보건복지부 고시 일부개정 관련 의견조회(세부사항, 청구방법)

보건복지부 고시 일부개정 관련 의견조회(세부사항, 청구방법)
1. 관련 근거 : 보건복지부 공고 제2023-733,734호(2023.11.2.)

2. 보건복지부는 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 및

 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 일부

 개정(안)에 대한 의견조회를 실시 중에 있습니다. 동 사안에 대해 의견

이 있는 경우, 2023.11.16.(목)까지 본회 보험국(E-mail : sjkim@kha.

or.kr)으로 회신하여 주시기 바랍니다.

 가. 공고 제2023-733호(세부사항)
  - 입원료 개편에 따른 급여기준 변경(간호관리료 차등제(일반병상, 

    중환자실), 중환자실 전담전문의, 집중치료실,
    모자동실, 야간전담간호사 관리료 및 야간간호료 등)
  ※ 입원료 급여기준 외 행위·치료재료 급여기준 변경 건은 별도 

    행정예고 진행 예정

 나. 공고 제2023-734호(청구방법)
  - 모자동실 입원료 산정 관련 특정내역 구분코드 ‘JT029(재원기간)’ 개정

붙임 : 공고2023-733,734호(고시 개정안) 각 1부.   끝.

=============

보건복지부 고시 제2023 - 00호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」

제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한

규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한

세부사항(보건복지부 고시 제2023-00호, 2023.00.00.)」을 다음과

같이 개정·발령합니다.

2023년 11월 00일

보건복지부 장관

 

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

 

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이

개정한다.

 

Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 중 가2 입원료의 간호인력 확보수준에

따른 간호관리료 차등적용 관련 기준, 입원환자 외박 시 병원관리료

산정방법, 가3-1 집중치료실 입원료의 집중치료실 운영현황 신고 및

산정방법, 가3-1가 뇌졸중 집중치료실 입원료 급여기준, 가3-1나

고위험 임산부 집중치료실 입원료 산정기준, 가4 무균치료실 입원료

의 급여기준, 가7나 모자동실 입원료 산정기준, 가9 중환자실 입원료

의 중환자실 간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등

적용 기준, 중환자실 전담의·전담전문의 급여기준, 가28 야간전담

간호사 관리료 산정기준, 가28-1 야간간호료 산정기준을 다음과 같이

한다.

