2020-191호 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령일부개정20.9.1

2020-191호 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령일부개정20.9.1

이광성( ☎ 044-202-2740 )/ 보험급여과/ 제·개정 구분 : 일부개정
분류 : 고시/ 제·개정일 : 2020-08-28/ 발령번호 : 2020-191호

ㅇ 주요내용

- 미등록 암환자 산정특례 특정기호 코드 삭제

- 가정형 호스피스 산정특례 특정기호 코드 신설

ㅇ 시행일: 2020.9.1.

* 문의: 미등록 암환자 관련(044-202-2740). 가정형 호스피스 관련(044-202-2736)

 

보건복지부 고시 제2020-191호

「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식

및 작성요령」(보건복지부 고시 제2020-146호, 2020.7.10.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

 

                                                                                         2020년 8월 28일

                                                                                          보건복지부 장관

 

              「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 일부개정안

 

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

제1편제28조(면허종류, 면허번호)제2항제14호를 다음과 같이 신설한다.

14. 상대가치점수표 제4편제2부제2장 완-11 가정형 호스피스 방문료를 산정하는 경우 해당 의사, 간호사,

사회복지사 제1편제29조(요양병원‧호스피스 정액명세서 작성요령) 중 ‘제4편제2부’를 ‘제4편제1부제2장’

으로 한다.

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제1호 요양급여비용(의료급여비용) 심사청구

서의 항목명 중 ‘진료형태’의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSITION	항 목 설 명
진료형태	an(1)	35	▪진료형태 1: 의과입원, 보건기관입원 2: 의과외래, 보건기관외래 3: 치과입원, 의료급여정신건강의학과정액 입원 4: 치과외래, 의료급여정신건강의학과정액 외래 5: 의료급여정신건강의학과정액 낮병동 6: 약국처방조제 7: 약국직접조제 8: 한방입원 9: 한방외래 A: 요양병원 장기환자입원(의과) B: 호스피스 정액 입원(의과) C: 가정형 호스피스 외래(의과) D: 권역외상센터 입원 E: 권역외상센터 외래 H: 의료급여혈액투석정액 외래

 

별표 6 중 Ⅰ. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제1조 관련 특정기호 코드를 삭제하고, “Ⅱ.”를

“Ⅰ.”로 하고, Ⅱ. ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ 제2조의2 관련 특정기호 코드를 다음과 같이

신설한다.

Ⅱ. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제2조의2 관련 특정기호 코드

구분	대 상	특정기호
1	연명의료결정법 제2조제6호각목에 의한 말기환자가 가정형 호스피스를 받은 경우(다만, 이미 산정특례 적용을 받고 있는 말기환자는 제외)	V301
2	등록 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00∼C97, D00∼D09, D32∼D33, D37∼D48)으로 가정형 호스피스를 받은 경우	V302
3	「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표 4]에 따라 등록 희귀질환자 중 원발성 담즙성 경변증(K74.3) 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 가정형 호스피스를 받은 경우	V303
4	「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표 4의2]에 따라 중증난치질환자 중 인체면역결핍바이러스병(B20∼B24) 환자가 5년간 해당 상병으로 가정형 호스피스를 받은 경우	V304

                                                부 칙

 

이 고시는 2020년 9월 1일부터 시행한다.

 

[신구조문 대비표]

(별첨 1)
전자문서 작성요령(제1편 제4조 및 제30조 관련)
Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서
1. 요양급여비용(의료급여비용) 심사청구서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명	개정
청구서서식버전 ~ 진료분야구분	(생략)	(생략)	(생략)	(현행과 같음)
진료형태	(생략)	(생략)	▪진료형태 1: 의과입원, 보건기관입원 2: 의과외래, 보건기관외래 3: 치과입원, 의료급여정신건강의학과정액 입원 4: 치과외래, 의료급여정신건강의학과정액 외래 5: 의료급여정신건강의학과정액 낮병동 6: 약국처방조제 7: 약국직접조제 8: 한방입원 9: 한방외래 A: 요양병원 장기환자입원(의과) B: 호스피스 정액 입원(의과) <신 설> H: 의료급여혈액투석정액 외래 D: 권역외상센터 입원 E: 권역외상센터 외래	▪진료형태 1: 의과입원, 보건기관입원 2: 의과외래, 보건기관외래 3: 치과입원, 의료급여정신건강의학과정액 입원 4: 치과외래, 의료급여정신건강의학과정액 외래 5: 의료급여정신건강의학과정액 낮병동 6: 약국처방조제 7: 약국직접조제 8: 한방입원 9: 한방외래 A: 요양병원 장기환자입원(의과) B: 호스피스 정액 입원(의과) C: 가정형 호스피스 외래(의과) D: 권역외상센터 입원 E: 권역외상센터 외래 H: 의료급여혈액투석정액 외래
진료년월~ 참조란	(생략)	(생략)	(생략)	(현행과 같음)

