2019년도 일차의료 만성질환관리 시범사업 안내 지침(개정)19.2.19

2019년도 일차의료 만성질환관리 시범사업 안내 지침(개정)

• 등록일 : 2019-02-19
• 담당자 : 서정희( ☎ 044-202-2813 )
• 담당부서 : 건강정책과
• 제·개정 구분 : 일부개정
• 분류 : 지침
• 제·개정일 : 2019-02-18
• 발령번호 : 발간번호 11-1352000-002363-10

 2019년 일차의료 만성질환관리 시범사업 안내 지침(개정)을 게시하오니 업무에 참고하시기 바랍니다.

첨부파일

• 190218_일차의료_만성질환관리_시범사업_안내지침_(개정본)_내부결재.pdf (8 MB / 다운로드 : 107)

p53

2) 신체검사
● 키, 몸무게, 체질량지수, 허리둘레, 혈압 및 맥박 측정, 이차성 고혈압 감별 및표적장기 손상 평가
- 혈압 측정은 대한고혈압학회 권고를 참고하여 올바르게 측정함

대한고혈압학회 권고사항 : 진료실 혈압 측정 방법
∙ 혈압 측정 전 최소 5분 동안 안정하며 조용한 환경에서 측정한다.
∙ 혈압 측정 30분 이내에는 흡연, 알코올, 카페인 섭취를 해서는 안 된다.
∙ 1∼2분 간격을 두고 적어도 2번 이상 혈압을 측정한다.
∙ 커프 내의 공기주머니의 길이는 위팔 둘레의 80~100% 이상을 감을 수 있고 너비는 위팔 둘레의 40%가 되어야 한다. (성인의 표준크기 : 너비 13cm, 길이 22~24cm).
∙ 위팔을 심장 높이에 위치시키고 커프 아래에 3cm의 공간을 확보하여 커프를 감는다.
∙ 처음에는 양팔에서 혈압을 측정한 뒤, 혈압 수치가 더 높은 팔을 다시 측정한다. 이후에는 높은 팔을 기준으로 혈압을 측정하도록 한다.
∙ 부정맥이 있는 경우에 맥박에 따라 혈압이 변하므로 3번 이상 측정하여 평균을 구한다.

- 이차성 고혈압 감별 또는 무증상 장기 손상 평가를 실시함

이차성 고혈압 또는 무증상 장기 손상을 의심할 수 있는 소견
∙ 흉부 : 심잡음, 수포음
∙ 복부 : 간비대, 신장비대, 복부잡음, 박동을 동반한 복부종괴
∙ 사지 : 좌우 양팔 혈압차, 하지 냉감, 말초부종, 족부동맥 박동 감소 또는 비대칭
∙ 경동맥 수축기 잡음, 갑상선 비대 등

3) 임상검사
● 최소한 연 1회 이상 시행해야 하며, 환자 상태에 따라 필요한 검사주기 변경 가능
- 등록일로부터 6개월 이내의 검사 결과가 있을 경우 임상검사 대체 가능함
* 단, 전해질, 혈당 또는 당화혈색소는 3개월 이내 임상검사가 있을 경우 대체 가능

▶ 검사항목

구분	검사항목	목적
혈액검사	혈당검사 : 공복혈당, 당화혈색소*	당뇨병 선별검사 이뇨제, 베타차단제 사용 시 혈당 모니터링 필요
	지질검사 : 총 콜레스테롤, 중성지방, HDL-콜레스테롤, LDL-콜레스테롤	이상지질혈증 확인 이뇨제, 베타차단제 사용 시 콜레스테롤 모니터링 필요
	신장검사 : 크레아티닌, 계산된 사구체여과율	콩팥기능 저하
	포타슘(K)	일차성 알도스테론증, 당뇨병, 신기능장애 확인 이뇨제 사용 시 저칼륨혈증 모니터링
	혈색소, 적혈구 용적률	빈혈
	요산	이뇨제 투여 시 모니터링 필요
소변검사	단백뇨검사 : 유린스틱 또는 임의뇨 중 알부민/크레아티닌 비	콩팥질환 확인
	혈뇨검사	콩팥질환 확인
	요당검사	당뇨병 확인
심장혈관 검사	12-유도 심전도	좌심실비대, 좌각차단, 심근경색
	흉부 X-선 검사	심비대, 심부전, 동맥경화