항 목	제 목	세부인정사항
가2 입원료	간호 인력 확보 수준 에 따른 간호 관리 료 차등 적용 관련 기준	적정수준의 간호인력을 확보하지 못한 요양기관 에서 간호서비스의 일부를 보호자나 간병인에게 위임하는 등 입원 진료시 간호서비스의 질이 저하되는 바람직하지 않은 현상을 해소하기 위해서 시행하고 있는 간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제 관련 기준은 다음과 같이함. - 다 음 - 가. 환자 수 기준 1) 간호인력확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제의 기준이 되는 환자 수는 건강보험심사 평가원에 제출한 [별지 제2-1호의 2 서식] 입원 환자 수 현황상의 입원 환자 수를 말함. 2) 입원 환자 수에는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 제2호 마목(2)에 따른 일반 병동의 병상에 입원한 모든 환자 수를 기재하여야 함. 3) 환자 수는 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 매일 재원일수의 합이며, 입원초일인 환자는 입원 환자 수에 산입하고 퇴원 환자는 입원 환자 수에서 제외함. 나. 병상 수 기준 1) 간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호 관리료 차등제의 기준이 되는 병상은 요양기관 현황(변경사항) 통보시 건강보험심사평가원에 신고한 병상 중 「건강보험 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본 진료료 [산정지침] 제2호 마목(2)에 따른 일반 병동의 병상을 말함. 다만, 신고한 병상보다 더 많은 병상을 운영하는 경우에는 운영병상으로 함. 2) 정신의료기관 중 폐쇄병동: 정신의료기관 중 폐쇄병동이라 함은 일반적으로 다른 병동과 구분되어 있고 일반인의 출입이 통제되는 병동 으로서 정신건강의학과 환자만을 입원시키는 병동을 말함. 3) 미숙아실: 미숙아라함은 미숙아를 포함한 질병이 있는 신생아의 총칭(sick baby)을 말하며 미숙아를 수용하는 미숙아실은 신생아실의 범주에 포함되므로 일반 병상수 에서 제외함. 4) 조기진통실: 분만실내의 조기진통실은 일반 병상수에서 제외함. 5) 모자동실: 모자동실에 입원하는 산모의 병상은 일반병동의 병상으로 산정함. 다. 간호사 산정기준 1) 환자간호업무에 종사하지 않은 간호사: 근무표 상 일반병동에 배치되어 있다고 하여도 실제 환자간호를 담당하지 않으면 일반병동 근무 간호사수에서 제외하여야 함(간호감독, 전임노조, 가정간호사, 호스피스 등). 2) 순환근무 간호사: 일반병동과 외래 등 특수 부서를 순환 또는 파견(PRN포함) 근무하는 간호사로는 간호의 질 향상을 기대 할 수 없으 므로 해당 간호사는 산정대상에서 제외함. 3) 단시간 근무 간호사 및 계약직 간호사: 「기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률」 제8조(차별적 처우의 금지) 및 제17조(근로 조건의 서면명시)를 준수하고, 계약직의 경우 에는 1년 이상 고용계약을 체결하고 4대 사회 보험에 가입한 경우에 산정함. 단, 출산휴가자 및 육아휴직자 대체 간호사의 경우 계약기간 에 관계없이 산정 가능함. 가) 계약직 간호사 중 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 40시간인 근무자의 경우 1인으로 산정함. 나) 단시간 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 40시간 미만인 근무자에 대하여 16(이상)~20시간(미만) 근무자의 경우 0.4인, 20(이상)~24시간(미만) 근무자는 0.5인, 24(이상)~28시간(미만) 근무자는 0.6인, 28(이상)~32시간(미만) 근무자는 0.7인, 32(이상)~36시간(미만) 근무자는 0.8인, 36(이상)~40시간(미만) 근무자는 0.9인으로 산정함. (다만, 상급종합병원 및 서울지역 종합 병원은 기존에 해당 병원에서 근무 중인 간호사에 한함) 다) 전일제 및 단시간 근무 간호사 중 근로계약 서 상 야간(20시~익일08시사이)근무 전담임 을 명시하고, 간호인력 산정시점을 기준으로 1개월 이상 야간만 전담하여 근무한 간호사 (이하 야간전담간호사)에 대하여 1주간의 근로 시간이 휴게시간을 제외하고 40시간인 근무자 는 1인으로, 40시간 미만인 근무자는 상기 ‘나) ’의 산정인원과 동일하게 적용함. 