산정특례 등록 신청서)을 포함한 산정특례 관련 서식20240724

보건복지부 고시 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 별지 서식

(산정특례 등록 신청서)을 포함한 산정특례 관련 서식모음 입니다.

1 [별지 제1호 서식] 건강보험 (암) 산정특례 등록 신청서
1-2 [별지 제1의2호 서식] 건강보험 (중증화상) 산정특례 등록 신청서
2 [별지 제2호 서식] 건강보험 (희귀, 중증난치, 중증치매) 산정특례

  등록 신청서
3 [별지 제3호 서식] 건강보험 (결핵) 산정특례 등록 신청서
3-2 [별지 제3호의2 서식] 건강보험 (잠복결핵감염) 산정특례 등록

   신청서
4 [별지 제4호 서식] 건강보험 산정특례 등록내역 (변경/판정오류/취소)

신청서(요양기관용)　　　… 일부 문구 수정(확진일 → 진단확진일)
5 [별지 제5호 서식] 중증치매 산정특례 사전승인(변경) 신청서　　

　　　　　　　　　　　　　　 … 수집내용 일부 문구 수정
6 [별지 제6호 서식] 산정특례 개인정보 열람 요구서　　　　　　

 … ※ 청구를 위한 등록상병(특정기호)정보 요구 불필요(첨부된 "산정

         특례 등록정보 제공 및 청구안내" 참고)
7 [별지 제7호 서식] 개인정보 수집이용제공 동의서(표준)
7-2 [별지 제7의2호 서식] 개인정보 수집이용제공 동의서(표준)

     (만14세 미만인 경우)
8 [별지 제8호 서식] 위임장
9 [별지 제9호 서식] 건강보험 산정특례 기재사항변경,종료 신청서

   (수진자용)　　　… 안내문구 수정, 오탈자 수정
10 [별지 제10호 서식] 상세불명 희귀질환 사전승인 신청서(진단

요양기관용)… 사전승인 신청기준 신설 및 그에 따른 작성방법 수정
10-2.[별지 제10호의2 서식] 상세불명 희귀질환 사전승인 신청자

질병관리청 제출자료　　　　　　　… 추가 등록 서식
11 [별지 제11호 서식] 기타염색체 이상질환 산정특례 사전승인

신청서(진단요양기관용)　　　　　　… 작성방법 등 일부 문구 수정
11-2.[별지 제11호의2 서식] 기타염색체이상질환 사전승인 신청자

질병관리청 제출자료　　　　　　… 추가 등록 서식
12 [별지 제12호 서식] 극희귀, 상세불명 희귀 및 기타염색체이상

질환 진단요양기관 신청서

… 서식명 변경('기타염색체이상질환' 추가) 등
13 [별지 제13호 서식] 희귀질환 및 유전자 클리닉 현황

　… 주민등록번호 앞6자리 작성 란 → 생년월일 란 으로 변경 등
14 [별지 제14호 서식] 극희귀 및 상세불명 희귀질환 진단요양기관

변경신고서..........

 서식명 변경('기타염색체이상질환' 추가, 신고서 → 신청서로 변경) 등
15 [별지 제15호 서식] 극희귀 및 상세불명 희귀질환 진단요양기관

탈퇴신고서.............

 서식명 변경('기타염색체이상질환' 추가, 신고서 → 신청서로 변경 등
16 [별지 제16호 서식] 기타염색체이상질환 산정특례 사전승인 변경

,취소 신청서(진단요양기관용)　

… 서식명 변경(요양기관 → 진단요양기관 으로 변경)
17 [별지 제17호 서식] 상세불명 희귀질환 산정특례 사전승인 변경,

취소 신청서(진단요양기관용)　　

… 서식명 변경(요양기관 → 진단요양기관 으로 변경)

- 담당부서: 의료비지원실 산정특례운영부

최종 수정일 : 2024.7.24.

