‘응급실 요양급여비용 본인부담 산정’등 행정해석 개정(2024.9.12.)에 따라

‘응급실 요양급여비용 본인부담 산정’등 행정해석 개정(2024.9.12.)에 따라

○ 응급의료관리료는 응급환자* 또는 응급실에 내원한 환자에게

응급실에서 응급처치 및 응급의료를 행한 경우 산정

- 기본적으로 진찰료 발생한 경우로 간주

 

* 응급의료에 관한 법률 제2조제1호 및 같은 법 시행규칙 제2조에

따른 [별표1]에 해당되는 증상을 가진 환자(P2. 첨부)

 

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■ 변경 전 행정해석 (응급의료과-8838호, ’16.1.1.시행)

○ 응급의료관리료는 응급의료법 시행규칙 별표1에 따른 응급-비응급

구분에 따라 산정 (현행과 동일). 비응급환자이면 전액 본인부담,

응급환자이면 외래-입원 구분에 따른 본인부담 산정방법을 적용

* KTAS 3등급 환자 또는 응급실 진료 후 병동으로 입원된 환자

라고 하더라도 비응급환자인 경우 응급의료관리료는 전액 본인부담

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◯ 의료급여 : 국민건강보험법 시행규칙 부칙 제3조 의료급여법

시행규칙* 일부 개정

별표 1의2 제1호에 마목 신설

이송처치료 및 응급의료수가 기준에서 정한 응급의료관리료

산정 대상이 아닌 환자의 응급의료관리료

(본인부담률 비용의 100분의 100) => P3~4

 

○ 중증도 분류에 따른 수가적용 기본원칙 - 삭제

구분	응급의료관리료
	KTAS 1~3	KTAS 4~5
건강보험	법정본인 부담율	본인부담 90%
의료급여	▸ 응급의료관리료 산정 대상 O : 법정본인부담율 ▸ 응급의료관리료 산정 대상 X : 본인부담 100%

▸ KTAS(Korean Triage and Acuity Scale, 한국형 응급환자 분류도구)

보건복지부 고시 제2015 – 243호(2016.1.1.시행)

제5조(중증도 등급기준) 응급실 내원환자의 중증도 등급은 제4조에 의한 분류결과에 따라 다음 각 호와 같

이 구분한다.

1. 중증응급환자 : 중증도 분류결과 1등급 및 2등급

2. 중증응급의심환자 : 중증도 분류결과 3등급

3. 경증응급환자 및 비응급환자 : 중증도 분류결과 4등급 및 5등급

 

※ 응급의료에 관한 법률 ( 약칭: 응급의료법 )

[시행 2024. 7. 31.] [법률 제20170호, 2024. 1. 30., 일부개정]

제2조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. <개정 2015. 1. 28., 2021. 12. 21.>

1. “응급환자”란 질병, 분만, 각종 사고 및 재해로 인한 부상이나 그 밖의 위급한 상태로 인하여 즉시 필요한 응급처치를 받지 아니하면 생명을 보존할 수 없거나 심신에 중대한 위해(危害)가 발생할 가능성이 있는 환자 또는 이에 준하는 사람으로서 보건복지부령으로 정하는 사람을 말한다.

 

※ 응급의료에 관한 법률 시행규칙

[시행 2024. 7. 31.] [보건복지부령 제1043호, 2024. 7. 31., 일부개정]

제2조(응급환자) 「응급의료에 관한 법률」(이하 “법”이라 한다) 제2조제1호에서 “보건복지부령이 정하는 자”란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 증상이 있는 자를 말한다. <개정 2008. 3. 3., 2008. 6. 13., 2010. 3. 19.>

1. 별표 1의 응급증상 및 이에 준하는 증상

2. 제1호의 증상으로 진행될 가능성이 있다고 응급의료종사자가 판단하는 증상

 

※ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별표 1] 응급증상 및 이에 준하는 증상(제2조제1호관련) 1. 응급증상 가. 신경학적 응급증상 : 급성의식장애, 급성신경학적 이상, 구토·의식장애 등의 증상이 있는 두부 손상 나. 심혈관계 응급증상 : 심폐소생술이 필요한 증상, 급성호흡곤란, 심장질환으로 인한 급성 흉통, 심계항진, 박동이상 및 쇼크 다. 중독 및 대사장애 : 심한 탈수, 약물·알콜 또는 기타 물질의 과다복용이나 중독, 급성대사장애(간부전·신부전·당뇨병 등) 라. 외과적 응급증상 : 개복술을 요하는 급성복증(급성복막염·장폐색증·급성췌장염 등 중한 경우에 한함), 광범위한 화상(외부신체 표면적의 18% 이상), 관통상, 개방성·다발성 골절 또는 대퇴부 척추의 골절, 사지를 절단할 우려가 있는 혈관 손상, 전신마취하에 응급수술을 요하는 중상, 다발성 외상 마. 출혈 : 계속되는 각혈, 지혈이 안되는 출혈, 급성 위장관 출혈 바. 안과적 응급증상 : 화학물질에 의한 눈의 손상, 급성 시력 손실 사. 알러지 : 얼굴 부종을 동반한 알러지 반응 아. 소아과적 응급증상 : 소아경련성 장애 자. 정신과적 응급증상 : 자신 또는 다른 사람을 해할 우려가 있는 정신장애 2. 응급증상에 준하는 증상 가. 신경학적 응급증상 : 의식장애, 현훈 나. 심혈관계 응급증상 : 호흡곤란, 과호흡 다. 외과적 응급증상 : 화상, 급성복증을 포함한 배의 전반적인 이상증상, 골절·외상 또는 탈골, 그 밖에 응급수술을 요하는 증상, 배뇨장애 라. 출혈 : 혈관손상 마. 소아과적 응급증상 : 소아 경련, 38℃ 이상인 소아 고열(공휴일·야간 등 의료서비스가 제공되기 어려운 때에 8세 이하의 소아에게 나타나는 증상을 말한다) 바. 산부인과적 응급증상 : 분만 또는 성폭력으로 인하여 산부인과적 검사 또는 처치가 필요한 증상 사. 이물에 의한 응급증상 : 귀·눈·코·항문 등에 이물이 들어가 제거술이 필요한 환자

 

※ 보건복지부령 제1055호 : 국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

별표 6 제1호사목을 다음과 같이 하고, 같은 표 제2호를 다음과 같이 한다.

사. 다음의 어느 하나에 해당하는 비용. 다만, 2) 또는 3)에 해당하는 경우로서 영 별표 2 제1호가목1) 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 격리 입원에 관한 요양급여 또는 같은 별표 제3호타목에 따른 요양급여를 받는 경우에는 제외한다.

1) 「응급의료에 관한 법률」에 따라 요양기관의 구급차를 이용하여 이송되었을 경우의 이송처치료

2) 「응급의료에 관한 법률」 제31조의4제1항 및 같은 법 시행규칙 제18조의3제2항에 따라 보건복지부장관이 고시하는 한국 응급환자 중증도 분류기준(이하 "한국 응급환자 중증도 분류기준"이라 한다)에 따른 경증응급환자가 「응급의료에 관한 법률」 제26조에 따른 권역응급의료센터, 같은 법 제29조에 따른 전문응급의료센터 및 같은 법 제30조의2에 따른 권역외상센터(이하 "권역응급의료센터등"이라 한다)를 이용하는 경우 응급실 진료비(「응급의료에 관한 법률」에 따른 응급의료수가 및 그 밖에 응급실에서 실시하는 요양급여의 비용을 말한다. 다만, 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원의 진찰료는 제외한다. 이하 같다)

3) 한국 응급환자 중증도 분류기준에 따른 비응급환자가 권역응급의료센터등 또는 「응급의료에 관한 법률」 제30조에 따른 지역응급의료센터를 이용하는 경우 응급실 진료비

 

2. 요양급여비용의 본인부담률: 요양급여비용의 100분의 100. 다만, 다음 각 목의 경우에는 해당 목의 구분에 따른 본인부담률을 적용한다.