라) 계약직 간호사를 고용하는 경우, 정규직 근무 간호사 의무고용비율은 100분의 80으로 함. 4) 간호등급 산정대상이 되는 일반병동의 간호사 , 단시간 근무 간호사 및 계약직 간호사 중 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 기간동안은 산정대상에서 제외함. 5) 적용 간호사수는 전전분기 마지막월 15일 부터 전분기 마지막월 14일까지 간호사별 재직일수의 합을 해당 분기일수로 나누어 적용함. 라. 간호인력 확보수준에 따른 등급산정 및 신청방법 1) 요양기관은 [별지 제2호 서식] 또는 [별지 제2-1호 서식]에 의한 요양기관 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황을 건강보험심사평가원에 매분기말 16일 부터 20일까지 제출하여야 하며 미제출기관의 경우 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대 가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 제2호 마목(4)에 따라 산정함. (의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원의 경우 미제출시 6등급으로 적용) 다만, 제출기간을 도과하여 적용분기 전일까지 부득이한 사유를 소명하여 제출하는 경우에 한하여 확인된 간호등급을 적용함. 2) 병동별 병상현황: [별지 제3호 서식]에 의한 요양기관 병동별 병상 운영현황 통보서를 제출하여야 하며, 변경사항 발생 시 즉시 건강보험심사평가원에 제출하여야 함. 3) 간호인력 신고: [별지 제4호 서식]에 의한 요양기관 간호 인력 일반현황 통보서를 제출하여야 하며, 변경사항 발생 시 즉시 건강보험심사평가원에 제출 하여야 함. 4) 소수점 이하 값의 처리: 평균 환자 수(및 병상 수) 와 평균 간호사 수는 각각 소수점 셋째자리에서 반올림하여 계산하며, 환자 수(및 병상 수) 대 간호사 수의 비는 소수점 셋째자리 이하 절사하여 계산함.
	입원 환자 외박 시 병원 관리 료 산정 방법	입원중인 환자가 주치의의 허가를 받아 외박시 입원료는 산정할 수 있으나, 연속하여 24시간을 초과하는 경우는 입원료 중 입원환자 병원관리 료만 산정함. 이 때, 병원관리료는 만8세 미만의 소아환자에 대한 가산, 간호인력 확보 수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등가산 및 입원일수 에 따른 체감이 적용되지 않은 상태의 입원료 기본점수의 35%를 산정함.
가3-1 집중치료실 입원료	집중 치료 실 운영 현황 신고 및 산정 방법	집중치료실 입원료는 직전 분기 평균 환자 수 대비 해당 병동에서 간호업무에 종사하는 직전 분기 평균 간호사 수의 비율(환자 수 대 간호사 수의 비)에 따라 구분하여 산정하며, 관련 기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 환자 수 산정방법 1) 집중치료실 환자 수는 건강보험심사평가원 에 제출한 [별지 제12호 서식] 집중치료실 운영 현황의 입원 환자 수를 말함. 2) 입원 환자 수에는 요양기관 현황(변경사항) 통보 시 건강보험심사평가원에 신고한 병상 중 「건강보험 급여·비급여 목록표 및 급여 상대 가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정 지침] 제2호 다목(1)에 의한 집중치료실(뇌졸중 집중치료실, 고위험임산부 집중치료실)의 병상 에 입원한 모든 환자수를 기재하여야 함. 3) 환자 수는 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 매일 재원일수의 합 이며, 입원초일인 환자는 입원 환자 수에 산입 하고 퇴원 환자는 입원 환자 수에서 제외함. 나. 적용 병상 수 1) 집중치료실 병상은 요양기관 현황(변경사항) 통보 시 건강보험심사평가원에 신고한 병상 중 「건강보험 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 제2호 다목(1)에 의한 집중치료실(뇌졸중 집중 치료실, 고위험임산부 집중치료실)의 병상을 말함 2) 병상수는 전분기 매월 15일자 병상수의 3개월 평균값으로 계산 다. 집중치료실 전담간호사수 산정방법 1) 전일제 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 월평균 40시간인 근무자는 1인으로 산정함 2) 단시간 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 월평균 32시간(이상)~40시간(미만) 근무자는 0.8인으로 산정하며, 32시간미만 근무자는 산정 대상에서 제외함 3) 전일제 및 단시간 근무 간호사는 「기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률」제17조(근로 조건의 서면명시)를 준수하고, 4대 사회보험에 가입 및 1년 이상 고용계약을 체결한 경우 산정 가능함. 