암 산정특례 예외등록 건 일부 대상 사전심사 실시 안내

암 산정특례 예외등록 건 일부 대상 사전심사 실시 안내

1. 관련근거 : 국민건강보험공단 산정특례운영부-1728(2024.8.16.) 

2. 국민건강보험공단은 '암 산정특례 등록기준 예외적용' 신청건에

 대한 변경 사항을 다음과 같이 알려와 안내합니다. 

 가. 주요 내용 
  ○ 암 산정특례 등록기준 예외 신청건 중 사유가 '5. 기타'인 대상은

   사전 심사 후 등록 
    - 등록기준 적합성 검토 후 승인 또는 반송 처리 
    ※ 3가지 조건 모두 충족시 승인
  ① 예외기준 필수검사 시행 및 검사결과 유효기간 기준 충족 
  ② 조직검사 미실시 사유(조직검사가 어려운 환자 상태에 대한 

      임상소견) 기재
  ③ 환자상태 및 진료소견(확진의견 포함) 기재 
  ○ 서류 제출
    - 암 산정특례신청서, 등록기준 예외적용 필수검사 결과지
    - 요양기관정보마당 등록 또는 요양기관 관할 지역본부 및

       본부 담당자 서면 신청(KT EDI 접수 불가) 

 나. 시행 : '24.9.2.(월) 신청 접수건(최초등록, 재등록 모두 적용) 
 다. 기타 : 상세내용은 국민건강보험공단-요양기관정보마당-공지

                사항 확인

붙임 : 암 산정특례 예외등록건 사전심사 실시 안내 1부.   끝.

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암 산정특례 예외등록 건 사전심사 실시 안내
□ 추진배경
○ 현황: 등록기준 예외적용자는 영상검사 시행 후 확진에 대한임상

   소견을 기재하여 신청하고 있으나, 
- 사후점검 결과 예외기준 미충족 등록 건 다수 발생 확인
○ 암 산정특례 등록기준 예외적용자의 등록 절차 개선 필요
□ 개선내용 … 2024. 9. 2. 시행
○ 암 산정특례 등록기준 예외적용 신청 건 중 일부 사전 심사 후등록
- (대상) 암 산정특례 등록기준 예외신청 건 중 사유가 ‘5.기타’인

            대상자　　
 * 환자 상태가 아래 ５가지 중 1가지 이상에 해당되어 필수검사

   (조직‧세포학적 검사 등)를 시행하기 어려운 경우 등록기준 예외적용
 ①ECOG 3이상, ②출혈위험성, ③전신마취 및 수술을 견딜 수

   없는 상태, ④감염위험성, ⑤기타
- (절차) 등록기준 적합성 검토 후 승인 또는 반송 처리
※ 아래 3가지 조건 모두 충족 시 승인
① 예외기준 필수검사 시행 및 검사결과 유효기간 기준 충족
② 조직검사 미실시 사유(조직검사가 어려운 환자 상태에 대한 임상소견) 기재 
③ 환자상태 및 진료소견(확진의견 포함) 기재 
- (처리부서) 요양기관 관할 지역본부 담당자
- (제출서류) 건강보험(암) 산정특례등록신청서, 등록기준 예외적용필수검사 결과지
- (신청방법) 요양기관정보마당 등록 또는 서면 신청(※ KT EDI 접수불가)
․ (요양기관정보마당 등록) 산정특례 등록 시 검사결과지첨부
․ (서면 신청) 산정특례등록신청서와 검사결과지 관할 지역본부제출

서울강원본부 F.02-3275-8114 광주전라제주본부 F.062-260-9009
부산울산경남본부 F.051-801-4208 대전세종충청본부 F.044-589-2309
대구경북본부 F.053-620-8010 인천경기본부 F.031-229-0407

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참고 1 암 산정특례 등록기준 예외적용 사유

1. 대상 : 등록기준이 조직(세포)학적 검사가 필수검사항목으로 

   되어 있는 상병 중 환자상태가 아래 5가지 사유 중 1가지 이상

   에 해당되어 조직(세포)학적 검사를  시행하기에 어려운 경우

   에는 등록기준 예외적용으로 암 산정특례 등록신청 가능
▷ 환자 상태가 조직(세포)학적 검사를 시행하기에 적합하지 않은

   경우로 담당의사가 판단한 경우

  ① 전신상태가 ECOG performance status 3 이상인 경우
 - ECOG performance status 3 : 제한적으로 자가 치료 가능하며

