2019-3호암검진 실시기준 정정 고시: 2019-01-04

2019-3호암검진 실시기준 정정 고시: 2019-01-04

 담당자 : 윤봉근( ☎ 044-202-2513 )/질병정책과/일부개정/ 고시2019-3호
 
보건복지부고시 제2019-3호

「암관리법」 제11조, 같은 법 시행령 제6조부터 제8조까지 및 같은 법 시행규칙 제4조, 「국민건강보험법」 제52조 및 같은 법 시행령 제25조, 「의료급여법」 제14조의 규정에 의한 「암검진 실시기준」(보건복지부 고시 제2018-305호, 2018. 12. 28.) 중 일부를 다음과 같이 정정 고시합니다.

2019년 1월 4일

보건복지부장관

암검진실시기준 정정 고시

암검진 실시기준 일부를 다음과 같이 정정한다.

보건복지부 고시(제2018-305호, 2018. 12. 28.)중 별지 제1호서식부터 6호서식까지, 별지 제8호서식부터 제12호서식까지를 각각 별지와 같이 정정한다.
                                                                  부      칙
 
  제1조(시행일) 이 고시는 2019년 1월 4일부터 시행한다.
  제2조(경과조치) 보건복지부 고시(제2018-305호, 2018.12.28.)로 2019년 1월 1일부터 시행된 암검진실시기준

   별지 서식은 이 고시를 적용한다.

[별지 제1호서식] <앞면>
                                                                   암검진 문진표

수검자성명			주민등록번호		전화번호	자택
						핸드폰
□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자				E-mail 주소
				건강검진 결과통보서 수령방법			□ 우편                                             □ E-mail
주 소									우편번호
									-

※ 암 검진(공통) 관련 문항

※ 아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당하는 답에 ‘○’표시해 주십시오. 1. 현재 신체 어느 부위에든 불편한 증상이 있습니까? ① 예(증상:                                                                  )           ② 아니오 2. 최근 6개월 간 특별한 이유 없이 5Kg 이상의 체중감소가 있었습니까? ① 아니오                   ② 체중감소 (             kg) 3. 본인, 부모, 형제, 자매, 자녀 중에 현재 암에 걸리신 분이나 과거에 걸리셨던 분이 계십니까? 암의 종류 없다 모르겠다 있 다 (복수선택 가능) 본인 부모 형제 자매 자녀 위암               유방암               대장암               간암               자궁경부암               기타 (                  암)               4. 귀하는 다음의 검사를 받은 적이 있습니까? 검 사 명 검사 시기 10년 이상 또는 한적 없음 1년 미만 1년이상~ 2년 미만 2년이상~ 10년 미만 위암 위장조영검사(위장 X선 촬영)         위내시경         유방암 유방촬영         대장암 분변잠혈검사(대변 검사)         대장이중조영검사(대장 X선 촬영)         대장내시경         자궁경부암 자궁경부세포검사         간암 간초음파 한적 없음 6개월 이내 6개월에서 1년 사이 1년보다 오래전에

<뒷면>

※ 위암, 대장암, 간암 관련 문항

※ 해당되는 곳에 ‘○’표 해주십시오. 5. 현재 또는 과거에 진단받은 위장질환이 있으십니까? 질환명 위궤양 위축성 위염 장상피화생 위용종 기타 없음 질환유무             6. 현재 또는 과거에 진단받은 대장 항문질환이 있으십니까? 질환명 대장용종(폴립) 궤양성 대장염 크론병 치질(치핵, 치열) 기타 없음 질환유무             7. 간(肝)질환이 있으십니까? 질환명 B형간염바이러스 보유자 만성 B형간염 만성 C형간염 간경변 기타 없음 질환유무

※ 유방암 및 자궁경부암 관련 문항(여성분들만 응답해주세요.)