다만, 출산휴가자 및 육아휴직자, 질병휴직(휴가)자 등 의 대체 간호사의 경우 계약기간에 관계없이 산정 가능함 4) 간호사수는 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막월 14일까지 간호사별 재직일수의 합을 해당기간 일수로 나누어서 계산 5) 집중치료실 전담간호사의 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 기간동안은 인력산정 대상 에서 제외함. 다만, 동 기간에 대체인력이 있을 경우는 산정 가능함. 라. 집중치료실 입원료 등급산정 및 신청방법 1) 요양기관은 [별지 제12호 서식]에 의한 집중 치료실 운영현황 신고서를 건강보험심사평가원 에 매분기말 16일부터 20일까지 제출하여야 하며, 미제출 기관은 산정할 수 없음. 다만, 제출기간을 도과하여 적용분기 전일까지 부득이한 사유를 소명하여 제출하는 경우에 한하여 확인된 현황을 적용함 2) 소수점 이하 값의 처리: 평균 환자 수(및 병상 수)와 평균 간호사 수는 각각 소수점 셋째자리 에서 반올림하여 계산하며, 환자 수(및 병상 수 ) 대 간호사 수의 비는 소수점 셋째자리 이하 절사하여 계산함.
	가3 -1 가 뇌졸 중 집중 치료 실 입원 료 급여 기준	가3-1가 뇌졸중 집중치료실 입원료는 다음과 같은 경우 요양급여를 인정함. - 다 음 - 1. 급여대상 아래 중 1개 이상에 해당되는 급성기 뇌졸중 환자로서 집중치료가 필요하다고 의사가 판단한 경우 - 아 래 - 가. 발생 1주 이내(통상 48-72시간 이내) 급성기 또는 급성기 이후 최근 1주이내 재발 또는 악화된 환자 중 상태가 불안정하여 집중관찰이 필요한 뇌졸중 환자 나. 혈관 중재술/뇌혈관 수술 전후 상태인 환자 다. 발생 1주 이내 일과성허혈발작 환자 라. 뇌졸중으로 인한 뇌부종이나 출혈성변환이 심하거나, 뇌압이 상승된 환자 마. 기타 초기 증상으로 뇌졸중이 강력히 의심되어 뇌졸중 집중치료실 입실이 필요하다고 의사가 판단하는 경우 2. 산정기준 급성 뇌졸중 환자를 별도의 집중치료실(Unit)에서 치료 및 지속적으로 관찰하는 경우에 아래의 요건을 모두 충족한 경우 산정함. - 아 래 - 가. 산정기관 뇌졸중 집중치료실(Unit)을 별도로 신고·운영하는 아래의 기관 1) 상급종합병원 2) 일반 중환자실 Unit별 간호인력확보수준에 따른 일반 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 등급이 모두 S등급 내지 5등급인 종합병원 3) 단, 간호사 비율 0.83미만 수가를 산정하고자 하는 상급종합병원, 종합병원은 간호인력확보수준에 따른 일반 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 등급이 모두 3등급 이상이어야 함) 나. 인력 1) 신경과, 신경외과, 영상의학과, 재활의학과 전문의가 각각 1인 이상 상근 2) 뇌졸중 집중치료실의 환자간호업무만을 전담하는 간호사가 분기별 평균 환자 수 대비 1.25:1 미만 다. 장비 1) 뇌졸중 집중치료실 내에 갖추어야 하는 장비 - 중앙집중관찰시스템(간호 Station에서 각각의 병상을 모니터링 할 수 있는 시스템을 갖추어야 함) - 심전도기록기, 후두경, 앰부백(마스크 포함) - 제세동기(필요시 즉시 사용가능하도록 뇌졸중 집중치료실 또는 인접 병동에 갖추어야 함) 2) 병상당 갖추어야 하는 장비 - 중앙공급식 의료가스시설 - 모니터링 장비(혈압, 산소포화도, 심전도 등의 감시 장비) - 지속적 수액 주입기 라. 산정횟수 입원기간 중 7회 이내
	가3 -1나 고 위험 임산 부 집중 치료 실 입원 료 산정 기준	가3-1나 고위험임산부 집중치료실 입원료는 별도의 고위험임산부 집중치료실(Unit)을 신고·운영하는 상급종합병원, 종합병원, 병원, 정신병원에서 다음의 요건을 모두 갖추고 고위험임산부 집중치료실(Unit)에서 고위험임산부를 집중 치료한 경우 산정함. - 다 음 - 가. 산정기관 분만실 및 신생아중환자실을 신고·운영하며, 산부인과 전문의 및 소아청소년과 전문의가 각각 1인 이상 상근하는 기관 (단, 간호사 비율 1.04미만 수가를 산정하고자 하는 의료기관은 간호인력확보수준에 따른 신생아 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 등급이 모두 3등급 이상이어야 함) 나. 인력 고위험임산부 집중치료실의 환자간호업무만을 전담하는 간호사가 분기별 평균 환자 수 대비 1.5:1 미만 다. 장비 1) 고위험임산부 집중치료실 내에 갖추어야 하는 장비 가) 중앙집중관찰시스템(간호 Station에서 각각의 병상을 모니터링할 수 있는 시스템을 갖추어야 함) 나) 심전도기록기, 태아심음검사기, 초음파기기 2) 병상당 갖추어야 하는 장비 가) 중앙공급식 의료가스시설 나) 모니터링 장비(분만감시기, 심전도감시기, 맥박산소계측기 등) 다) 지속적 수액 주입기