 

(별표 6)
특정기호 코드(제1편 제24조제2호 및 제2편 제17조 관련)
Ⅰ. ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ 제1조 관련 특정기호 코드--->삭제

구분	대 상	특정기호	개정
1	미등록 암환자가 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48)으로 진료를 받은 당일	V027	삭제

주요개정내용 보건복지부 고시 제2020-191호(2020.8.28)관련

 미등록 암환자 외래진료 시 산정특례 적용 제외에 따른 특정기호 코드(V027) 삭제

 

□ 관련근거

❍ 보건복지부 고시 제2020-138호(2020.6.30.) 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」일부개정

❍ 보건복지부 고시 제2020-191호(2020.8.28.) 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」일부개정

 

□ 개정사유

❍ 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제1조 및 [별표 1] 삭제에 따른 내용 개정

 

□ 개정내용

❍ 별표 6 중 I. 삭제 및 II.를 I.로 변경

개정전	개정후
I. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제1조 관련 특정기호 코드	<삭제>
II. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제2조 관련 특정기호 코드	I. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제2조 관련 특정기호 코드

 

※ 시행일: 2020년 9월 1일부터 적용

 가정형 호스피스 수가 신설 및 본인일부부담금 산정특례 적용에 따른 심사청구서 진료형태 구분 신설 등

 

□ 관련근거

❍ 보건복지부 고시 제2020-189호(2020.8.27.) 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수」 일부개정

❍ 보건복지부 고시 제2020-187호(2020.8.27.) 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정

❍ 보건복지부 고시 제2020-188호(2020.8.27.) 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 일부개정

❍ 보건복지부 고시 제2020-191호(2020.8.28.) 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 일부개정

 

□ 개정사유

❍ 가정형 호스피스 수가 신설 및 본인일부부담금 산정특례 대상 적용에 따른 심사청구서 진료형태 구분 신설 및 면허번호 기재, 특정기호 코드 등 내용 개정

 

□ 개정내용

 제1편 제28조(면허종류, 면허번호) 제2항 제14호 신설

- 완-11 가정형 호스피스 방문료 산정 시 해당 의사, 간호사, 사회복지사 면허번호 기재

 제1편 29조(요양병원·호스피스 정액명세서 작성요령) 개정

- ‘제4편제2부’를 ‘제4편제1부2장’으로 변경

 전자문서 심사청구서 진료형태 ‘C(가정형 호스피스 외래(의과))’ 신설

 별표 6의 Ⅱ.「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제2조의2 관련 특정기호 코드 신설

구분	대 상	특정기호
1	연명의료결정법 제2조제6호각목에 의한 말기환자가 가정형 호스피스를 받은 경우(다만, 이미 산정특례 적용을 받고 있는 말기환자는 제외)	V301
2	등록 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00∼C97, D00∼D09, D32∼D33, D37∼D48)으로 가정형 호스피스를 받은 경우	V302
3	「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표 4]에 따라 등록 희귀질환자 중 원발성 담즙성 경변증(K74.3) 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 가정형 호스피스를 받은 경우	V303
4	「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표 4의2]에 따라 중증난치질환자 중 인체면역결핍바이러스병(B20∼B24) 환자가 5년간 해당 상병으로 가정형 호스피스를 받은 경우	V304

 

※ 시행일: 2020년 9월 1일부터 적용