차등제 산정현황 별지서식

[별지 제2호 서식]

요양기관 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황(병상 수 기준)
【간호등급】
○ 적용구분 : 년 분기적용( 년 월 ～ 년 월) ○ 요양기관명(기호) : ( ) ○ 일반병동 간호관리료 등급 : 건강보험 등급, 의료급여 등급 ○ 일반병동 병상수(3개월 평균) : 병상 ○ 일반병동 간호사수(3개월 평균) : 명 ○ 병상수 대 간호사수 비 : %(소수점 3자리이하 절사) ○ 정신건강의학과 폐쇄병동 적용여부 : 적용(또는 미적용) ○ 접수내역 - 포탈접수번호 : - 접수일자 : - 개 설 자 : - 주민번호 : - 전화번호 :
입원환자 간호관리료 차등제 산정현황 통보서(병상 수 기준)를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성 명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하

 

[별지 제4-1호 서식]

야간근무 간호사 현황 통보서
요양기관기호		요양기관명
소재지		전화번호		담당자성명

① 구분	병동별	계	② 년 월 (전월15일 ~당월14일)		년 월 (전월15일 ~당월14일)		년 월 (전월15일 ~당월14일)
			③ 8시간	④ 4시간(이상)~ 8시간(미만)	8시간	4시간(이상)~ 8시간(미만)	8시간	4시간(이상)~ 8시간(미만)
일반 병동	001 병동
	002 병동
	003 병동
	등
소계
특수 병동	정신건강의학과 폐쇄병동
소계
합계
⑤ 적용 야간근무 간호사 수(3개월 평균) : 명 ⑥ 환자 수 대 야간근무 간호사 수 비(소수점 3자리이하 절사) :						⑦ 야간간호료 산정 가능 여부		Y/N
【작성요령】 ① 병동 구분 : 일반, 특수 ② 병동별 월별 : 전월15일 ~당월14일 ③ 8시간 야간근무 간호사 수 : 야간시간(22시~익일 6시) 동안 8시간 근무 간호사 수(대상기간별 야간근무 간호사 수의 합)를 기재하며, 동 시간동안 교대근무로 인해 근무자가 변경되더라도 연속 근무 시에는 1인으로 기재 ※ 교대근무 관련 예시) 22시~23시에 간호사A가 근무하고 23시~익일 06시에 간호사B가 근무한 경우 8시간 근무 간호사 1인으로 기재 ※ “정신건강의학과 폐쇄병동”을 일반병동의 병상에 포함하는 경우 폐쇄병동 야간근무 간호사 수도 포함하여 기재 ④ 4시간(이상)~8시간(미만) 야간근무 간호사 수 : 야간시간(22시~익일 6시) 동안 8시간 근무 간호사가 1인 이상인 경우에 한하여, 동일 동 야간시간 동안 4시간 이상~8시간 미만 근무 간호사 수(대상기간별 야간근무 간호사 수의 합)를 기재 ※ “정신건강의학과 폐쇄병동”을 일반병동의 병상에 포함하는 경우 폐쇄병동 야간근무 간호사 수도 포함하여 기재 ⑤ 적용 야간근무 간호사 수(3개월 평균) : 대상기간 야간근무 간호사 수/대상기간 일수의 합(소수점 3자리에서 반올림) ※ 대상기간 : 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막월 14일까지의 3개월 ⑥ 환자 수 대 야간근무 간호사 수 비 : 일반병동 환자 수(3개월 평균) 대비 적용 야간근무 간호사 수(3개월 평균) ⑦ 야간간호료 산정 가능 여부 : 환자 수 대 야간근무 간호사 수 비가 25:1 이하인 경우 Y ※ 25:1을 초과하는 경우 산정 불가
야간간호료 관련 야간근무 간호사 현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성 명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하

 

[별지 제5호 서식]

중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황 [신규․변경․분기] 통보서

1:신규 2:변경 3:분기

※

요양기관명

요양기관기호

소재지

작성자 성명

전화번호

【 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황 】

적용구분

년 분기적용 ( 년 월 ~ 년 월)