가4 무균치료실 입원료	가4 무균 치료 실 입원 료의 급여 기준	조혈모세포이식 환자를 조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준 제3조제2항제2호가 목의 기준에 적합한 무균치료실에 격리 하여 치료한 경우 적정 입원기간은 전처치 (Conditioning) 기간부터 이식 후 연속 3일간 ANC가 1000/㎣ 이상 될 때까지를 원칙으로 하되, 환자상태에 따라 추가 인정함.
가7 신생아 입원료	가7 나 모자 동실 입원 료 산정 기준	가7나 모자동실 입원료는 질병이 없는 신생아를 모자동실에서 1일 총 12시간 이상 진료간호한 경우에 산정함.
가9 중환자실 입원료	중환자실 간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등 적용 기준	중환자실의 질적 수준에 따른 차등보상을 위해 시행되는 ‘간호인력 확보수준에 따른 중환자실 입원환자 간호 관리료 차등제' 관련 기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 환자 수 기준 1) 간호인력확보수준에 따른 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제의 기준이 되는 환자 수는 건강보험심사평가원에 제출한 [별지 제5호 서식] 입원 환자 수 현황상의 입원 환자 수를 말함. 2) 입원 환자 수에는 중환자실 병상에 입원한 모든 환자 수를 기재하여야 함 3) 환자 수는 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 매일 재원일수의 합이며, 입원초일인 환자는 입원 환자 수에 산입하고 퇴원 환자는 입원 환자 수에서 제외함. 나. 적용 병상 수 중환자실 병상은 요양기관 현황(변경사항)통보 시 건강보험심사평가원에 신고한 병상을 말함. 다만, 신고한 병상보다 더 많은 병상을 운영하는 경우에는 운영병상으로 함. 다. 전담간호사 기준 중환자실 전담간호사는 중환자실에 배치되어 실제 환자 간호를 담당하고 있는 간호사를 말하며, 중환자실에 배치되어 있지만 환자 간호를 담당하지 않는 간호사와 중환자실이 아닌 일반병동 등을 순환 또는 파견(PRN포함) 근무하는 간호사는 제외함. 1) 전일제 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 월평균 40시간인 근무자는 1인으로 산정함. 2) 단시간 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 월평균 32시간(이상)~40시간(미만) 근무자는 0.8인으로 산정하며, 32시간미만 근무자는 산정 대상에서 제외함. 3) 전일제 및 단시간 근무 간호사는 「기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률」 제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 4대 사회보험에 가입 및 1년 이상 고용계약을 체결한 경우 산정 가능함. 단, 출산휴가자 및 육아휴직자, 질병휴직(휴가)자 등의 대체 간호사의 경우 계약기간에 관계없이 산정 가능함. 4) 적용 간호사수는 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막월 14일까지 간호사별 재직일수의 합을 해당 분기일수로 나누어 적용하며, 간호사의 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 기간동안은 산정대상에서 제외함. 라. 