가. 제1호다목: 100분의 70에서 100분의 100 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 부담률

나. 제1호사목2)ㆍ3): 100분의 90

 

부칙

제1조(시행일) 이 규칙은 2024년 9월 13일부터 시행한다.

제2조(응급실 진료비의 본인부담 항목 및 본인부담률에 관한 적용례) 별표 6 제1호사목 및 같은 표 제2호의 개정규정은 이 규칙 시행 이후 실시하는 요양급여부터 적용한다.

제3조(다른 법령의 개정) 의료급여법 시행규칙** 일부를 다음과 같이 개정한다.

별표 1의2 제1호다목 본문 중 "제1호다목부터 아목까지의 규정"을 "제1호다목, 마목 및 바목"으로 하고, 같은 목 단서를 삭제한다.

별표 1의2 제1호에 마목을 다음과 같이 신설한다.

마. 「응급의료에 관한 법률」에 따라 의료급여기관의 구급차를 이용하여 이송되었을 경우의 이송처치료 및 응급의료수가 기준에서 정한 응급의료관리료 산정 대상이 아닌 환자의 응급의료관리료. 다만, 「공공보건의료에 관한 법률」 제12조제2항에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의료취약지에 위치한 지역응급의료기관에 내원한 환자로서 가목에 해당되는 사람이 아닌 경우에는 「의료급여법」 제10조에 따른 본인부담금을 말한다.

 

※ 의료급여 : 국민건강보험법 시행규칙 부칙 제3조 의료급여법 시행규칙* 일부 개정

별표 1의2 제1호에 마목 신설

이송처치료 및 응급의료수가 기준에서 정한 응급의료관리료 산정 대상이 아닌 환자의 응급의료관리료

(본인부담률 비용의 100분의 100)

 

** 의료급여법 시행규칙 [별표 1의2] <개정 2024. 9. 12.>

수급권자가 급여비용을 부담하는 경우 또는 항목과 부담률(제19조관련)

1. 수급권자가 급여비용을 부담하는 경우 또는 항목의 비용

다. 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 6 제1호다목, 마목 및 바목에 해당하는 경우 또는 항목의 비용

라. 수급권자(영 제6조 단서에 따른 무연고자를 제외한다)가 입원시 발생하는 식대중 보건복지부장관이 정하는 비용

마. 「응급의료에 관한 법률」에 따라 의료급여기관의 구급차를 이용하여 이송되었을 경우의 이송처치료 및 응급의료수가 기준에서 정한 응급의료관리료 산정 대상이 아닌 환자의 응급의료관리료. 다만, 「공공보건의료에 관한 법률」 제12조제2항에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의료취약지에 위치한 지역응급의료기관에 내원한 환자로서 가목에 해당되는 사람이 아닌 경우에는 「의료급여법」 제10조에 따른 본인부담금을 말한다.

바. 경구투여가 가능함에도 불구하고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 진통·진양·수렴·소염제인 외용제제를 처방·조제받은 경우 그 외용제제 비용

사. 수급권자가 제8조의6의 기준을 초과하여 처방·조제 받은 경우에는 급여 제한의 기준 및 그 예외 등에 관하여 보건복지부장관이 고시하여 정하는 바에 따른 급여 비용

아. 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제28조에 따라 호스피스전문기관으로 지정된 의료급여기관에서 호스피스·완화의료의 입원진료를 받는 경우에는 가목에 해당하는 비용 및 다목 중 「응급의료에 관한 법률」에 따라 의료급여기관의 구급차를 이용하여 이송되었을 경우의 이송처치료에 해당하는 비용

자. 「의료법」 제3조제2항제3호라목의 요양병원 중 「장애인복지법」 제58조제1항제4호의 장애인 의료재활시설을 제외한 요양병원에서 입원진료를 받는 수급권자가 제3조제3항에 따른 의료급여의뢰서 없이 다른 의료급여기관에서 진료를 받는 경우에 소요된 비용의 총액

2. 본인부담률 : 제1호에 해당하는 비용의 100분의 100