고시 2024-48 보험업감독규정 일부개정 안내 (실손보험청구전산화)

고시 2024-48 보험업감독규정 일부개정 안내

(실손보험청구전산화)

1. 관련근거: 금융위원회고시 제204-48호(2024.10.25.)
2. 「보험업법」 개정에 따라 시행(2024.10.25)되는 실손보험 청구

전산화(요양기관의 실손 청구자료 전자적 전송)와 관련하여, 전자

전송이 가능한 서류 범위 및 요양기관의 전송의무 예외 사유 등을

규정하는 「보험업감독규정」이 붙임과 같이 개정(신설)되어 안내합
니다.

 <주요 내용>
  가. 전자적 형태로 전송 가능한 서류(제4-44조)
  나. 요양기관의 전송의무 예외 사유(제4-45조)
  다. 요양기관에서 보험회사로 정보 전송시 요건 규정

        (제4-46조, 4-47조)
  라. 전송대행기관 전산시스템 운영(제4-48조)

붙임: 보험업감독규정 신구조문대비표 1부.   끝.

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◉금융위원회 고시 제2024-48호

「보험업감독규정」개정규정을 다음과 같이 고시합니다.

2024년 10월 25일

금융위원회

 

1. 개정 사유

실손보험 청구 전산화를 위한 보험업법 개정(’23.10.24일 공포)

에 따라 전자 전송이 가능한 서류 범위 및 요양기관의 전송

의무 예외 사유 등을 규정하기 위해 보험업감독규정 개정

 

2. 주요 내용

가. 전자적 형태로 전송 가능한 서류 (안 제4-44조)

실손의료보험의 계약자 등의 요청에 따라 요양기관이 보험회사

에 전자적 형태로 전송하는 서류를 아래와 같이 규정

1) 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제7조제1항의

계산서·영수증 및 이에 준하는 서류

2) 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제7조 제3항

및 제4항에 따른 세부산정내역

3) 「의료법 시행규칙」 제12조에 따른 처방전

 

나. 요양기관의 전송의무 예외사유 (안 제4-45조)

요양기관의 업무정지처분, 전자의무기록 시스템 미사용, 휴·폐업

하는 경우 등을 요양기관의 청구서류 전송의무 예외사유로 규정

 

다. 요양기관에서 보험회사로 정보 전송시 요건 규정

(안 제4-46조, 4-47조)

정보 전송시 암호화 등을 통한 안전성 확보 조치, 해킹 보호 조치,

요양기관 상호 식별·인증조치를 시행하도록 규정하고, 전송대행

기관의 개인정보보호법 및 신용정보보호법 준수 의무를 규정

하고, 법 제102조의6제1항에 따라 본인확인 방법을 규정

 

라. 전송대행기관 전산시스템 운영 (안 제4-48조)

전송대행기관의 전산시스템을 의료법상의 전자의무기록시스템,

신용정보법상의 신용정보공동전산망 등에 연결할 수 있음을 규정

 

3. 세부 개정 내용

ㅇ 규정 개정 내용 등 자세한 사항은 금융위원회 홈페이지상의

‘법령정보(고시/공고/훈령)’를 참조

- 금융위원회(www.fsc.go.kr) → 정보마당 → 법령정보(고시/공고/훈령)

개 정 안

제4-44조(전자적 형태로 전송하는 보험금 청구에 필요한 서류) 법 제102조의6제1항에 따른 보험금 청구에 필요한 서류로서 금융 위원회가 정하여 고시하는 서류는 다음 각 호와 같다. 1.「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제7조제1항에 따른 계산서·영수증 및 「지역보건법」제2조에 따른 지역보건 의료기관(「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」 제2조제4호 에 따른 보건진료소를 포함한다)에서 발행하는 계산서·영수증 2.「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제7조 제3항 및 제4항에 따른 세부산정내역 3.「의료법 시행규칙」 제12조에 따른 처방전