  깨어있는 시간의 50%이상을 누워있거나 휠체어를 이용함
 - ECOG performance status 4 : 완전히 무력한 상태, 어떠한 자가

    치료도 불가능하며 대부분의 시간을 침대에서 보냄
 ② 조직검사 시 출혈 위험성이 큰 경우
 - 심혈관계․뇌혈관계 질환으로 항응고제 복용중인 환자에서 

    항응고제 약물 복용을 중단하면 환자의 생명에 위협을 가할

    수 있는 경우
 - 혈중 혈소판 10만 미만인 경우
 - Prothrombin time증가(60%미만)한 경우
 - 암이 주요혈관에 인접해 있어 조직검사 위험도가 높을 때
 ③ 전신마취 및 수술을 견딜 수 없는 상태인 경우
 - 지속적인 활력징후 불안정
 ․수축기 혈압 90mmHg이하의 쇼크
 ․혈압 180/100mmHg이상의 조절되지 않는 고혈압
 ․호흡수 30회/분 이상의 빈호흡
 ․조절되지 않는 고열
 - 폐기능이 좋지 않거나 산소포화도 90%미만의 저산소증 등으로

  전신마취가 위험한 경우

- 환자의 갑상선 기능항진 등의 호르몬 변화가 안정적이지 못해

   침습적 검사나 전신마취가 위험한 경우
④ 감염 위험성이 높은 경우
 - 혈액학적 검사에서 Absolute neutrophil count가 1,000미만인 경우
 ⑤ 기타
 - 암 산정특례로 등록된 자가 특례 기간 종료시점(종료시점으로

   부터 3개월 이내)에 잔존암, 전이암이 있거나 추가로 재발이

   확인되는 경우로서, 암조직의 제거·소멸을 목적으로 수술, 

   방사선·호르몬 등의 항암치료 중인 경우이거나, 항암제를

   계속 투여 중인 경우

- 내시경을 통하여 조직검사가 필요한 암인 경우 체위를 취하기

  어려운 척추장애 또는골절을 수반하여 내시경이 어려운 경우
 - 염증성 유방암으로 피부궤양이 동반된 경우
 - 암이 중요장기에 인접해 있어 조직검사 위험도가 높을 때 등

2. 적용방법 : 전문의가 영상검사와 임상소견 등을 종합하여 

    암 진단 후 ‘건강보험 암산정특례 등록신청서’에 조직학적·세포

    학적 검사 미실시 사유 및 환자상태 및 확진에 대한 의견을 

    구체적으로 작성하여 신청서 발급 

 

참고 2 암 산정특례 등록기준 예외적용 주요 오류 사례
① 검사결과지 판독일 전 진단확진일 등록
② 유효기간 기준 미충족한 검사결과지로 확진
 ※ 검사결과지 유효기간: 

(신규암 및 중복암) 신청일로부터 6개월 이내, 

(재등록 암) 적용종료일로부터 6개월 이내
③ 조직(세포)학적 검사 미실시 사유 ‘5.기타’ 부적합 사례
 - 조직검사 결과 확인 전 산정특례 등록
 : ‘조직검사 접수 후 결과 대기 중’, ‘수술 시 조직검사 예정’,

    ‘상급 병원 의뢰’ 등
 - 환자상태가 조직학적 검사 미실시 사유에 해당되지 않음

   에도 적용하여 등록
 : 단순 고령, 환자의 조직학적 검사 거부, 개인 사정 등
 - 영상검사만으로 확진 가능하다고 임의로 등록기준 예외적용
 : 미실시 사유 란에 영상검사 판독 결과 기재
④ 환자상태 및 진료소견’ 란에 ‘.........’ 또는 반복된 문장 기재

암_산정특례_예외등록건_사전심사_실시_안내_1.pdf

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