청구관련

코로나19 검사의 급여기준 및 청구방법 등 안내2020-167호 관련20.8.6

야국화 2020. 7. 31. 14:51

코로나19 검사의 급여기준 및 청구방법 등 안내

고시 2020-167(2020.07.30.) 개정사항 관련 -

 

1. 관련근거

.요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(고시 2020-31, 2020.2.6., 고시

    2020-95, 2020.5.12., 고시 2020-106, 2020.5.27., 고시 2020-151, 2020.7.16.,

   고시 2020-167, 2020.7.30.)

.코로나바이러스감염증-19 진단검사 급여기준 및 청구방법 수정 안내

    (보험급여과-889, 2020.2.20.)

.코로나바이러스감염증-19 진단검사의 급여기준 및 청구방법 추가 안내

   (보험급여과-2022, 2020.5.12., 보험급여과-2174, 2020.5.21.,

   보험급여과-2266, 2020.5.27.)

. 코로나바이러스감염증-19 검사 관련 급여기준 개정 알림 및 청구방법 안내

    (보험급여과-3155, 2020.7.16.)

 

2. 코로나19 관련 임상증상이 없는 응급실에 내원응급환자를 대상으로 빠르게 음성을

   확인하여 신속한 치료방향을 결정하기 위해 실시하는 코로나19 검사의 산정방법 등을

   다음과 같이 추가 안내하여 드립니다.

  - (개정사유) 코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사 시약 추가 긴급사용승인

 

코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사

 

3. 주요 변경사항

코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사

 

구분

기존

변경

긴급사용

승인시약

3개 제품

* 질병관리본부 공고 제2020-561(2020.6.24.)

9개 제품 (6개 추가 승인)

* 질병관리본부 공고 제2020-701(2020.7.24.)

적용수가

-658 . 핵산증폭-정성그룹4-코로나바이러스감염증-19[실시간역전사중합효소연쇄반응법] 소정점수(727.94)로 산정함

승인시약별 적용수가 및 청구코드 별도 적용

1) 코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법] 응급용 선별검사 I

-658 . 핵산증폭-정성그룹4- 코로나바이러스감염증-19
[
실시간 역전사중합효소연쇄반응법] 소정점수

청구코드 : D6584,  세부코드 98 


2)
코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법]

응급용 선별검사 II

-658 . 핵산증폭-정성그룹4- 코로나바이러스감염증-19
[
실시간 역전사중합효소연쇄반응법] 소정점수

청구코드 : D6584, 세부코드 99 


3)
코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법]

응급용 선별검사 III (COVID-19를 포함한
호흡기 바이러스, 폐렴원인균)

-680 . 핵산증폭-다종그룹2 소정점수 

청구코드 : D6802, 세부코드 98

. 긴급사용승인 검사시약별 응급용 선별검사 유형은
[별첨]코로나바이러스감염증-19 응급용 유전자 검사

시약(긴급사용승인) 현황 참고

청구코드

신종 감염병 관리의 목적으로 청구코드는 한시적으로 D6584, 검사항목별 세부코드는 (98)로 기재)

적용기관

(청구기관)

질병관리본부 예규감염병 체외진단용 의료기기 긴급사용에 관한 규정에 따라 지정* 받은 요양기관에서 실시합니다. (검체검사 수탁기관은 제외)

* 지정 요양기관 목록은 질병관리본부 홈페이지 참조 (http://www.cdc.go.kr > 알림·자료 > 공고/공시)

승인시약별 적용기관 별도 적용 (검체검사 수탁기관은 제외)

1) 코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법] 응급용 선별검사 I

응급의료에 관한 법률에 따라 지정된 응급의료기관에
해당하면서
질병관리본부 예규 감염병 체외단용 의료
기기
긴급사용에 관한 규정에 따라 지정을 받은 요양기관
청구코드 : D6584, 세부코드 98


2)
코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법]

응급용 선별검사 II

응급의료에 관한 법률에 따라 지정된 응급의료기관으로
진단
검사의학과 전문의가 상근하는 기관

청구코드 : D6584, 세부코드 99


3)
코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법]