간호인력 확보수준에 따른 등급산정 및 신청방법 1) 소수점 이하 값의 처리: 평균 환자 수(및 병상 수)와 평균 간호사 수는 각각 소수점 셋째자리에서 반올림하여 계산하며, 환자 수(및 병상 수) 대 간호사 수의 비는 소수점 셋째자리 이하 절사하여 계산함. 2) 등급산정은 ‘신생아 중환자실', ‘소아 중환자실', ‘일반 중환자실'로 나누어 각각의 평균 환자 수 및 평균 전담간호사 수로 산정하되 ‘일반 중환자실'은 Unit별로 간호등급을 각각 산정함. 3) 의료법 시행규칙 제34조[별표4]에서 정한 중환자실의 시설ㆍ장비를 갖추지 못한 경우는 중환자실 입원료를 산정할 수 없으며, 중환자실을 운영하는 요양기관은 [별지 제5호 서식]에 의한 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황[신규,변경,분기]통보서를 건강보험심사평가원에 매분기말 16일부터 20일까지 제출하여야 하고, 동 기간에 미제출한 기관의 경우 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 제2호 바목(3), 사목(3) 및 아목(3)에 따라 산정함. 다만, 제출기간을 도과하여 적용분기 전일까지 부득이한 사유를 소명하여 제출하는 경우에 한하여 확인된 간호등급을 적용함.
	중환자실 전담의· 전담전문의 급여기준	1. 전담전문의･전담의 기준 가. 중환자실 전담전문의･전담의는 해당 요양기관에 소속된 의사로 중환자실 입실환자의 진료를 위해 중환자실에서 근무하는 의사를 의미하며, 전담전문의는 전문의 자격을 취득한 의사, 전담의는 전공의(레지던트) 이상 의사이어야 함. 단, 신생아 중환자실 전담전문의는 소아청소년과 전문의이어야 함 나. 중환자실 전담전문의･전담의 인력 운영기관은 가산에 따라 중환자실에 입실한 중환자에게 24시간 전담전문의･전담의 진료를 충실히 제공하도록 노력하여야 함 다. 전담전문의는 다음의 요건을 충족한 경우 인정함 1) 인력기준 가) 자격인정: 중환자 진료역량 확인 및 강화를 위해 관련 학회에서 주관하는 중환자 진료 관련 연수교육을 24시간(평점 24점) 이상 이수하여야 함(단, 최근 3년 이내의 교육만 인정). 나) 자격유지: 중환자실 전담전문의 자격을 유지하기 위해 관련 학회에서 주관하는 중환자 진료 관련 연수교육을 매해 18시간(평점 18점) 이상 이수하여야 함 다) 소아중환자실 전담전문의는 자격인정 및 자격유지의 연수교육 시간 중 소아중환자 관련 연수교육을 1/3 이상 각각 이수하여야 함 2) 근무시간 가) 1인 배치: 1일 주간(day time) 8시간 이상, 1주간(week) 5일 이상 중환자실에 근무하여야 함 나) 1인초과 배치: 1인은 가)의 조건을 필수적으로 충족하여야 하고, 그 외 인원은 가)의 조건을 충족하거나 주 40시간 이상, 1일 4시간 이상, 1주간(week) 4일 이상 중환자실에 근무하여야 함 (1) 0.5인: 1인 외 인원 중 주 20시간 이상, 1일 4시간 이상, 1주간(week) 3일 이상 근무자는 0.5인으로 인정 (2) 1인 초과 배치하는 중환자실은 전담전문의가 최대한 24시간 환자를 돌보기 위해 교대 근무가 가능하도록 노력하여야 함 다) 1일 8시간 이상, 1주간(week) 5일 이상 근무하는 전담전문의는 주말･법정공휴일 합산이 3일 이상인 경우, ‘5일 이상’ 근무시간에 예외 적용함 3) 근무조건 가) 전담전문의는 중환자실과 인접한 곳에 상주하여야 함 나) 위 2)의 중환자실 근무시간 동안 타 업무 병행 불가 다) 부득이한 경우 1일 4시간, 주 2일 이내 외래진료업무 수행 가능(단, 0.5인 근무자는 해당하지 않음) 라) 신생아중환자실 전담전문의는 신생아실, 분만실, 응급실, 수술실 등 신생아 중환자실 입실을 요하는 신생아의 진료가 불가피한 경우 제한적으로 진료 가능 4) 대체전문의 가) 전담전문의가 위의 ‘2) 근무시간’에 휴가, 출장, 공가, 병가 등의 사유로 부재할 경우, 대체전문의를 두어야 하며 대체전문의는 전담전문의 근무시간, 근무조건을 충족해야 함 나) 대체전문의는 중환자실 전담전문의를 대체한 근무일수, 대체자, 대체비율 등을 신고해야 하며, 분기당 전담전문의 근무일수의 30% 이상을 대체할 수 없음 5) 전담전문의가 상주하지 않는 시간 가) 위 ‘2) 근무시간’ 이외 전담전문의가 중환자실에 상주하지 않는 시간(야간, 주말, 법정공휴일 등 포함)에는 전담전문의 지도하에 중환자실에 근무하는 전문의 또는 전공의(레지던트) 이상의 전담의를 배치하여야 함 나) 단, 신생아중환자실 전담의는 소아청소년과 전공의(레지던트) 이상을 배치하여야 함 라. 전담의는 다음의 요건을 충족한 경우 인정함 전담의는 중환자실과 인접한 곳에 상주하되 미리 짜여진 근무형태에 따라 교대 근무 가능하며, 근무시간 동안 외래진료 또는 병동 환자의 진료 등을 병행할 수 없음 2. 전담전문의･전담의 가산 적용 기준 가. 전담전문의･전담의 산정 Unit 인력가산은 전담전문의･전담의가 배치된 해당 Unit에만 산정 가능함 나. 