외래진료 본인부담 차등화질의응답2024.9

외래진료 본인부담 차등화 질의응답2024.9.

외래진료_본인부담_차등화_질의응답_2024.9(Ver.2)(게시용).pdf

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외래진료 본인부담 차등화 질의응답
2024. 9. (Ver.2)
( 1577-1000)
Q1 ? 외래진료 본인부담 차등화란
A1
 연간 외래진료 횟수가 회를 초과 365 하는 사람은 그 초과 외래

진료비의 90%를 본인이 부담해야하는 제도입니다.
 ╺ 근거 :국민건강보험법 시행령 개정 (’24.4.19.)... 시행령 제 19조

   제 1항 [별표2]제 5호의2 신설
 ╺ 종별 본인부담률 예시
구분                  /현행               /차등화 적용 후
상급종합병원    진찰료 100% +( 요양급여비용 총액- 진찰료 총액)60%
                      =>진찰료 100% +(요양급여비용 총액 -진찰료 총액)90%
종합병원           50%                =>   요양급여비용 총액의 90%
병원급              40%       =>   요양급여비용 총액의 90%
의원급              30%       =>   요양급여비용 총액의 90%
65세이상  요양급여비용 총액에 따라 정액제   =>   요양급여비용 총액의 90%

 ※ 일반환자를 기준으로 작성된 예로 의약분업 예외지역 또는 

차상위 경감 산정특례대상 ,등의 사유로 본인일부부담금이 

다를 수 있음

Q2 ? 외래진료 본인부담 차등화를 도입한 이유는
A2
 과도한 외래진료에 따른 의료자원의 낭비를 방지하고 합리적 

의료이용을 유도 , 하기위하여 제정 되었습니다.
 ※2021 년 전 국민 연간 평균 외래 진료횟수 15.7 회  (OECD 평균5.9 회)
...OECD 보건통계 2023

Q3 ? 연간 외래진료 횟수를 어떻게 산정하나요
A3
 매해 1월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 산정합니다.
 , ※ 단 차등화가 시행되는 2024년은 7월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로
외래진료 횟수를 산정합니다.
 하루에 여러 병원을 방문해서 외래진료를 받는 경우 각 병원마다 외래진료
횟수가 산정되고 상급 종합병원에서 안과 신경외과 각각 외래진료를 받는 , 
경우에도 2번으로 산정이 됩니다  .
Q4  나의 의료이용횟수는 어떻게 확인할 수 있나요
A4
   본인의 의료이용횟수 확인은 건강보험 홈페이지 또는 The 건강보험 앱에서
가능하며 신분증을 가지고 가까운 공단 지사를 방문하셔도 확인 가능합니다 , .
  ╺ 국민건강보험 홈페이지 http://www.nhis.or.kr) The 건강보험 앱> 건강 iN>  나의
건강관리> 진료 및 투약정보
 ※ 단 공단에서 청구 지급완료 된 자료이므로 약 3개월의 시차 발생 ‧

Q5 ? 수진자가 차등화 적용 대상인지 요양기관에서 확인하는 방법은
A5
 수진자자격확인 (bipaba100m01)   화면에서 수진자의 자격 조회 시 , ‘본인부담
차등화 여부’에 적용 대상이면 Y, 적용 대상이 아닌 경우 N으로 표시됩니다 .
 : ╺ 경로 요양기관정보마당> 자격확인 >수진자자격확인
 ’24 년은 7월 1일부터 외래진료 횟수를 산정하고 실제 진료 → 청구 → 심사 →
지급 단계를 거쳐 차등화 적용 대상자를 수진자 자격확인시스템에서 확인하기
까지 수개월 소요

Q6 ? 수진자가 차등화 적용 대상일 때 처리 방법은
A6
,  수진자자격확인  (bipaba100m01)  화면에서 수진자의 자격 조회 시 적용
대상이면(‘본인부담 차등화 여부’ Y),
 ╺ 환자는 요양급여비용 총액의 100분의90 를 부담하고 
 ╺ 요양기관은 진료비 청구 명세서 특정내역 구분코드 MT002(
특정기호) 란에 특정기호 F029를 기재하여 청구
 ※ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 .명세서서식 및 작성요령 일부개정 
하여 별표 6 VIII, 기타의 구분 중 26 란을 다음과 같이 신설
구분/ 대 상 /특정기호
 26/ 국민건강보험법 시행령 제 조 별표 제 호의 에 따른 연간 외래진
료 횟수가 회를 초과하는 대상자의 외래진료/ F029

Q7 차등화 적용 제외 대상은
A7
 18 세 미만 아동
 임산부
 중증질환자, 희귀질환 및 중증난치질환자, 결핵질환자 및 잠복결핵감염자 로
등록된 산정특례 대상자가 해당 산정특례 질환으로 외래진료 받은 경우
 산정특례자이면서 중증장애인*
 * 장애인복지법 에 따른 장애의 정도가 심한 장애인
 ※ 단 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 별표6 에 따른 경증질환으로 ,
 연365회를 초과하여 외래진료를 받은 경우는 제외 
 위 조건에 해당하지 않는 산정특례자** 또는 중증장애인의 경우 과다의료 ‘ 이용
심의위원회를 통해 불가피하게 연간 365 회를 초과하는 외래진료가 필요한 사람
이라고 심의의결된 사람 ·
 ** 등록절차가 없는 산정특례자로서 연간365 회 초과자 등록  , 산정특례대상자
 이지만 해당 질환이 아닌 일반질환으로 365회를 초과한 경우 
 ※ 단 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 별표6 에 따른 경증질환으로 ,  연365 회를
초과하여 외래진료를 받은 경우는 제외
[ 참고] 차등화 적용이 되는 산정특례 특정기호(  등록절차가 없는 산정특례)
 ① 가정간호 V008, V194, V231, V251, V274, V293, V801, V811
 ② 가정형 호스피스 완화의료 V301~V304 ‧
 ③ 등록절차 없는 외래 심장질환자 V192

Q8 ? 외래진료 횟수에 약국 이용 횟수도 포함되나요
A8
  아니요, 병의원 외래이용( 방문) 횟수만 산정하므로 약국이용 (방문) 횟수 투약
(조제) 일수는 포함되지 않습니다
╺ 예시)  ‘24.9.1. ○○ 내과의원 외래 방문하여 30일분 고혈압 약을 처방 받아 약국에서
조제받았다면 고혈압약 조제일수 30일은 외래이용 횟수에 포함되지 않으며 , ○○
 내과의원 외래 이용횟수 회만 포함됩니다

Q9  보건소 외래진료도 외래진료 횟수에 포함되나요
A9  네, 차등화 적용 대상자가 보건소, 보건지소, 보건진료소의 외래진료를 본
경우에도 외래진료 횟수에 포함되며 본인부담률이 90%로 적용됩니다 

Q10 건강검진도 차등화 적용대상인가요
A10  아니요 건강검진은 외래진료에 해당하지 않으므로, 외래진료 횟수에 산정되지
않고, 본인부담이 있는 건강검진의 경우에도 본인부담률 90%적용에 해당되지 않습니다.