응급용 선별검사 III (COVID-19를 포함한
호흡기 바이러스, 폐렴원인균)

응급의료에 관한 법률에 따라 지정된 응급의료기관에 해당하면서 질병관리본부 예규 감염병 체외단용 의료기기 긴급사용에 관한 규정에 따라 지정을 받은 요양기관

청구코드 : D6802, 세부코드 98

. 긴급사용승인 검사시약별 응급용 선별검사 유형은 [별첨] 코로나바이러스감염증-19 응급용 유전자 검사시약(긴급사용승인) 현황 참고

코로나바이러스감염증-19 확진검사 [붙임2] 관련 질의응답 (코로나19 확진검사)

 

기존

변경

질의

답변

질의

답변

연번 8.

검사 위탁은
가능한가요
?

응급상황에
빠른 결과를 확인하기 위해 실시
하므로
검사위탁은 실시하지
않습니다
.

연번 8.

검사 위탁은 가능한가요?

(질병관리본부 예규에
따라 지정을 받은 요양기관에 한함)

응급상황에 빠른 결과를 확인하기 위해 실시하므로 검사위탁은 원칙적으로 실시하지 않습니다.

- 다만, 원내검사가 가능한 코로나19 검사실시가능기관에 한하여 원내검사보다 위탁검사시 빠른 검사결과 도출이 예상되어 응급환자의 신속한 처치가 가능한 경우에 한하여 제한적으로 인정함

* 추후 기관별 응급상황에 실시한 확진검사 위탁비율 모니터링 예정

 

4. 적용시점

2020. 8. 6.

- 적용시점부터 식품의약품안전처장이 긴급사용승인 종료시까지

 

[별첨] 코로나바이러스감염증-19 응급용 유전자 검사시약(긴급사용승인) 현황

* 질병관리본부 공고 제2020-561(’20.6.24.), 2020-701(’20.7.24.)

연번

구분

제조사

제품명

유형

청구코드

적용기관

1

1

승인

(’20.6.24.)

에스엠엘제니트리

EzplexSARS-CoV-2 FAST Kit

코로나바이러스감염증-19

[핵산증폭법]

응급용 선별검사 I

D6584,

세부코드

98

응급의료기관2)에 해당하면서 질병관리본부 예규1) 따라 지정을 받은 요양기관

2

바이오세움

Real-QDirect SARS-CoV-2 Detection Kit

3

랩지노믹스

LabGun TM COVID-19 FAST RT-PCR Kit

4

2

승인

(’20.7.24.)

시선바이오머티리얼스

AQ-TOPTM COVID-19 Rapid Detection Kit Plus

5

미코바이오메드

nCoV-QS

6

코스맥스파마()

iDetectTM SARS-CoV-2 Detection Kit

7

에이엠에스바이오

A+CheQ COVID-19 High Speed RT-qPCR Detection Kit

8

진엑스

Xpert Xpress SARS-CoV-2

코로나바이러스감염증-19

[핵산증폭법]

응급용 선별검사 II

D6584,

세부코드

99

진단검사의학과 전문의가 상근하는 응급의료기관2)

9

비오메리으코리아

Biofire Respiratory Panel 2.1

코로나바이러스감염증-19 [핵산증폭법]

응급용 선별검사 III (COVID-19를 포함한 호흡기 바이러스, 폐렴원인균)

D6802,

세부코드

98

응급의료기관2)에 해당하면서 질병관리본부 예규1) 따라 지정을 받은 요양기관

1. 감염병 체외진단용 의료기기 긴급사용에 관한 규정

2. 응급의료에 관한 법률에 따라 지정된 응급의료기관

 

 붙임1] 관련 질의응답 (코로나19 응급용 선별검사)

주요 변경내용은 밑줄 표시

연번

질의

답변

1

적용대상자 어떻게 되나요?

