응급의료 관리료 관련:응급의료과-3605호(2024.9.12.)

2024.9.13.응급의료관리료 산정.....
- ED KTAS 5 - 응급의료관리료 90% =>입원시 환자 본인부담율 적용 
-  그외 급여(환자 본인부담율 적용)
- 100/100 삭제

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KTAS 4~5등급 환자의 응급의료관리료 산정방법

○ 응급의료관리료는 응급환자* 또는 응급실에 내원한 환자에게

   응급실에서 응급처치 및 응급의료를 행한 경우 산정 
  * 응급의료에 관한 법률 제2조제1호 및 같은 법 시행규칙 제2조

    에 따른 [별표1]에 해당되는 증상을 가진 환자
■  응급의료과-3605호(2024.9.12.)
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■ 변경 전 행정해석 (응급의료과-8838호, ’16.1.1.시행)
○ 응급의료관리료는 응급의료법 시행규칙 별표1에 따른 응급-비응급

 구분에 따라 산정 (현행과 동일).

 비응급환자이면 전액 본인부담, 응급환자이면 외래-입원 구분에 따른

 본인부담 산정방법을 적용
  * KTAS 3등급 환자 또는 응급실 진료 후 병동으로 입원된 환자라고 

    하더라도 비응급환자인 경우 응급의료관리료는 전액 본인부담
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1일 2회 이상 동일 상병으로 의료기관 방문시 응급의료수가 산정방법

○ 1일 2회 이상 동일 상병으로 의료기관 방문시 응급의료수가 

산정방법
 - 응급실 진료가 이루어진 경우 응급의료수가를 산정하는 것을

 원칙으로 하되, 중복되는 급여가 발생하지 않도록 다음 산정방법

을 적용함
 - 응급실 요양급여비용 본인부담률이 ‘외래환자 본인부담률’ 산정

조건에 해당되나,「국민건강보험법 시행규칙」 [별표 6] 제1호사목

 2),3)에 따라 본인부담률을 달리 적용할 경우는 각각의 본인부담

률로 산정함
 * 다른 증상 및 상병에 의한 진료는 별개로 간주함

(구분)
▶ 응급실 - 응급실
○ 응급실 내원환자가 동일 상병으로 당일 또는 퇴실후 6시간 이내

 응급실을 재방문하는 경우 응급실 진료가 응급실 진료가 계속된

 것과 동일하게 응급의료수가를 산정하되, 두 개 이상 응급의료

센터로 지정된 기관의 경우, 첫 번째 방문한 응급의료센터를 기

준으로 하여 중복되는 급여가 발생하지 않도록 산정함
 - 응1 응급의료관리료, 응3 중증응급환자 진료구역 관찰료, 

   응4 응급환자 진료구역 관찰료 등은 1회에 한하여 산정함
   * 응2 응급진료 전문의 진찰료는 응급실 담당전문의에 의한 

경우는 1회만 산정. 후속진료과 협진전문의에 의한 경우 

진료과목(전문분야)별로 1회만 산정
 - 응급실 방문 중 한 번이라도 입원환자 본인부담률 산정조건에 

해당되면, 전체 응급실 요양급여비용은 입원환자 본인부담률에

 따라 산정함

▶ (일반)외래 - 응급실
○ 외래진료 후 귀가하였으나 상태가 악화되어 다시 응급실에

 내원한 경우 응급의료관리료 등 산정가능(고시 제2003-65호 준용)
 * 단, 진료과목(전문분야)별로 진찰료는 1회만 산정할 수 있음. 

(고시 제2001-40호, 제2013-36호 준용)
○ 환자의 본인부담률은 응급실 요양급여비용의 본인부담률에 따라

 산정(고시 제2004-36호 준용)

▶ 병동입원 - 응급실
○ 퇴원 후 귀가하였으나 상태가 악화되어 다시 응급실에 내원한 경우

 응급의료관리료, 진찰료 등 산정가능 (고시 제2003-65호 준용)
○ 응급실 진료 후 귀가한 경우 응급실 요양급여비용은 외래환자 

본인부담률에 따라 산정 (고시 제2003-65호)
○ 응급실 진료 후 입원한 경우 응급실 요양급여비용은 입원환자 

본인부담률에 따라 산정하되, 입원료 체감제는 일반입원실에

 입실한 날부터 기산 
 * 단, 응급실 체류기간 중 1일당 입원료 등은 산정할 수 없음

▶ 응급실 - 병동입원
○ 입원환자 본인부담률을 적용하고, 외래환자 본인부담률에 따라

 요양급여비용을 징수하였다면 정산하여야 함 (고시 제2004-36호)

■ 아래 행정해석은 응급의료과-3605호(2024.9.12.)로 변경됨
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■ 변경 전 행정해석 (응급의료과-8838호,'16.1.1.)

○ 응급실 진료가 이루어진 경우 응급의료수가를 산정하는 것을 원칙

으로하되, 중복되는 급여가 발생하지 않도록 다음 산정방법을 적용함
  * 다른 증상 및 상병에 의한 진료는 별개로 간주함

(구분)
▶ 응급실 - 응급실
 ○ 응급실 내원환자가 당일 또는 퇴실후 6시간 이내 응급실을 재방문

하는 경우 응급실 진료가 계속된 것과 동일하게 응급의료수가를 

산정함
 - 응1 응급의료관리료, 응3 중증응급환자 진료구역 관찰료, 응4 

응급환자 진료구역 관찰료 등은 1회에 한하여 산정함
   * 응2 응급진료 전문의 진찰료는 응급실 담당전문의에 의한 경우

는 1회만 산정. 후속진료과 협진전문의에 의한 경우 진료과목(전문

분야)별로 1회만 산정
 - 응급실 방문 중 한 번이라도 입원환자 본인부담률 산정조건에 

해당되면, 전체 응급실 요양급여비용은 입원환자 본인부담률에

 따라 산정함

▶ 외래 - 응급실
○ 외래진료 후 귀가하였으나 상태가 악화되어 다시 응급실에 내원한

 경우 응급의료관리료 등 산정가능 (고시 제2003-65호 준용)
 * 단, 진료과목(전문분야)별로 진찰료는 1회만 산정할 수 있음. 

(고시 제2001-40호, 제2013-36호 준용)
○ 환자의 본인부담률은 응급실 요양급여비용의 본인부담률에 따라

 산정 (고시 제2004-36호 준용)

▶ 입원 - 응급실
○ 퇴원 후 귀가하였으나 상태가 악화되어 다시 응급실에 내원한 경우

 응급의료관리료, 진찰료 등 산정가능 (고시 제2003-65호 준용)
○ 응급실 진료 후 퇴원한 경우 응급실 요양급여비용은 외래본인

부담률에 따라 산정 (고시 제2003-65호)
○ 응급실 진료 후 입원한 경우 응급실 요양급여비용은 입원본인

부담률에 따라 산정하되, 입원료 체감제는 일반입원실에 입실한 

날부터 기산 
 * 단, 응급실 체류기간 중 1일당 입원료 등은 산정할 수 없음

▶ 응급실 - 외래
○ 응급실 진료 후 계속적인 치료를 위해 외래에서 다시 진료받은 

경우 외래진찰료를 산정할 수 없음(고시 제2001-40호, 제2013-36호 준용)

▶ 응급실 - 입원
○ 입원본인부담률을 적용하고, 외래본인부담률에 따라 요양급여

비용을 징수하였다면 정산하여야 함(고시 제2004-36호)
* 다른 증상 및 상병에 의한 진료는 별개로 간주함
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