을 산정하고 그 이외 진찰료는 비급여임.

- 건강보험요양급여비용 제1편 제2부 제1장 기본진료료 산정지침-1-나

다음 각 호의 1에 해당하는 경우에는 진찰료는 1회 산정한다. (1) 동일 의사가 동시에 2가지 이상의 상병에 대하여 진찰을 한 경우 (2) 하나의 상병에 대한 진료를 계속 중에 다른 상병이 발생하여 동일 의사가 동시에 진찰을 한 경우(재진진찰료) (3) 동일한 상병에 대하여 2인 이상의 의사가 동일한 날에 진찰을 한 경우

〇 착오청구 사례

<사례> 복수면허(의과, 치과, 한의과) 의료인이 근무하는 요양기관에서 같은 날 동일 환자
진찰료 중복청구

요양기관명	요양개시일자	상병코드(명)	진료내역	사후 점검결과
A의원	2022.05.11	M5457 (요통, 요천부)	․ (AA154) 초진진찰료 ․ 이학요법료	진찰료 1회만 인정
B한의원	2022.05.11	M171 (기타 원발성 무릎관절증)	․ (10100) 초진진찰료 ․ 침술, 부항술

□ 약국 본인부담률 차등적용 처방기관조제기관 점검

〇 대상: 경증질환으로 청구된 외래 명세서 중 조제기관에서

약제비 본인부담률이 차등 적용되지 않은 건

〇 관련근거

-「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항[별표2] 제1호 다목3), 제3호 라목7)

- 상급종합병원 외래진료 시에는 약국 요양급여비용총액의 100분의 50, 종합병원 외래진료 시에는 약국 요양급여비용 총액의 100분의 40에 해당하는 금액을 본인부담금으로 함 - 차상위(E, F) 대상자가 상급종합병원 또는 종합병원 외래진료시 약국 요양급여비용 총액의 100분의 3. 다만, 본인부담액이 500원 미만이 되는 경우에는 500원을 본인부담금으로 함

-「의료급여법 시행령」 제13조제1항[별표1] 제1호 바목, 제2호 아목

상급종합병원 또는 종합병원 외래진료시 약국 요양급여비용 총액의 100분의 97에 해당하는 금액을 기금에서 부담. 다만, 본인부담액이 500원 미만이 되는 경우에는 500원을 본인부담금으로 함

-「의료법 시행규칙」 제12조(처방전의 기재사항 등)제1항 제8호 및 제9호

8.「국민건강보험법 시행령」시행령 별표 2에 따라 건강보험 가입자 또는 피부양자가 요양급여 비용의 일부를 부담하는 행위․약제 및 치료재료에 대하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 본인부담 구분기호 9.「의료급여법 시행령」별표 1 및「의료급여법 시행규칙」별표 1의2에 따라 수급자가 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 부담하는 행위․약제 및 치료재료에 대하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 본인부담 구분기호

-「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제6조[별표6](고시 제2022-294호, 2023.1.1.)

- 약국 요양급여비용 본인부담률 차등적용에 관한 지침

 

□ 원외처방 약제비 미연계건 사후연계추가연계

〇 대상: 의료기관 처방내역 심사 조정건 중 약국 조제내역 미연계 건

 

□ 위탁진료 중복점검

〇 대상: 진료 의뢰한 요양기관과 의뢰받은 요양기관의 진료비 중복청구 건

〇 관련근거

-「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제6조(요양급여의 의뢰 및 가입자등의 회송 등)

① 요양기관은 가입자등에게 적절한 요양급여를 행하기 위하여 필요한 경우에는 다른 요양기관에게 요양급여를 의뢰할 수 있다. ② 제1항의 규정에 의하여 요양급여를 의뢰받은 요양기관은 가입자 등의 상태가 호전되었을 때에는 요양급여를 의뢰한 요양기관이나 1단계 요양급여를 담당하는 요양기관으로 가입자등을 회송할 수 있다. ③ 요양기관이 제1항에 따라 요양급여를 의뢰하는 경우에는 별지 제4호서식에 따른 요양급여의뢰서를, 제2항에 따라 가입자등을 회송하는 경우에는 별지 제5호서식에 따른 요양급여회송서를 가입자등에게 발급해야 한다. 이 경우 요양급여를 의뢰하거나 가입자등을 회송하는 요양기관은 가입자등의 동의를 받아 진료기록의 사본 등 요양급여에 관한 자료를 요양급여를 의뢰받거나 가입자등을 회송받는 요양기관에 제공해야 한다.