코로나19 관련 임상증상이 없는 응급실* 내원환자로서,

1) 중증응급환자**(중증도 등급기준 1등급 및 2등급)

2) 6시간 이상 지연할 수 없는 응급수술이 필요한 중증응급의심환자**(중증도 등급기준 3등급)

*응급의료에 관한 법률에 따라 지정된 응급의료기관의 응급실

**응급의료에 관한 법률 시행규칙18조의3 (응급환자의 중증도 분류)따른 한국 응급환자 중증도 분류기준고시(2015-243)

2

코로나19 관련 임상증상이 없는 경우란?

질병관리본부코로나바이러스감염증-19 대응 지침(지자체용)에 따른 사례정의*(확진환자, 의사환자, 조사대상 유증상자) 에 부합하지 않는 경우 의미합니다.

* 응급용 선별검사 시행 당일 유효한 대응지침의 사례정의를 기준으로 함

3

검사를 실시할 수 있는 의료기관은?

 

코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사 유형에 따라 달리 적용합니다. (검체검사 수탁기관은 제외)

1)응급의료에 관한 법률에 따라 지정된 응급의료기관에 해당하면서 질병관리본부 예규 감염병 체외진단용 의료기기 긴급사용에 관한 규정에 따라 지정*을 받은 요양기관

코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법]응급용 선별검사 I

코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법]응급용 선별검사 III

(COVID-19포함한 호흡기 바이러스, 폐렴원인균)

* 지정 요양기관 목록은 질병관리본부 홈페이지 참조

(http://www.cdc.go.kr > 알림·자료 > 공고/공시)

 

2)응급의료에 관한 법률에 따라 지정된 응급의료기관으로 진단검사의학과 전문의가 상근하는 기관

코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법] 응급용 선별검사 II

4

사용가능한 검사시약 종류를 확인하려면?

식품의약품안전처장이 긴급사용을 승인한 코로나바이러스감염증-19 응급용 유전자 검사시약*을 사용하여야 하며, 검사시약 종류에 따라 적용수가 및 청구코드는 달리 적용**합니다.

* 긴급사용승인(응급용) 시약목록은 질병관리본부 홈페이지 참조

(http://www.cdc.go.kr > 알림·자료 > 공고/공시)

- (1차 승인) 질병관리본부 공고 제2020-561(’20.6.24.)

- (2차 승인) 질병관리본부 공고 제2020-701(’20.7.24.)

** [별첨] 코로나바이러스감염증-19 응급용 유전자 검사시약 (긴급사용승인) 현황 참고

5

검사시행시기 및 인정횟수는 어떻게 되나요?

응급실 내원시 1 실시함을 원칙으로 합니다.

* 응급실 도착 후 코로나19 관련 임상증상 판단 및 응급환자 중증도 분류가 이루어진 직후로 코로나19 응급용 선별검사 급여범위에 해당이 되어야 함

6

·하기도 1회씩

각각 검체별로

적용이 가능한지?

응급용 선별검사의 특성을 고려하여 상기도 검체만 채취하여 검사를 시행합니다.

7

환자본인부담금은

얼마인가요?

응급용 선별검사는 법령에서 정한 해당 환자의 본인부담률을 따릅니다.

8

코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사전액본인부담이 가능한지?

응급용 선별검사는 전액본인부담을 적용하지 않습니다.

9

환자본인부담금에 대한 국비 지원은 가능한가요?

응급용 선별검사의 환자 본인부담금에 대한 비용은 현재 지원되지 않습니다.

10

검사 위탁은 가능한가요?

응급용 선별검사1시간 이내 검사가 완료되어야 하므로 검사위탁은 불가합니다.

11-1

응급용 선별검사 결과에 따라 추가로 코로나19확진검사를 실시할 수 있나요?

응급용 선별검사 결과가 양성인 경우에 한하여 코로나바이러스감염증-19 확진검사(D6584, 세부코드(04))의 추가 실시가 가능합니다.

11-2

응급용 선별검사 결과 양성인 경우 감염병 신고는?

응급용 선별검사는 감염병 신고를 하지 않습니다.

- 다만, 응급용 선별검사 결과가 양성인 경우 코로나바이러스감염증-19 확진검사를 추가로 실시함과 동시에감염병의 예방 및 관리에 관한 법률11조에 따라 관할 보건소를 거쳐 질병관리본부에 반드시 신고되어야 합니다.