구분

①신고등급

②단위 (Unit)코드

③단위(Unit)명

④적용 환자수 대 적용 간호사수 비

⑪적용 환자수

⑮적용 간호사수

⑤적용 전담전문의 수

⑥적용 환자수 대 적용 전담전문의수 비

⑦전담전문의의 대체근무일 비율

일반

등급

등급

소아

등급

신생아

등급

【 병상수 현황 】

구 분

②단위 (Unit)코드

⑨적용 병상수

년 월 (15일자 기준)

년 월 (15일자 기준)

년 월 (15일자 기준)

신고 병상수

운영 병상수

신고 병상수

운영 병상수

신고 병상수

운영 병상수

⑧ 병상수

일반

소계

소아

신생아

【 환자수 현황 】

구 분

②단위 (Unit)코드

⑪적용 환자수

년 월(전월15일 ~당월14일)

년 월(전월15일 ~당월14일)

년 월(전월15일 ~당월14일)

건강 보험

의료 급여

자보

보훈

산재

기타

건강 보험

의료 급여

자보

보훈

산재

기타

건강 보험

의료 급여

자보

보훈

산재

기타

⑩ 환자수

일반

소계

소아

신생아

【 간호인력 현황 】

구 분

② 단위 (Unit) 코드

※근무형태 1.전일제 2.단시간

인적사항

⑫근무현황

성명

주민등록번호

면허번호

입사 일자

퇴사 일자

최초 근무 일자

최종 근무 일자

휴가

⑭ 재직 일수

⑬ 구분

시작 일자

종료 일자

일반

소아

신생아

【 전담전문의 및 전담의 현황 】

구 분

② 단위 (Unit) 코드

※의사형태 1.전문의 2.전공의

인적사항

⑫근무현황

성명

주민 등록 번호

⑯ 면허 종별

면허 번호

⑰ 자격 종별

자격 번호

입사 일자

퇴사 일자

최초 근무 일자

최종 근무 일자

⑱ 전담 구분

⑭ 재직 일수

근무일수

휴가

대체자

⑲ 일수 합계

⑳ 근무 일수

외래 근무

대체 일수

⑬ 구분

시작 일자

종료 일자

일반

소아

신생아

【 기타 현황 】 [ ] 변동사항 없음

일반 및 소아

병상당 면적

총면적: ㎡ 신고병상수 : 단위(Unit) 병상, 신고병상당 면적: ㎡

시설․장비

1.중앙공급식 의료가스시설: 대

2.심전도모니터: 대

3.맥박산소계측기: 대

4.지속적수액주입기: 대

5.침습적동맥혈압모니터: 대

2.인공호흡기: 대

7.후두경: 대

8..앰부백(마스크 포함): 개

9.심전도기록기: 대

10.제세동기: 대

신생아

병상당 면적

총면적: ㎡ 신고병상수 : 단위(Unit) 병상, 신고병상당 면적: ㎡

시설․장비

1.중앙공급식 의료가스시설: 대

2.심전도모니터: 대

3.맥박산소계측기: 대

4.지속적수액주입기: 대

5.침습적동맥혈압모니터: 대

6.인공호흡기: 대

7.보육기: 대

8.후두경: 대

9.앰부백(마스크 포함): 개

10.심전도기록기: 대

11.광선기: 대

12.집중치료기: 대

중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 및 전담전문의 산정현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하

 