 

-「입원진료 중 다른 요양기관의 진료 의뢰시 진료수가산정방법」

(행정해석 보관65720-668호, 1996.6.7.)

요양기관에 입원 진료중인 환자를 치료하는 과정에서 시설 장비 또는 인력이 갖추어져 있지 아니하거나, 기타 부득이한 사유로 해당 진료가 가능한 요양기관으로 환자를 의뢰하여 처치 및 수술, 방사선치료 등을 받도록 할 경우 진료수가산정방법은 진료를 의뢰한 요양기관은 의뢰한 진료내역을 포함하여 당해 수진자의 진료비 명세서에 “○○병(의)원으로 진료의뢰”을 명기하여 청구하며, 진료비 정산은 해당 요양기관간 상호 협의에 의함.

 

-「정신과 입원 중 다른 의료급여기관으로 외래 진료의뢰시 청구방법 등」

(행정해석 기초의료보장팀-4389호, 2007.10.10.)

의료급여 정신질환자가 입원 중 정신과 의료진으로 진료가 곤란한 다른 진료과목에 해당하는 질환이 발생하였으나 해당 의료기관 인력ㆍ시설 ㆍ장비로는 치료가 곤란하여 다른 의료급여기관으로 외래진료를 의뢰한 경우 청구방법 및 본인부담금 등에 대하여 아래와 같이 적용토록 함을 알려드립니다. - 아 래 - - 청구기관 : 외래진료 의뢰받은 기관 - 청구명세서 : 외래명세서(상해외인란에 "E"표기, 명세서여백에 다른 의료급여기관 정신질환자 진료의뢰건임을 명기) - 수가 : 외래수가 - 의료급여기관 종별 가산율 : 외래진료 의뢰받은 기관 - 본인일부부담금 : 입원본인부담률

-「[요양병원]요양병원 입원 중인 환자를 다른 요양기관에 진료의뢰 시 수가산정방법」

(고시 제2021-257호(요양병원), 2021.10.12.)

요양병원에 입원 중인 환자를 진료하는 중에 인력·시설 또는 장비가 갖추어져 있지 아니하여 부득이하게 해당 진료가 가능한 다른 요양기관으로 환자를 의뢰한 경우 수가산정방법은 다음과 같이 함 다 음 - 1. 입원 중인 요양병원에서 입원환자 본인부담률을 적용하여 청구함 2. 상기 1.에도 불구하고 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 대상자를 진료의뢰 한 경우 수가산정방법은 다음과 같이 함 다 음 - 가. 산정대상「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표3], [별표4] 및 [별표4의2]에 따른 산정특례 대상 상병명으로 진료의뢰 한 경우 나. 산정방법 1) 의뢰받은 요양기관 상기 가.는 의뢰받은 진료에 대하여 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편을 적용하여 청구함 2) 의뢰한 요양병원의뢰당일은 가산 등(의사 및 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제와 간호인력확보수준에 따른 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제에 따른 가산, 간호사 비율이 간호인력의 3분의 2이상 및 필요인력 확보에 따른 1일당 별도 산정 금액, 의료질평가지원금, 요양병원 입원환자 안전관리료)을 적용하지 않은 일당 정액수가를 산정함 다. 산정특례 대상 진료 의뢰 당일 산정특례 외 타 상병 진료가 이루어진 경우, 타 상병 진료내역은 입원 중인 요양병원에서 상기 1.에 따라 산정하되, 별도 고시로 정하고 있는 항목은 그 기준을 따름

 

□ 의과한의과 협진 중복점검

〇 대상: 동일대표자가 개설한 동일소재지의 요양기관에서 같은 날, 동일 상병으로 의과⸱한의과 중복청구 건

〇 관련근거

-「동일대표자가 개설한 동일소재지 의(한의)과 요양기관에서 같은날 동일상병으로 진료시 요양급여비용 산정방법」(고시 제2010-18호, 2010.2.1.)