11-3

응급용 선별검사 결과 양성인 경우 감염병 신고시 환자분류는?

질병관리본부코로나바이러스감염증-19 대응 지침(지자체용)에 따른 사례정의 중 조사대상유증상자 1*로 신고합니다.

* 의사의 소견에 따라 코로나19 임상증상으로 코로나19가 의심되는 자(대응지침, 9-1. ’20.7.9.)

11-4

응급용 선별검사 결과 양성인 경우 추가 실시하는 코로나19 확진검사의 국비지원은?

국비지원 대상으로 환자에게 본인부담금을 수납하지 않습니다.

12

코로나바이러스 감염증-19 응급용 선별검사와 코로나바이러스 감염증-19 확진검사를 동시 시행 가능한지?

진료의사는 응급환자상태 및 검사여건 등을 종합적으로 고려하여 응급용 선별검사 혹은 확진검사 중 1개를 선택하여 급여로 시행할 수 있으며, 2개의 검사를 동시에 실시하지 않습니다. (전액본인부담 불가)

* 예시1) 응급용 선별검사(급여) + 확진검사(전액본인부담) : 불가

* 예시2) 응급용 선별검사(전액본인부담) + 확진검사(급여) : 불가

* 예시3) 응급용 선별검사(급여) 양성 확진검사(급여) : 가능

13

응급용 선별검사와 확진검사는 다른 진료비와 별도로 명세서를 분리 작성하여 청구하나요?

응급용 선별검사와 확진검사는 현행 명세서 작성·청구방법과 동일합니다.

- 다만, 검사결과에 따라 국비지원 해당하는 경우에는 명세서를 각각 분리·작성하여 청구해야 합니다.

- 국비지원 대상 명세서의 경우 특정내역 구분코드 MT043(국가재난 의료비 지원 대상유형)란에 “3/02”를 기재하여 청구

14

7개 질병군 포괄수가 진료를 받는 환자에게도 적용하나요?

7개 질병군 진료를 받는 경우에도 동일하게 적용하며, 해당 검사료를 추가 산정합니다.

- 다만, 질병관리본부 코로나바이러스감염증-19 대응 지침(지자체용)*에 따른 사례정의에 부합하는 경우(확진환자 등) 전체 진료비를 질병군 적용대상에서 제외하고, 행위별수가를 적용**합니다.

* 진단검사 시행 당일 유효한 질병관리본부코로나바이러스감염증-19 대응 지침(지자체용)의 사례정의를 기준으로 하며,감염병의 예방 및 관리에 관한 법률11조에 따라 관할 보건소를 거쳐 질병관리본부에 신고되어야 함

**신종감염병증후군(신종코로나바이러스감염증) 관련 질병군 및 신포괄 시범사업 적용 안내(보험급여과-463, 2020.01.29)

15-1

응급용 선별검사 또는 확진검사시 명세서에 기재하는 특정내역 구분코드 MT046, JX999 기재방법은?

명일련단위 특정내역 구분코드 MT046(응급환자 중증도 분류기준)KTAS(한국 응급환자 중증도 분류기준)에 의한 1~3등급 중 해당하는 등급(숫자 1자리)을 기재하여 청구

*요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령참조

중증도 등급이 3인 경우, 줄번호단위 특정내역 구분코드 JX999(기타내역)응급수술을 기재

- 이때, 반드시 타 JX999(기타내역)와 구분될 수 있도록 줄을 달리하고 왼쪽 첫 번째부터 붙여서 한글로 기재 
 
특정내역(JX999) 기재
①②③④⑤⑥⑦…
응급수술 ㅡ ㅡ ㅡ   올바른기재

- 7개 질병군 명세서는 특정내역 MX999에 기재

15-2

7개질병군(DRG) 명세서의 MT007 내역구분 기재방법

MT007 DRG세부내역에 내역구분을 질병군 급여항목‘ADD’로 기재

<예시>
발생단위구분      1
확장번호(디스켓) 002
줄번호              0000
특정내역           MT007
구분특정내역     ADD/20200727/1/D658498A /0000063230
                      /00001.00/001/0000063230/코로나바이러스
                      감염증-19[핵산증폭법]응급용선별검사///1.00

 

붙임2] 관련 질의응답 (코로나19 확진검사)

주요 변경내용은 밑줄 표시

연번

질의

답변

1

금번에 확대되는 적용대상자 어떻게 되나요?