중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황 통보서 작성요령
	【적용기준】  직전 분기 평균 환자수 대비 직전 분기 평균 간호사수에 따른 등급을 산정하여 다음 분기에 적용함.  신규개설기관 또는 중환자실 설치기관은 산정가능일 또는 월로 산정함. 【제출시기】  신규통보 : 요양기관을 새로 개설한 경우 또는 중환자실을 새로 설치하였을 경우 제출  변경통보 : 간호인력, 전담전문의 현황에 대한 변경발생시 제출 ☞ 포탈 제출기관의 경우 기존 현황이 입력되어 있으므로 변경내용만 입력 ☞ 서면 제출기관의 경우 변경사항이 발생한 인원에 대해서 분기통보시 제출  분기통보 : 다음 분기 적용할 등급을 산정하여 3,6,9,12월의 각월 16일부터 20일까지 제출 ☞ 포탈 제출기관의 경우 입력된 현황에 의해 심평원에서 자동산출하여 제공한 자료를 요양기관에서 확인 후 최종 제출
【중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정 현황】 ① 신고등급 : 적용 환자수 대 적용 간호사수 비(④)에 따른 해당 등급을 기재함. ② 단위(Unit)코드 : 100.통합, 101.내과, 102.소화기내과, 103.순환기내과, 104.호흡기내과, 105.내분비․대사내과, 106.신장내과, 107.혈액종양내과, 108.감염내과, 109.알레르기내과, 110.류마티스내과, 111.외과, 112.정형외과, 113.신경외과, 114.심장혈관흉부외과, 115.산부인과, 116.외상외과, 117.응급의학과, 118.신경과 ③ 단위(Unit)명 : 해당 중환자실단위(Unit)명을 기재함 ④ 적용 환자수 대 적용 간호사수 비: 적용 환자수÷적용 간호사수(소수점 3자리 이하 절사)로 산출하며 해당란에 비율을 기재함. ※ 산정방법 예시: 127.67명(환자수)÷29.11명(간호사수)=4.385 → 4.38 : 1 ⑤ 적용 전담전문의 수(3개월 평균) : 일반, 신생아 및 소아 중환자실에서 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 의사별 재직일수의 합/해당 분기 일수(소수점 3자리에서 반올림) ⑥ 적용 환자수 대 적용 전담전문의수 비 : ⑪/⑤ (소수점 3자리 이하 절사)로 산출하며 해당란에 비율을 기재함. ※ 산정방법 예시: 127.67명(환자수)÷6.50명(전담전문의수)=19.641 → 19.64 : 1 ⑦ 전담전문의의 대체근무일 비율: (Unit별 대체일수의 합계/Unit별 전담전문의의 일수합계⑲의 합계)×100(각 소수점 3자리에서 반올림) 【병상수 현황】 ⑧ 병상수 : 신고병상수는 요양기관현황(변경사항)통보시 건강보험심사평가원에 신고한 병상수이며, 운영 병상수는 실제 운영하고 있는 병상수임 ⑨ 적용 병상수 : 신고 병상수와 운영 병상수 중 많은 병상수를 기준으로, 직전 분기 매월별(15일자 기준) 병상수의 3개월 평균값을 산출하여 기재함. (소수점 3자리에서 반올림) ※ 산정방법 예시: 1월 125병상 + 2월 130병상 + 3월 128병상 = 383병상 / 3 =127.67병상 【환자수 현황】 ⑩ 환자수 : 중환자실에 입원한 모든 입원환자수(대상기간 입원환자별 재원일수의 합)를 기재 ⑪ 적용 환자수 : 대상기간 입원환자수/대상기간 일수의 합 (소수점 3자리에서 반올림) 【공통사항】 ⑫ 근무현황 : 최초 근무일자 및 최종 근무일자는 해당 중환자실에 최초 또는 최종 근무한 일자임. ※근무현황의 ‘년월일’은 전산점검사항이므로 반드시 예시 형식으로 기재하여야함. (예시: 20071001) ⑬ 휴가구분 : 휴가종류에 따라 해당 번호를 기재함 (1: 출산, 2: 육아, 3: 연수, 4: 병가, 5: 휴직 6: 기타) ⑭ 재직일수: 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직한 일수를 기재, 단, 휴가의 ⑬일수는 제외 【간호인력 현황】 ⑮ 적용 간호사수  전일제 근무 간호사는 1인으로 산정함.  