● (정의) 심뇌혈관질환 위험인자를 확인하고 위험도를 구분하여 혈당 목표와 생활습관개선 목표 설정, 약물치료, 교육 및 상담, 자가 관리 등 연간 관리계획을 수립하는 활동

 ♣ 심뇌혈관질환의 위험인자

위험인자	내용
연령*	남성 ≥ 45세, 여성 ≥ 55세
가족력	조기 심뇌혈관질환의 가족력 (남성 ＜ 55세, 여성 ＜ 65세)
흡연	흡연
비만 또는 복부비만	체질량지수 ≥ 25 kg/m2 or 허리둘레 (남 ? 90 cm, 여 ? 85 cm)
이상지질혈증	총콜레스테롤 ≥ 220 mg/dL, or LDL-콜레스테롤 ≥ 150 mg/dL, or HDL-콜레스테롤 ＜ 40 mg/dL, or 중성지방 ≥ 200 mg/dL
당뇨병 전단계	100 ≤ 공복혈당 ＜ 126 mg/dL
당뇨병	공복혈당 ≥ 126 mg/dL or 경구 당부하 2시간 혈당 ≥ 200 mg/dL or 당화혈색소 ≥ 6.5 %

* 65세 이상은 위험인자 2개로 간주

♣ 심뇌혈관 위험도*와 치료방침

위험인자	고혈압 전단계 (130∼139/80∼89)	1기 고혈압 (140∼159/90∼99)	2기 고혈압 (≥160/100)
위험인자 0개	최저위험군	저위험군	중위험 또는 고위험군
	생활요법	생활요법 또는 약물치료	생활요법 또는 약물치료
위험인자 1∼2개	저위험 또는 중위험군	중위험군	고위험군
	생활요법	생활요법 또는 약물치료	생활요법 또는 약물치료
위험인자 3개 이상, 당뇨병,무증상장기손상	중위험 또는 고위험군	고위험군	고위험군
	생활요법 또는 약물치료	생활요법 또는 약물치료	생활요법 또는 약물치료
심뇌혈관질환, 만성콩팥병	고위험군	고위험군	고위험군
	생활요법 또는 약물치료	생활요법 또는 약물치료	생활요법 또는 약물치료

* 10년 심뇌혈관질환 발생률 : 최저위험군 5%미만, 저위험군 5∼10%, 중위험군 10∼15%, 고위험군 15% 이상

● (혈압목표) 수축기/이완기 혈압 140/90 mmHg 미만
- 단, 심혈관질환(관상동맥질환, 말초혈관질환, 대동맥질환, 심부전, 좌심실비대) 또는 알부민뇨 동반 시 목표혈압은 130/80 mmHg 미만
● (약물치료 계획) 환자의 고혈압 정도와 심뇌혈관 위험도에 따라 단일/병용 여부 및 약제 선택
- 환자에게 약물 복용 방법, 약물 부작용 및 대처방법에 대한 안내

♣ 질환에 따른 추천 고혈압약

동반질환	ACEI 또는 ARB	베타차단제	칼슘차단제	이뇨제
심부전	○	○		○
좌심실비대	○		○
관상동맥질환	○	○	○
만성콩팥병	○
뇌졸중	○		○	○
노인 수축기단독고혈압	○		○	○
심근경색 후	○	○
심방세동 예방	○
당뇨병	○	○	○	○

● (생활습관 개선 목표) 생활습관 문제를 바탕으로 환자가 개선해야 할 생활습관 목표를 설정함

♣ 생활습관에 따른 혈압 감소 효과

생활요법	혈압 감소 (수축기/이완기 혈압, mmHg)	권고사항
소금 섭취 제한	-5.1 / -2.7	하루 소금 6g 이하
체중 감량	-1.1 / -0.9	체중 1kg 감소 당
절주	-3.9 / -2.4	하루 2잔 이하
운동	-4.9 / -3.7	하루 30∼50분, 일주일에 5일 이상
식사 조절	-11.4 / -5.5	건강한 식습관*