코로나19 관련 임상증상이 없는 응급실* 내원환자로서,

1) 중증응급환자** (중증도 등급기준 1등급 및 2등급)

2) 6시간 이상 지연할 수 없는 응급수술이 필요한 중증응급의심환자** (중증도 등급기준 3등급)

*응급의료에 관한 법률에 따라 지정된 응급의료기관의 응급실

**응급의료에 관한 법률 시행규칙18조의3 (응급환자의 중증도 분류)따른 한국 응급환자 중증도 분류기준고시(2015-243)

2

코로나19 관련 임상증상이 없는 경우란?

질병관리본부코로나바이러스감염증-19 대응 지침(지자체용)에 따른 사례정의*(확진환자, 의사환자, 조사대상 유증상자) 에 부합하지 않는 경우 의미합니다.

* 코로나19 확진검사 시행 당일 유효한 대응지침의 사례정의를 기준으로 함

3

검사를 실시할 수 있는 의료기관은?

 

응급의료에 관한 법률에 따라 지정된 응급의료기관에 해당하면서 질병관리본부 예규 감염병 체외진단용 의료기기 긴급사용에 관한 규정에 따라 지정*을 받은 요양기관에서 실시합니다. (검체검사 수탁기관은 제외)

* 지정 요양기관 목록은 질병관리본부 홈페이지 참조

(http://www.cdc.go.kr > 알림·자료 > 공고/공시)

4

검사시행시기 및 인정횟수는 어떻게 되나요?

응급실 내원시 1회 실시함을 원칙으로 합니다.

* 응급실 도착 후 코로나19 관련 임상증상 판단 및 응급환자 중증도 분류가 이루어진 직후로 코로나19 확진검사를 응급상황에 실시할 수 있는 급여범위에 해당이 되어야 함

5

·하기도 1회씩

각각 검체별로

적용이 가능한지?

코로나바이러스감염증-19 관련 임상증이 없는 환자에게 응급상황에 사용하는 특성을 고려하여 상기도 검체만 채취하여 검사를 시행합니다.

6

환자본인부담금은 얼마인가요?

코로나19 확진검사를 응급상황에 실시하는 경우는 법령에서 정한 해당 환자의 본인부담률을 따릅니다.

7

환자본인부담금에 대한 국비 지원은 가능한가요?

코로나19 확진검사를 응급상황에 실시하는 경우는 환자 본인부담금에 대한 비용은 현재 지원되지 않습니다.

- 다만, 코로나19 확진검사 결과가 양성인 경우는 국비 지원이 가능합니다.

8

검사 위탁은 가능한가요?

(질병관리본부 예규에 따라 지정을 받은 요양기관에 한함)

응급상황에 빠른 결과를 확인하기 위해 실시하므로 검사위탁은 원칙적으로 실시하지 않습니다.

- 다만, 원내검사가 가능한 코로나19 검사실시가능기관에 한하여 원내검사보다 위탁검사시 빠른 검사결과 도출이 예상되어 응급환자의 신속한 처치가 가능한 경우에 한하여 제한적으로 인정함

* 추후 기관별 응급상황에 실시한 확진검사 위탁비율 모니터링 예정

9

질병관리본부 예규에 따라 지정 받지 않은 요양기관에서 응급 대상환자에 대한 확진검사를 시행하는 경우?

현행과 같이 질병관리본부 코로나바이러스감염증-19 대응 지침에 따른 확진환자, 의사환자, 조사대상 유증상자 등의 진단 및 추적관찰을 위해 실시하는 경우만 인정하므로, 환자가 원하여 시행하는 경우 등은 전액 본인부담으로 합니다.