단시간 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 월평균 32시간(이상)~40시간(미만) 근무자는 0.8인으로 산정하며, 32시간미만 근무자는 산정 대상에서 제외함.  전일제 및 단시간 근무 간호사는 「기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률」제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 4대 사회보험에 가입 및 1년 이상 고용계약을 체결한 경우 산정 가능함. 다만, 출산휴가자 및 육아휴직자, 질병휴직(휴가)자 등의 대체 간호사의 경우 계약기간에 관계없이 산정 가능함.  전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 간호사별 재직일수의 합/해당분기 일수(소수점 3자리에서 반올림) 【전담의 및 전담전문의 현황】  전담의 및 전담전문의 기준 - 전담의는 해당 요양기관에 소속된 의사로서 중환자실에 근무하는 의사를 말하며, 해당 중환자실 단위(Unit)에서 24시간 중환자를 돌보며 중환자실과 인접한 곳에 상주하되, 미리 짜여진 근무형태에 의한 교대 근무는 가능함. - 신생아 중환자실에는 1인 이상의 전담전문의(소아청소년과)를 배치하여야 함. 전담전문의는 1인으로 산정하고, 전담전문의 1인 외의 인원 중 주 3일 이상이면서 주 20시간 이상 근무자는 단시간 전담전문의로서 0.5인으로 산정함. 다만, 전담전문의 지도하에 신생아 중환자실에 근무하는 전공의를 배치하는 경우도 가능함. - 일반, 신생아 및 소아중환자실을 여러 단위(Unit)로 나누어 운영하는 경우에는 중환자실 1개 단위(Unit)당 인력기준(1인 이상의 전담의) 및 의료법의 시설기준 을 만족할 때만 소정점수를 별도 가산할 수 있으며, 전문의를 포함하여 전담의를 두는 경우는 전담전문의 가산을 할 수 있음. ⑯ 면허종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.의사 ⑰ 자격종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.내과, 02.신경과, 03.정신건강의학과, 04.외과, 05.정형외과, 06.신경외과, 07.심장혈관흉부외과, 08.성형외과, 09.마취통증의학과, 10.산부인과, 11.소아청소년과, 12.안과, 13.이비인후과, 14.피부과, 15.비뇨의학과, 16.영상의학과, 17.방사선종양학과, 18.병리과, 19.진단검사의학과, 20.결핵과, 21.재활의학과, 22.핵의학과, 23.가정의학과, 24.응급의학과, 25.작업환경의학과, 26.예방의학과 ⑱ 전담구분 : 01.전담전문의, 02.단시간 전담전문의, 03.대체전문의, 04.단시간 대체전문의, 05.전담의 ⑲ 일수합계 : 근무일수, 외래근무, 대체일수의 합 ⑳ 근무일수 : 실제로 해당 중환자실 Unit에 근무한 일수 합계(외래근무, 대체일수 등은 제외한 실제 근무시간을 일수로 환산) (21) 외래근무 : 중환자실 근무시간 중 부득이한 상황으로 외래를 수행한 일수 합계(신생아 중환자실은 외래 및 신생아실, 분만실, 응급실, 수술실 등 포함) (22)대체일수 : 근무시간 내 부재로 인해 대체전문의로 대체한 일수 합계(전담전문의, 단시간 전담전문의만 해당) (23)대체자 : 대체한 대체전문의의 면허번호 기재하며, 2인 이상일 경우 모두 기재함.(전담전문의, 단시간 전담전문의만 해당) 【기타 현황】 (24)기타 현황은 매분기말 15일자 기준으로 의료기관의 시설규격(의료법시행규칙 제34조 [별표4])에 따라 작성함. 다만, 전분기 이후 변동사항이 없는 경우 “변동사항 없음”에 표시(✔)함.