* 칼로리와 동물성 지방 섭취를 줄이고 채소, 과일, 생선류, 견과류, 유제품 섭취를 증가시키는 식이요법 권고
* 출처 : 대한고혈압학회, 2018년 고혈압 진료지침

- (비만) 체질량지수 25 kg/m2 미만, 허리둘레 남자 90 cm, 여자 85 cm 미만
- (영양 및 식습관)

영양문제	영양 케어플랜 내용
불규칙한 식사	□ 규칙적 식사횟수(하루3회) □ 규칙적 식사시간 □ 아침식사 하기
에너지/지방 과잉 섭취	□ 식사량 감소 / 하루 섭취에너지 500kcal씩 줄이기 □ 튀김음식 등 고지방식품 주1회 미만으로 줄이기
짜게 먹는 식품	□ 국물 섭취 줄이기 □ 젓갈류 등 짠 식품 주1회 미만으로 줄이기

- (신체활동) 일주일에 주3회 이상(주 150분 이상) 중등도 강도의 유산소 운동, 또는 주2회 근력운동 권고함
근력운동을 제한해야 하는 환자
∙ 혈압이 160/100mmHg 이상이거나, 아래 증상이 있는 환자의 경우 근력운동을 제한함
- 울혈성 심부전, 조절되지 않는 부정맥, 심한 판막 질환, 5MET 이하의 유산소 대사 능력
- (흡연) 금연
- (운동) 금주, 또는 일주일에 1~2회, 1회에 2잔 이내로 제한
● (교육 계획) 환자 중증도 및 요구도에 따라 질병 및 합병증 관리, 생활습관 개선 등 위험요인 관리 등에 대한 연간 교육계획 수립

[당뇨병 관리 서비스 제공]

1. 대상자 확인
● (사업대상) 당뇨병(질병코드 E10~14)으로 진단된 환자
* 고혈압과 당뇨병 둘다 동반한 경우 당뇨병 프로세스에 따름
- (신규 진단 환자) 처음 당뇨병 진단을 받은 환자
- (기 진단 환자) 과거에 당뇨병을 진단받아 치료 중인 환자
* 기존 지역사회 일차의료 시범사업, 만성질환관리 수가 시범사업 참여환자도 신규 등록 필요

당뇨병 진단 기준
∙ 다음 중의 하나에 속하면 당뇨병으로 진단할 수 있음
① 당화혈색소 6.5% 이상
② 8시간 이상 공복혈장혈당 126 mg/dL 이상
③ 75 g 경구 포도당부하검사 후 2시간 혈장혈당 200 mg/dL 이상
④ 당뇨병의 전형적인 증상(다뇨, 다음, 설명되지 않는 체중감소)과 임의 혈장혈당 200 mg/dL이상
∙ ①, ②, ③인 경우 다른 날 동일한 검사를 반복하여 확인함

1. 포괄평가
1) 문진
● (과거 및 현재 병력) 당뇨병 관련 병력 파악
- 과거 진단자의 경우 당뇨병 유병기간, 약물치료 여부, 약물 부작용 여부, 혈압 조절여부를 확인함
* 고혈압을 동반한 경우 고혈압에 대한 병력도 청취함
● (동반질환 또는 합병증) 당뇨병 동반질환 또는 합병증 진단여부 확인
당뇨병 동반질환 또는 합병증
∙ (동반질환) 고혈압, 이상지질혈증, 심부전, 기관지천식 및 만성 폐쇄성 폐질환, 류마티스 질환, 암 ∙ (합병증) 뇌졸중, 관상동맥질환, 만성신부전, 말초혈관질환, 족부병변, 망막병증, 말초신경병증
● 실명, 신대체요법, 하지 절단, 말초부위의 감각저하나 통증, 자율신경계 이상 등 당뇨병 합병증 관련한 상태나 증상 여부 확인
● (가족력) 부모･형제･자매 중에 당뇨병 진단 또는 심뇌혈관질환 진단 환자(남자55세 미만, 여자 65세 미만) 유무
* 고혈압을 동반한 경우 고혈압 관련 가족력도 병력 청취함
● (우울증) 우울장애 여부에 대해 평가
- Patient Health Questionnaire-2(PHQ-2) 도구를 사용하여 평가할 수 있음