중환자실 전담전문의(환자 수 대 전담전문의 수의 비) 가산 적용 기준 1) 직전분기 평균 환자수는 중환자실 간호관리료 차등제 적용 환자수로 함 2) 전담전문의 수는 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 전담전문의별 중환자실 해당 Unit의 재직일수의 합을 해당분기 일수로 나누어 적용함. 단, 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 기간 동안 전담전문의 산정대상에서 제외(대체전문의가 16일 미만 대체한 일수는 산정대상에 포함) 3) 전담전문의 가산은 직전분기 평균 환자수 대비 직전분기 평균 전담전문의 수의 비에 따라 Unit별로 산정하며, 전분기(전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막월 14일까지) 동안 Unit별 전담전문의 1인당 환자수가 20명 미만이어야 Unit별로 산정 가능함 4) 소수점 이하 값의 처리는 평균 환자수, 평균 전담전문의 수, 대체비율의 각각 소수점 셋째자리에서 반올림하여 계산하며, 환자수 대 전담전문의 수의 비는 소수점 셋째자리 이하 절사하여 계산함 3. 현황통보 및 적용방법 가. 중환자실 전담전문의･전담의를 운영하는 요양기관은 별지 제5호 서식에 의한 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황(신규, 변경, 분기) 통보서를 건강보험심사평가원에 매분기말 20일까지 제출하여야 하며, 직전분기 동안 전담의･전담전문의 현황을 다음 분기에 적용함 나. 위 1. 및 2.의 기준 등을 충족하지 않거나 현황통보서상 전담전문의(대체전문의 포함)･전담의 현황을 미제출한 경우 등에는 중환자실 전담전문의･전담의 가산을 산정할 수 없음 다. 요양기관은 전담전문의 근무를 증빙하는 근무표 등을 작성･비치･보관하여야 함
가28 야간전담 간호사 관리료	야간전담 간호사 관리료 산정기준	야간전담간호사 관리료는 다음 요건을 모두 충족한 경우 인정함 - 다 음 - 가. 대상기관 1) 상급종합병원, 종합병원, 병원(요양병원, 정신병원 제외) 2) 간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제 등급이 상급종합병원은 3등급, 종합병원은 4등급, 병원·치과병원·한방병원은 5등급 이상 나. 인력 1)「간호인력 확보수준에 따른 간호관리료 차등적용 관련 기준」에 따른 야간전담간호사 2인 이상 2) 야간전담간호사를 제외한 일반병동 간호사 총 인원이 직전분기 대비 5%를 초과하여 감소하지 않은 경우 다. 야간전담간호사 운영비율 「간호인력 확보수준에 따른 간호관리료 차등적용 관련 기준」에 따른 총 간호사 중 야간전담 간호사의 비율(소수점 셋째자리 이하 절사) 라. 산정횟수 간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제 적용 입원료(가2 입원료) 산정시 1일당 1회 산정
가28-1 야간 간호료	야간간호료 산정기준	야간간호료는 간호사가 야간(22시~익일 6시)에 근무하면서 일반병동 입원환자를 간호하는 경우에 산정하며, 다음 요건을 모두 충족한 경우 인정함 - 다 음 - 가. 대상기관 1) 상급종합병원, 종합병원, 병원(요양병원, 정신병원 제외) 2) 간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제 등급이 상급종합병원은 3등급, 종합병원은 4등급, 병원·치과병원·한방병원은 5등급 이상 나. 인력 일반병동 분기별 평균 환자 수 대비 평균 야간근무 간호사 수 25:1 이하 다. 산정횟수 간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제 적용 입원료(가-2 입원료) 산정시 1일당 1회 산정 라. 현황신고 및 적용방법 1) 야간근무 간호사 수: 야간(22시~익일 6시) 동안 8시간 근무하는 경우 1인, 4(이상)~8시간(미만) 근무하는 경우 0.5인으로 산정함. 다만, 동일 동 야간시간 동안 8시간 근무 산정인원이 1인 이상인 경우에 한하여, 4(이상)~8시간(미만) 근무를 추가 인정함 2) 환자 수: 「간호인력 확보수준에 따른 간호관리료 차등적용 관련 기준」에 의해 산정한 평균 환자 수를 적용함 3) 평균 환자 수, 평균 야간근무 간호사 수는 각각 소수점 셋째자리에서 반올림하여 계산하며, 평균 환자 수 대비 평균 야간근무 간호사 수는 소수점 셋째자리 이하 절사하여 계산함 4) 야간간호료를 산정하고자 하는 기관은 [별지 제4-1호 서식]에 의한 야간근무 간호사 현황 통보서를 건강보험심사평가원에 매분기말 16일부터 20일까지 제출하여야 하며, 미제출 기관의 경우 야간간호료를 산정할 수 없음 마. 기타 간호사의 야간근무를 증빙할 수 있는 근무표 등을 작성․비치하여야 함