 

[별지 제12호 서식]

집중치료실 운영현황 [신규․변경․분기] 신고서

1:신규 2.변경 3.분기

※

요양기관명

요양기관기호

소재지

작성자 성명

전화번호

적용구분

년 분기적용

【집중치료실 입원료 산정 현황】

뇌졸중 집중치료실

① 병상수 (3개월 평균)

고위험임산부 집중치료실

① 병상수 (3개월 평균)

② 적용 환자수 (3개월 평균)

② 적용 환자수 (3개월 평균)

③ 적용 간호사수 (3개월 평균)

③ 적용 간호사수 (3개월 평균)

④ 병상수 대 간호사수 ①/③

④ 병상수 대 간호사수 ①/③

⑤ 환자수 대 간호사수 ②/③

⑤ 환자수 대 간호사수 ②/③

⑥ 집중치료실 입원료 산정 여부

Y/N

⑥ 집중치료실 입원료 산정 여부

Y/N

⑦ 집중치료실 간호사 비율

⑦ 집중치료실 간호사 비율

전담의 가산 산정 여부

Y/N

【①병상수 현황】

구 분

년 월 (15일자 기준)

년 월 (15일자 기준)

년 월 (15일자 기준)

뇌졸중

고위험임산부

【환자수 현황】

구 분

⑧환자수

년 월(전월15일 ~당월14일)

년 월(전월15일 ~당월14일)

년 월(전월15일 ~당월14일)

건강 보험

의료 급여

자보

보훈

산재

기타

건강 보험

의료 급여

자보

보훈

산재

기타

건강 보험

의료 급여

자보

보훈

산재

기타

뇌졸중

고위험임산부

【간호인력 현황】

구 분

연번

※근무형태 1.전일제 2.단시간

인적사항

⑨근무현황

성명

주민등록번호

면허 번호

입사 일자

퇴사 일자

최초근무 일자

최종근무 일자

휴가

⑩구분

시작일자

종료일자

뇌졸중

고위험임산부

【전담의 현황】

구 분

연번

※의사형태 1.전문의 2.전공의

인적사항

⑪근무현황

성명

주민등록번호

면허 번호

입사 일자

퇴사 일자

최초근무 일자

최종근무 일자

휴가

⑫구분

시작일자

종료일자

뇌졸중

【시설·장비 현황】

뇌졸중

1.중앙공급식 의료가스시설: 대

2.심전도감시기: 대

3.맥박산소계측기: 대

4.혈압측정기: 대

5.지속적수액주입기: 대

6.중앙집중관찰시스템: 유/무

7.심전도기록기: 대

8.후두경: 대

9.앰부백(마스크 포함): 대

10.제세동기: 대

고위험임산부

1.중앙공급식 의료가스시설: 대

2.심전도감시기: 대

3.맥박산소계측기: 대

4.분만감시기: 대

5.지속적수액주입기: 대

6.중앙집중관찰시스템: 유/무

7.심전도기록기: 대

8.태아심음검사기: 대

9.초음파기기: 대

집중치료실 운영현황(신규․변경․분기) 신고서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하

주) 세부 작성요령은 뒷면을 참조하여 작성하시기 바라며 ※란은 반드시 해당 번호를 기재하여야 합니다.

