중증난치질환 산정특례 등록기준 및 필수검사항목 개정 관련
변경사항 안내2024.8.1
1. 관련근거 : 건강보험공단 산정특례운영부-1603(2024.7.29.)
2. 국민건강보험공단은 「본인일부부담 산정특례에 관한 기준」
관련, 중증난치질환 산정특례 변경사항을 알린 바, 다음과 같이
안내합니다.
가. 변경사항
1) 대상질환 : 중증 아토피성 피부염(L20.85, V308)
2) 내용 :
| 구분 | 변경 전 | 변경 후 |
| 검사 기준 (만 5세 이 하 등록 기준 완화) |
※ 소아 (만 11세 이하) |
※ 소아(만 11세 이하) |
| ‧ (증상 지속 기간) 1년 이상 지속 |
‧ (증상 지속 기간) 1년 이상 지속 단, 만 5세 이하의 경우 증상 지속기간 기준 미적용 |
|
| ‧ (만 5세 이하 경과규정) 급여 개시일 이전 생물학적 제제를 투여중인 환자 중 기준 충족자 *’25.1.31.까지 신청한 경우 에 한하여 한시적 운영 |
3) 시행일 : 2024.8.1.
붙임 : 업무처리 안내, 급여기준 관련 경과규정,
변경사항 및 신구대조표 각 1부.
※ 붙임자료 다운로드 : 본회 홈페이지(http://www.kha.or.kr) /
협회업무 / 보험국 공지사항. 끝.
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| 중증난치질환 산정특례 등록기준 변경에 따른 업무처리 안내 |
□ 대상상병
| 특정기호 | 상병코드 | 질환명 |
| V308 | L20.85 | 중증 아토피성피부염 |
□ 변경 내용
| 변경 전 | 변경 후 | |
| ※ 소아(만 11세 이하) | ⇨ | ※ 소아(만 11세 이하) |
| ‧ (증상 지속 기간) 1년 이상 지속 |
‧ (증상 지속 기간) 1년 이상 지속 단, 만 5세 이하의 경우 증상 지속기간 기준 미적용 |
|
| ‧ (만 5세 이하 경과규정) 급여 개시일 이전 생물학적 제제를 투여중인 환자 중 기준 충족자 *’25.1.31.까지 신청한 경우 에 한하여 한시적 운영 |
○ 영유아(만 5세 이하) 대상 산정특례 신규등록기준 완화
☞현행 소아(만 11세 이하) 산정특례 신규등록기준 중
‘최소 증상 지속기간 조건’ 미적용
※ 성인, 청소년 및 만 6세 ∼ 11세 소아 신규·재등록기준은
변동사항 없음
○ 만 5세 이하 대상 한시적 경과규정 운영
☞급여개시일(2024. 8. 1.) 이전부터 이미 생물학적 제제를
투여 중인 환자의 경우, 최초 투여 시작 시점에 ‘듀피젠트
주사제 급여기준 관련 경과규정(보건복지부 고시 제2024-
155호 관련)’을 만족한 경우 산정특례 적용
※ 상기 경과규정은 2025. 1. 31.까지 산정특례 등록을 신청한
경우에 한하여 한시적으로 운영함
○ 시행일: 2024. 8. 1.
□ 업무처리 관련 주요 안내사항
○ 변경된 산정특례 등록기준 적용 시점
☞ 신청일자 기준 수진자 연령에 따라 상기 등록기준이 적용되며,
☞ 신청일자가 ’24. 8. 1. 이후인 경우부터 변경 등록기준을 적용
하여 산정특례 신청 및 등록 가능
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<경과규정안>
중증 아토피피부염에 대한 급여기준 관련 경과규정
< Dupilumab 주사제 (만 6개월 - 만 5세) > 2024. 8. 1. 시행
- Dupilumab 주사제(품명: 듀피젠트프리필드주300밀리그램 등) -
1(경과규정) 비급여로 Dupilumab 주사제를 투여하고 있는
만 6개월 - 만 5세 환자의 지속투여 방법 및 조건
1. 급여개시일(2024. 8. 1.) 이전부터 해당 약제를 투여중인
만 6개월 - 만 5세 환자는 최초 투여 시작 시점에 현행 급여기준
(가. 투여대상)을 만족한 경우 현행 급여기준(가. ~ 바. 항)에
따라 급여 인정
2. 급여개시일(2024. 8. 1.) 이전부터 듀피젠트프리필드주를 투여중인
만 6개월 - 만 5세 환자(듀피젠트프리필드펜의 경우 만 2세 - 만 5세)
중 급여기준을 만족하지는 않으나, 최초 투여 시작 시점 당시 진료
담당의사의 전문의학적 소견으로 만성 중증 아토피피부염 환자에
해당하고 아래의 투여대상 중 하나에 해당함이 진료기록부 세부내역
으로 확인되는 경우 현행 급여기준 다. ~ 바. 항에 따라 아토피 관련
진료과 전문의가 처방 시 급여 인정
가. 투여대상
1) 아토피 피부염 진단 후 국소치료제(중등도 이상의 코르티코
스테로이드 또는 칼시뉴린 저해제) 투약 이력이 확인되는 경우
2) 국소치료제를 부작용 등으로 사용하지 않았으나 동 약제 투여 전
아토피 피부염의 중증도를 나타내는 지표 기록 등이 있는 경우
(EASI 21 이상의 기록 등)
나. 평가방법
투여대상에 해당하는 경우 급여 적용된 시점으로부터 6개월의 투여
를 인정하며, 6개월마다 평가하여 급여 적용시작 시점의 상태가
유지되면 지속적인 투여를 인정함.
(급여 적용시작 시점부터 EASI 기록 필수 기재)
※ 상기 경과조치는 한시적으로 ‘25년 1월 31일까지 청구 접수 건 중,
급여로 신청하여 인정되는 환자에 한하여 적용함.
2 휴약 후 재투여 시 인정 여부
○ 의학적 사유 등으로 휴약 후 재투여 시는 각 요건에 따라 인정함.
1) 최초 반응평가(16주째) 실시 이전에 휴약한 환자의 재투여는
최초 투여 인정기준(EASI 21 이상)에 해당 시 인정함.
2) 최초 반응평가(16주째) 후 지속투여 중인 환자가 휴약한 경우
가) 휴약기간이 3개월 미만이면 연속 투여로 인정함.
나) 휴약기간이 3개월 이상이면 최초 투여 인정기준(EASI 21점 이상)
에 해당 시 인정함.
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