산정특례_관련_서식(한글).zip

1.16MB

1.[별지 제1호 서식] 건강보험 (암) 산정특례 등록 신청서.hwp

0.05MB

1-2.[별지 제1의2호 서식] 건강보험 (중증화상) 산정특례 등록 신청서.hwp

0.05MB

2.[별지 제2호 서식] 건강보험 (희귀, 중증난치, 중증치매) 산정특례 등록 신청서.hwp

0.06MB

3.[별지 제3호 서식] 건강보험 (결핵) 산정특례 등록 신청서.hwp

0.05MB

3-2.[별지 제3의2호 서식] 건강보험 (잠복결핵감염) 산정특례 등록 신청서.hwp

0.05MB

4.[별지 제4호 서식] 건강보험 산정특례 등록내역(변경,판정오류,취소) 신청서 (요양기관용).hwp

0.07MB

5.[별지 제5호 서식] 중증치매 산정특례 사전승인(변경) 신청서.hwp

0.06MB

9.[별지 제9호 서식] 건강보험 산정특례 기재사항변경,종료 신청서(수진자용).hwp

0.05MB

10.[별지 제10호 서식] 상세불명 희귀질환 산정특례 사전승인 신청서(진단요양기관용).hwp

0.09MB

10-2.[별지 제10호의2 서식] 상세불명 희귀질환 사전승인 신청자 질병관리청 제출자료.hwp

0.08MB

[별지 제4호 서식]
건강보험 산정특례 등록내역 (변경/판정오류/취소) 신청서 (요양기관용)
등록 내역	수진자	성명 :		주민등록번호( - )
		등록번호 :		전화번호 :
□ 변경	항목	변경 전			변경 후
	* 항목 : 진단확진일, 상병코드(상병명), 중증치매 특정기호, 결핵(종료일 수정 및 취소) 등 해당사항 기재
□ 판정오류	판정오류일	20 년 월 일 *판정오류일자까지 산정특례 등록기간 유효
□ 취소	청구여부	□ 청구함 (요양급여비용 자진환수내역 첨부 필수)				□ 청구안함
* 의사 소견		* 변경, 판정오류, 취소 중 해당항목에 표시(✔) 및 의사 소견 필수 기재 ** 취소는 등록한 요양기관에서만 신청 가능
첨부서류 1.공통: 검사결과지 2.질환별 추가 제출서류는 아래 참고사항 확인(첨부서류 미첨부 시 변경신청 불가) 위와 같이 건강보험 산정특례 등록내역 변경을 신청합니다.
담당의사(면허번호/전문의 자격번호) : ( / ) (서명 또는 인)
요양기관명 (기호) : (전화번호) :			( ) ( )				( 직 인 )
국민건강보험공단 이사장 귀하
작성시 참고사항
‣ 변경 - 진단확진일: 최종 진단확진일로부터 30일 이내에만 변경 신청 가능 * 진단확진한 요양기관이 아닌 경우: 건강보험 산정특례 등록신청서   (단, 기존 등록된 진단확진일로부터 30일 이내만 인정) - 희귀질환 및 중증난치질환 추가제출 서류: 검사결과지 또는 진료기록부 제출 가능 - 결핵 추가제출 서류 : ‘결핵환자등 신고·보고서’(사본), 진료기록사본 또는 의사소견서 - 중증치매 추가제출 서류: 건강보험 산정특례 등록 신청서 1부 * 최종 확진일로부터 30일 이내에 V810에서 V800으로 변경 시,   V810 사전승인내역 삭제요청 서류 추가 제출  (중증치매 산정특례 사전승인(변경)신청서 1부) ‣ 판정오류 : 재진단 결과 해당질환이 아닌 것으로 확인된 경우.   등록한 요양기관이 아니어도 판정오류 가능 ‣ 취소 : 대상자 착오등록한 경우 등록 취소하는 것으로, 등록한 요양기관에서만 신청 가능. 취소 신청 전 청구한 경우, 건강보험심사평가원에 요양급여비용 자진환수 후 해당 내역 첨부
1.「국민건강보험법」제44조(비용의 일부부담) 2.「국민건강보험법 시행령」제19조(비용의 본인부담),    제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3.「본인일부부담금산정특례에 관한 기준」(보건복지부 고시) - 공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 수진자 성명,   주민등록번호(외국인등록번호), 전화번호, 이메일주소, 주소,   진단확진일, 상병명, 상병코드 등을 수집·이용할 수 있습니다. - 공단이 수집·이용하고 있는 개인정보는「개인정보보호법」에   따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.