2023년 부적정 입원 심사의뢰 사례/건강보험심사평가원 심사관리실 공공심사부

01 입원적정성 심사 개요
□ 업무정의
○ 입원적정성 심사업무는 경찰서(청)․검찰청과 법원이 보험사기 행위

   의 수사 또는 재판 과정 중에 관련 법령에 따라 보험계약자 등의 

   입원적정성 심사를 의뢰하면, 제출된 자료(진료기록부 등)를 토대로

   의료전문가가 참여하는 공공심사위원회의 심의․의결을 거쳐 결정한

   결과를 의뢰기관에 통보하는 업무이다.
□ 법적근거
○  보험사기방지 특별법 제7조(수사기관의 입원적정성 심사의뢰 등)
① 수사기관은 보험사기행위 수사를 위하여 보험계약자등의 입원이

    적정한 것인지 여부(이하“입원적정성”이라 한다)에 대한 심사가 

    필요하다고 판단되는 경우 국민건강보험법 제62조에 따른 건강

    보험심사평가원(이하“건강보험심사평가원”이라 한다)에 그 심사를
    의뢰할 수 있다.
② 건강보험심사평가원은 제1항에 따른 의뢰를 받은 경우 보험계약자

    등의 입원적정성을 심사하여 그 결과를 수사기관에 통보하여야 한다.
□ 입원의 기준
○  국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(별표1)
6. 입원
가. 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로

     회복‧통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다.
○  보건복지부 고시 제2021-4호(2021.2.1. 시행)
< 입원료 일반원칙 >
1. 입원은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제1항

    관련 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법에 따라, 질환의 특성 및

    환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는

    경우에 실시함을 원칙으로 함

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부적정 입원 심사의뢰 사례
퇴원 당일 다른 의료기관에 재입원 반복
▶ 대상자 ○○○은 ‘상세불명의 무릎관절증, 요추의 염좌 및 긴장 등’ 

   근골격계 상병으로 퇴원 당일 다른 의료기관으로 재입원하여 

    한방치료 및 약물치료를 실시하는 등 17차례 입원을 반복함.
※ 2022년 부적정 입원 심사의뢰 사례
(사례1) 다빈도 외박·외출
▶ ‘추간판탈출증’ 상병으로 의료기관에 장기간 입원하여 허리통증에 

     대해 통증조절 치료하던 중 빈번하게 무단외박과 외출을 반복함.
(사례2) 증상 호전 후에도 장기 입원
▶ 계단에서 굴러 넘어진 후 두통, 어지러움, 목과 허리 통증 발생하였고

     ‘뇌진탕, 경부 및 요부 염좌, 다발성 좌상’ 등 상병으로 입원하여 시행

     한 검사에서 특이소견 없고, 환자 증상이 호전되었음에도 장기 입원함.
(사례3) 입원 중 음주
▶ ‘좌측 견관절 염좌 및 추간판 장애로 인한 좌골신경통’ 등 상병으로

   입원하여 어깨, 고관절, 허리 통증조절 치료하였으나 입원 중 병실 내 

   음주를 반복하고 폭력을 행사하여 강제 퇴원함.
(사례4) 여러 의료기관에 유사 상병으로 반복 입원
▶ 의자에서 넘어지는 등 유사 내원사유 및 ‘요추의 염좌 및 긴장’ 등 상병

 으로 여러 의료기관에 짧은 간격으로 반복 입원함. (재입원간격 5일 이내)

 

02. 부적정 입원 심사의뢰 사례

사례] 퇴원 당일 다른 의료기관에 재입원 반복

*2022년 부적정 심사의뢰 사례

1)다빈도 외출외박

2)증상호전후에도 장기입원

3)입원중 음주

4)여러의료기관에 유사상병으로 반복입원