● 환자의 상태에 따라 혈당* 및 혈압, 콜레스테롤 목표 설정
- (혈당목표) 당화혈색소(HbA1c) 목표에 따라 공복혈당과 식후 2시간 혈당 목표를 연계하여 설정함

당화혈색소와 혈당 목표
∙HbA1c 6.5% 미만(일반적인 경우) : 공복혈당 110 mg/dL 미만, 식후 2시간 혈당 140 mg/dL 미만
∙HbA1c 7.0% 미만(고령, 동반질환이 많거나 기대여명이 길지 않을 경우) : 공복혈당 80~130
mg/dL, 식후 2시간 혈당 180 mg/dL 미만

- (혈압목표) 140/85 mmHg 미만
∙ 단, 심혈관질환(관상동맥질환, 말초혈관질환, 대동맥질환, 심부전, 좌심실비대) 또는 알부민뇨 동반 시 목표혈압은 130/80 mmHg 미만
- (콜레스테롤 목표) LDL-콜레스테롤 100 mg/dL 이하, 중성지방 150 mg/dL 미만, HDL-콜레스테롤 남자 및 여자 각각 40 및 50 mg/dL 이상
● (약물치료 계획) 환자의 중증도에 따라 주사용/경구용 선택 및 단일/병용 요법 여부, 약제 선택

혈당강하제 종류
∙ 주사형 : 인슐린, GLP-1 수용체 유사체
∙ 경구형 : 메트포르민, DPP-4 억제제, 설폰요소제/메글리티나이드, TZD, SGLT2 억제제,알파글루코시다제 억제제
- 약물 치료 시 일반적인 주의사항, 저혈당 및 약물 부작용 발생 시 대처방법에 대해 안내

● (생활습관 개선 목표) 생활습관 문제를 바탕으로 환자가 개선해야 할 생활습관 목표를 설정함
- (비만) 비만한 환자는 초기 체중에서 5~10% 감량을 목표로 하고, 감량을 위한 식이 조절 및 운동을 권고함
* 적정 체중 체질량지수 25 kg/m2 미만, 적정 허리둘레 남자 90cm 미만, 여자 85cm 미만

- (신체활동) 일주일에 주3회 이상(주 150분 이상) 중등도 강도의 유산소 운동, 또는 주2회 근력운동 권고함

특별한 고려가 필요한 환자
∙ 심혈관질환이 있거나 위험성이 높은 경우, 말초 및 자율 신경병증이 있는 경우, 미세 혈관 합병증이 있는 경우, 정형외과적 질환이 있는 경우

- (흡연) 금연
- (음주) 금주, 또는 일주일에 1~2회, 1회에 2잔 이내로 제한
● (교육 계획) 환자 중증도 및 요구도에 따라 질병 및 합병증 관리, 생활습관 개선등 위험요인 관리 등에 대한 연간 교육계획 수립
- 교육 계획 수립 시에는 다음과 같은 항목 등을 고려함

교육 계획 수립 시 고려할 항목
∙ 당뇨병 상태 : 연령/성별, 당뇨병유병기간, 혈당조절 상태
∙ 치료의 종류 : 생활습관관리, 경구혈당강하제, 인슐린요법, 인슐린 펌프치료
∙ 생활습관 및 위험인자 : 비만/과체중, 고혈압, 이상지질혈증, 흡연, 음주
∙ 당뇨병 합병증 상태 및 중증도 : 망막병증, 신증, 말초신경병증, 대혈관합병증, 당뇨병발, 위마비 등
∙ 환자의 정신건강 및 활동능력 : 일상생활활동능력(ADL), 인지능력, 우울증 등 정신건강상태, 주거상태
및 경제적인 능력, 교육정도
∙ 당뇨병에 대한 지식의 정도, 환자의 당뇨병 관리 의지