 

부 칙

제1조(시행일) 이 고시는 2024년 1월 1일부터 시행한다. 다만,

다음 각 호의 사항은 각 호의 구분에 따른 날부터 시행한다.

1. 가9 중환자실 입원료 중환자실 전담의･전담전문의 급여기준

의 1. 다. 1) 인력기준 : 2027년 1월 1일

=======

보건복지부 고시 제2023-000호

｢국민건강보험법 시행규칙｣제19조제3항의 규정에 의한 ｢요양급여비용

청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령｣(보건복지부 고시 제20

23-000호, 2023.00.00.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

 

2023년 00월 00일

보건복지부장관

 

｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령｣ 일부개정

 

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 일부를

다음과 같이 개정한다.

 

별표 8 특정내역 구분코드의 2. 진료(조제)내역 줄번호(확장번호) 단위 및

처방내역 줄번호(확장번호) 단위 중 구분코드 JT029의 설명란을 다음과

같이 변경한다.

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
JT029	재원 기간 (*)	ccyy mmdd/ ccyy mmdd/ X(100)	· 상대가치점수표 제1편제2부제1장 가-34 입원환자 전담전문의 관리료를 산정하는 경우 입원전담전문의 병동별 재원기간의 날짜 (From/To)와 신고한 운영병동 명칭(Unit명)을 순서대로 기재 · 상대가치점수표 제3편제3부 요-55 요양병원 입원환자 안전관리료를 산정하는 경우 6인 이하 입원실에 재원한 기간의 날짜(From/To)를 기재 · 상대가치점수표 제1편제2부 가-7나 모자동실 입원료를 산정하는 경우 모자동실 최초입실일자 (From)/최종퇴실일자(To)/총재실시간을 순서대로 기재

 

부 칙

 

제1조(시행일) 이 고시는 2024년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(적용례) 이 고시의 개정규정은 2024년 1월 1일 진료분부터 적용한다.