같은 날 동일 상병에 대하여 통증완화 등 동일목적의 진료가 실시된 경우 우선적으로 주된 치료가 이루어진 의(한의)과 요양기관의 요양급여비용을 산정하고, 동시에 이루어진 의(한의)과 요양기관의 중복 진료비용은 전액본인부담토록 함. 이 때, 선행된 분야 즉 시계열상 먼저 이루어진 분야의 진료를 주된 치료로 봄

 

〇 착오청구 사례

<사례> 동일대표자가 개설한 동일소재지 요양기관에서 같은날 동일상병에 대하여 동일목적으로 진료 후 청구

요양기관명	요양개시일자	상병코드(명)	진료내역	비고	사후 점검결과
A한의원	2021.10.11	M5457 (요통, 요천부)	․ (10200) 재진진찰료 ․ 침술 ․ 부항술	선행진료	인정
B의원	2021.10.11	M5457 (요통, 요천부)	․ (AA254) 재진진찰료 ․ 이학요법료	후행진료	조정 (전액본인부담)

 

□ 처방조제 상이내역 점검

〇 대상: 의료기관의 처방내역과 약국의 조제내역 상이건

〇 관련근거

-「요양급여비용 심사․지급업무 처리기준」 제4조의2(요양급여비용의 심사방법 및 절차 등)
제3항 제3호·5호·6호

③ 심사평가원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제9조에 따른 요양급여비용의 지급 후 심사내역에 대한 확인을 할 수 있다. 3. 제4조제2항제2호에서 가입자등별로 요양급여 실시 횟수나 기간 등을 제한하거나 요양기관간 연계 확인이 필요한 사항 5. 국가, 지방자치단체, 공공기관 등이 법률에 근거하여 확인 요청을 하는 경우 또는 환자안전에 관한 중요사항 등 사회적 요구가 있는 경우로서 심사평가원장이 확인이 필요하다고 인정하는 요양급여비용 6. 기타 명백한 청구 착오 건으로 보건복지부장관의 승인을 받아 내역 확인이 필요하다고 인정되는 경우의 요양급여비용

 

〇 착오청구 사례

<사례1> 비급여 또는 100/100 전액본인부담 적용 착오

구분	분류명 및 품명	단가(원)	1회투약	일투	총투	청구금액(원)	사후 점검결과
처방 내역	(114) 모빅캡술7.5	268	1	1	15	4,020	인정
	(119) 리리카캡슐	528	1	1	15	7,920 (전액본인부담)
조제 내역	(114) 모빅캡술7.5	268	1	1	15	4,020	인정
	(119) 리리카캡슐	528	1	1	15	7,920	조정 (전액본인부담)

 

<사례2> 1회 투약량, 일투, 총투 등 투여횟수 착오

구분	분류명 및 품명	단가(원)	1회투약	일투	총투	청구금액(원)	사후 점검결과
처방 내역	(131) 유니알점안액	4,440	1	1	3	13,320	인정
	(131) 톨론점안액	1,660	1	1	2	3,320
조제 내역	(131) 유니알점안액	4,440	10	1	3	133,200	차액조정
	(131) 톨론점안액	1,660	1	1	2	3,320	인정

 

<사례3> 처방의약품 이외 조제의약품 청구

구분	분류명 및 품명	단가(원)	1회투약	일투	총투	청구금액(원)	사후 점검결과
처방 내역	(232) 유파론정	124	1	3	3	130	인정
	(222) 레드로피정	146	1	3	4	152
조제 내역	(232) 유파론정	124	1	3	3	130	인정
	(222) 레드로피정	146	1	3	4	152	인정
	(132) 아바미스나잘스프레이	11,376	1	1	1	11,376	조정