* 예시1) 코로나19 관련 임상증상이 없는 환자가 응급의료에 관한 법률에 따라 지정된 B응급의료기관에 내원하여 KTAS 1로 분류되었으나 B응급의료기관은 코로나19 검사실시가능기관이 아닌 경우

10

코로나바이러스 감염증-19 응급용 선별검사와 코로나바이러스감염증-19 확진검사를 동시 시행 가능한지?

진료의사는 응급환자상태 및 검사여건 등을 종합적으로 고려하여 응급용 선별검사 혹은 확진검사 중 1개를 선택하여 급여로 시행할 수 있으며, 2개의 검사를 동시에 실시하지 않습니다. (전액본인부담 불가)

* 예시1) 응급용 선별검사(급여) + 확진검사(전액본인부담) : 불가

* 예시2) 응급용 선별검사(전액본인부담) + 확진검사(급여) : 불가

* 예시3) 응급용 선별검사(급여) 양성 확진검사(급여) : 가능

11

응급용 선별검사와 확진검사는 다른 진료비와 별도로 명세서를 분리 작성하여 청구하나요?

응급용 선별검사와 확진검사는 현행 명세서 작성·청구방법과 동일합니다.

- 다만, 검사결과에 따라 국비지원 해당하는 경우에는 명세서를 각각 분리·작성하여 청구해야 합니다.

- 국비지원 대상 명세서의 경우 특정내역 구분코드 MT043(국가재난 의료비 지원 대상유형)란에 “3/02”를 기재하여 청구

12

7개 질병군 포괄수가 진료를 받는 환자에게도 적용하나요?

7개 질병군 진료를 받는 경우에도 동일하게 적용하며, 해당 검사료를 추가 산정합니다.

- 다만, 질병관리본부 코로나바이러스감염증-19 대응 지침(지자체용)*에 따른 사례정의에 부합하는 경우(확진환자 등) 전체 진료비를 질병군 적용대상에서 제외하고, 행위별수가를 적용**합니다.

* 진단검사 시행 당일 유효한 질병관리본부코로나바이러스감염증-19 대응 지침(지자체용)의 사례정의를 기준으로 하며,감염병의 예방 및 관리에 관한 법률11조에 따라 관할 보건소를 거쳐 질병관리본부에 신고되어야 함

**신종감염병증후군(신종코로나바이러스감염증) 관련 질병군 및 신포괄 시범사업 적용 안내(보험급여과-463, 2020.01.29)

13-1

응급용 선별검사 또는 확진검사시 명세서에 기재하는 특정내역 구분코드 MT046, JX999 기재방법은?

명일련단위 특정내역 구분코드 MT046(응급환자 중증도 분류기준)KTAS(한국 응급환자 중증도 분류기준)에 의한 1~3등급 중 해당하는 등급(숫자 1자리)을 기재하여 청구

*요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령참조

중증도 등급이 3인 경우, 줄번호단위 특정내역 구분코드 JX999(기타내역)응급수술을 기재

- 이때, 반드시 타 JX999(기타내역)와 구분될 수 있도록 줄을 달리하고 왼쪽 첫 번째부터 붙여서 한글로 기재
특정내역(JX999) 기재
①②③④⑤⑥⑦…
응급수술 ㅡ ㅡ ㅡ 올바른기재

- 7개 질병군 명세서는 특정내역 MX999에 기재

13-2

7개질병군(DRG) 명세서의 MT007 내역구분 기재방법

MT007 DRG세부내역에 내역구분을 질병군 급여항목‘ADD’로 기재

<예시>
발생단위구분     1
확장번호(디스켓) 002
줄번호              0000
특정내역           MT007
구분특정내역    
ADD/20200727/1/D658404A /0000063230

                     /00001.00/001/0000063230/코로나바이러스   
                    감염증-19[실시간역전사중합효소연쇄반응법]///1.00

 

 

붙임3] 응급환자 대상 환자진료흐름도 (코로나19 검사관련)

절대적 기준은 아니며, 격리실 관련 수가는 격리실 인정기준에 부합해야 산정가능