	집중치료실 운영현황 신고서 작성요령
【신고시기】  신규신고 : 요양기관을 새로 개설한 경우 또는 집중치료실을 새로 설치하였을 경우 제출  변경신고 : 인력, 시설, 장비 등 현황에 대한 변경발생시 제출  분기신고 : 다음 분기 적용 여부를 산정하여 3,6,9,12월의 각월 16일부터 20일까지 제출 ☞ 보건의료자원 통합신고포털(www.hurb.or.kr) 제출기관의 경우 입력된 현황에 의해 심평원에서 자동산출하여 제공한 자료를 요양기관에서 확인 후 최종 제출 【적용기준】  분기별 평균 환자수 대비 평균 간호사수에 따른 기준은 다음과 같이 ‘산정분기’의 병상수, 환자수, 간호사수를 기준으로 산출하여 다음 분기에 적용함 [표] 【집중치료실 입원료 산정 현황】 ① 병상수 : 직전 분기 매월별(15일자 기준) 병상수의 3개월 평균값을 산출하여 기재함(소수점 3자리에서 반올림) ② 적용 환자수 : 대상기간 입원환자수/대상기간 일수의 합 (소수점 3자리에서 반올림) ③ 적용 간호사수 - 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 간호사별 재직일수의 합/해당분기 일수(소수점 3자리에서 반올림) - 전일제 근무 간호사는 1인으로 산정함 - 단시간 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 월평균 32시간(이상)~40시간(미만) 근무자는 0.8인으로 산정하며, 32시간미만 근무자는 산정 대상에서 제외함 - 전일제 및 단시간 근무 간호사는 「기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률」제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 4대 사회보험에 가입 및 1년 이상 고용계약을 체결한 경우 산정 가능함. 다만, 출산휴가자 및 육아휴직자, 질병휴직(휴가)자 등의 대체 간호사의 경우 계약기간에 관계없이 산정 가능함 - 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우, 동 기간 동안은 인력산정 대상에서 제외함. 다만, 동 기간에 대체인력이 있을 경우는 산정 가능함 ④ 병상수 대 간호사수 : ①병상수/③적용 간호사수(소수점 3자리 이하 절사) ⑤ 환자수 대 간호사수 : ②적용 환자수/③적용 간호사수(소수점 3자리 이하 절사) ⑥ 집중치료실 입원료 산정여부 - 뇌졸중 집중치료실의 경우 ⑤환자수 대 간호사수가 1.25:1 미만인 경우 Y - 고위험임산부 집중치료실의 경우 ⑤환자수 대 간호사수가 1.5:1 미만인 경우 Y ⑦ 집중치료실 입원료 산정여부가 Y일 경우, 간호사 비율 구간의 해당번호를 기재 - 뇌졸중 집중치료실의 경우 (1) 0.83 미만, (2) 0.83 이상~1.04 미만, (3) 1.04 이상~1.25 미만 - 고위험임산부 집중치료실의 경우 (1) 1.04 미만, (2) 1.04 이상~1.25 미만, (3) 1.25 이상~1.5 미만 【환자수 현황】 ⑧ 환자수: 집중치료실(뇌졸중·고위험임산부)에 입원한 모든 입원환자수(대상기간 입원환자별 재원일수의 합계)를 기재 【간호인력 현황】 ⑨ 근무현황 : 최초 근무일자 및 최종 근무일자는 해당 집중치료실에 최초 또는 최종 근무한 일자임 ※ 근무현황의 ‘년월일’은 전산점검사항이므로 반드시 예시 형식으로 기재하여야함. (예시: 20171001) ⑩ 휴가구분 : 휴가종류에 따라 해당 번호를 기재함 (1: 출산, 2: 육아, 3: 연수, 4: 파견, 5: 병가, 6:휴직) 【전담의 현황】  전담의 기준 - 전담의는 해당 요양기관에 전속된 의사로서 뇌졸중 집중치료실에 근무하는 의사를 말하며, 해당 집중치료실 단위(unit)에서 24시간 뇌졸중 환자를 돌보며 뇌졸중 집중치료실과 인접한 곳에 상주하되, 미리 짜여진 근무형태에 의한 교대 근무는 가능함. ⑪~⑫ 근무현황 및 휴가구분 : 위 간호인력 현황의 ⑨근무현황, ⑩휴가구분과 동일하게 기재함 【시설·장비 현황】  집중치료실에 구비된 시설․장비 현황을 기재함.

 

[표]

적용분기	등급산정분기		적용분기	등급산정분기
1분기 (1월~3월)	인력	전년도 9월15일~전년도 12월14일	2분기 (4월~6월)	인력	전년도 12월15일~3월14일
	병상수	10/15, 11/15, 12/15		병상수	1/15, 2/15, 3/15
	환자수	전년도 9월15일~전년도 12월14일		환자수	전년도 12월15일~3월14일
3분기 (7월~9월)	인력	3월15일~6월14일	4분기 (10월~12월)	인력	6월15일~9월14일
	병상수	4/15, 5/15, 6/15		병상수	7/15, 8/15, 9/15
	환자수	3월15일~6월14일		환자수	6월15일~9월14일