제4-45조(전자적 전송이 불가능한 정당한 사유) ① 영 제48조의2 제3항제3호의 “금융위원회가 정하여 고시하는 경우”란 보험회사 또는 영 제48조의3에 따른 전송대행기관(이하 “전송대행기관” 이라 한다)과 법 제102조의7제1항에 따른 전산시스템(이하 “전산 시스템”이라 한다) 연결을 위한 계약을 체결한 후 전산시스템을 구축 중이거나 보완중에 있는 경우를 말한다. ② 영 제48조의2제3항제4호에서 “금융위원회가 정하여 고시하는 경우”란 다음 각 호의 사유를 말한다. 1. 「의료법」에 따른 의료기관이 동 법 제64조에 따른 의료업 정지 처분으로 인해 전산시스템의 사용이 어려운 경우 2. 「약사법」에 따른 약국이 동법 제76조 및 제76조의2에 따른 업무 정지 처분으로 인해 전산시스템의 사용이 어려운 경우 3. 「의료법」에 따른 의료기관이 동 법 제23조의2제1항에 따른 전자 의무기록시스템을 사용하지 않는 경우 4. 「약사법」에 따른 약국이 「국민건강보험법시행령」 제28조제1항 제1호에 따른 요양급여비용 심사청구소프트웨어를 사용하지 않는 경우 5. 「의료법」에 따른 의료기관이 동 법 제40조에 따라 폐업 또는 휴업을 신고한 경우 6. 「약사법」에 따른 약국이 제22조에 따른 폐업 또는 휴업을 신고한 경우

제4-46(암호화 등의 보호조치) 영 제48조의2제2항제2호의 금융 위원회가 정하여 고시하는 요건은 각 호와 같다. 1. 전송 대상이 되는 정보의 암호화 또는 이에 상응하는 조치 등 안전성 확보 조치가 시행되었을 것 2. 해킹 등 전자적 침해행위로부터 보호하는 조치가 시행되었을 것 3. 요양기관 및 보험회사가 상호 식별·인증 등을 통해 확인할 수 있는 방법일 것

제4-47조 (개인정보 보호 등) ① 전송대행기관은 「개인정보 보호법」 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 등 관련 법령을 준수 하여야 한다. ② 전송대행기관은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 방법으로 법 제102조의6제1항에 따라 요청을 하는 자의 본인확인을 하여야 한다. 1. 휴대전화를 통한 본인인증 등 ｢정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률｣ 제23조의3에 따른 본인확인기관에서 제공하는 본인확인의 방법 2. ｢전자서명법｣ 제2조제2호에 따른 전자서명 또는 같은 법 제2조 제6호에 따른 인증서를 통한 본인확인의 방법 3. ｢개인정보의 안전성 확보조치 기준｣ 제2조제10호의 생체인식 정보를 통한 본인확인의 방법

제4-48조(전송대행기관의 전산시스템 운영) 전송대행기관의 전산 시스템은 다음 각 호의 정보시스템과 전자적으로 연계하여 활용 할 수 있다. 1. 「의료법」 제23조의2제1항에 따른 전자의무기록시스템 2. 「지역보건법」제5조제1항에 따른 지역보건의료정보시스템 3. 「약사법」에 따라 등록된 약국이 사용하는 「국민건강보험법 시행령」 제28조제1항제1호에 따른 요양급여비용 심사청구 소프트웨어 4. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조제6항에 따른 신용정보공동전산망(실손의료보험 보험계약 관련 정보에 한한다) 5. 그 밖에 서류전송 전산 시스템의 운영을 위하여 필요한 정보 시스템으로서 금융감독원장이 정하는 정보시스템

제4-49조(전송대행기관 업무 범위 등) ① 전송대행기관은 법 제102조의 7제2항에 따라 위탁된 전산시스템의 구축·운영 업무 를 주관하여 관리한다. ② 전송대행기관은 제1항의 업무를 효율적으로 처리하기 위하여 필요한 조직 및 인력을 구성·운영할 수 있다. ③ 전송대행기관은 서류전송 시스템의 운영에 필요한 지침을 정할 수 있다.

제4-50조(보험회사의 서류전송 전산시스템 구축·운영업무 직접수행) 보험회사는 법 제102조의6제1항에 따른 업무를 수행하기 위하여 전송대행기관 외의 제3자와 계약을 체결하여 전산시스템을 구축· 운영하는 경우 제4-46조 각 호의 요건을 갖추고, 제4-47조를 준수 하여야 한다.