8. 월경을 언제 시작하셨습니까? ① 만 세 ② 초경이 없었음 9. 현재 월경의 상태는 어떠십니까? ① 아직 월경이 있음      ② 자궁적출술을 하였음 ③ 폐경 되었음 (폐경연령 : 만                        세) 10. 폐경 후 증상을 완화하기 위해서 호르몬 제제를 복용하고 계시거나 과거에 복용하신 적이 있습니까? ① 호르몬 제제를 복용한 적 없음 ② 2년 미만 복용 ③ 2년 이상~5년 미만 복용 ④ 5년 이상 복용 ⑤ 모르겠음 11. 자녀를 몇 명 출산하셨습니까? ① 1명                        ② 2명이상                 ③ 출산한 적 없음 12. 모유 수유 여부 및 총 수유기간은? ① 6개월 미만           ② 6개월~1년 미만       ③ 1년 이상           ④ 수유한적 없음 13. 과거에 유방에 양성 종양으로 진단받은 적이 있습니까? (양성 종양이란 악성종양인 암이 아닌 기타 물혹, 덩어리 등을 말합니다) ① 예                         ② 아니오                        ③ 모르겠음 14. 피임약을 복용하고 계시거나 과거에 복용하신 적이 있습니까? ① 피임약을 복용한 적 없음                  ② 1년 미만 복용 ③ 1년 이상 복용                                    ④ 모르겠음

[별지 제2호서식]

위암 검진 결과통보서

 

성 명

주민등록번호

- 1(2)******

구분	검 사 항 목 (검 진 일)			결 과		판 정 ※판정구분에 따라 판정기준을 그대로 기입
위   암	검사명 ( 년 월 일)   ※최대2개(위장조영검사, 위내시경검사)	소 견 (병 변 위 치)   ※ 소견에 따라 괄호 안에 병변위치 기입
		조 직 진 단   ※조직진단 실시하지 않았을 경우 삭제
	권 고 사 항
	판정일	년 월 일	판정의사		면허번호
					의사명		(서명)

위암 검진 결과통보서

※ (건강보험가입자) 건강검진 결과통보서상 상급종합병원에서의 요양급여가 필요하다는 의사 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음되며 본 통보서를 활용하여 상급종합병원에서 진료를 받으실 수 있습니다. ※ (의료급여수급권자) 건강검진 결과 이상소견이 발견되어 진료담당의사가 검진결과서에 추가 진료가 필요하다는 의사소견을 기재한 경우 동 검진결과서를 의료급여의뢰서로 갈음하여 검진을 실시한 의료급여기관에서 진료를 받으실 수 있습니다. 그 이외의 의료급여가 필요한 경우에는 「의료급여법 시행규칙」제3조의 의료급여절차에 따라 진료를 받으셔야 하며, 선택의료급여기관 적용 대상자는 본인이 선택한 의료급여기관에서 먼저 진료를 받으셔야 합니다. ※ 위암은 우리나라 암 발생률 1위로 정기검진을 통해 조기 발견이 가능하며, 조기 발견된 경우 내시경적 치료 또는 수술적 치료로 완치 가능한 암입니다. ※ 위암은 40세이상에서 급격하게 증가하므로 특별한 증상이 없더라도 40세이상 남녀 모두 2년 마다 위내시경 또는 위장조영검사를 받을 것을 권고하고 있습니다. 위장조영검사에 이상이 있는 경우에는 다음연도 1. 31.일까지 위내시경검사를 통해 위암 발생 여부를 확인할 수 있습니다. ※ 위암검진 결과가 이상소견이 없더라도 복통, 속쓰림 등의 증상이 있을 경우 의사와 상담이 필요하고, 검사결과 이상소견없음 이외의 판정을 받은 경우 권고사항에 따라 조치를 취하시기 바랍니다. ※ 위암 산정특례자로 등록된 수검자는 산정특례 종료일까지 위암검진을 유예할 수 있습니다.   귀하의 위암 검진 결과를 위와 같이 통보합니다.                                                                                                                                    년           월             일 요양기관기호 검진기관명

※ 암검진 결과통보서는 별첨의 암검진 결과 기록지를 근거로 검사항목에 따라 변형해 작성

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

[별지 제3호서식]

                                                                          간암 검진 결과통보서

성 명

주민등록번호

- 1(2)******

구분	검 사 항 목 (검 진 일)			결 과		판 정 ※ 판정구분에 따라 판정기준을 그대로 기입
간   암	간초음파검사, 혈청알파태아단백검사 (                   년           월              일)
	권 고 사 항
	판정일	년 월 일	판정의사		면허번호
					의사명		(서명)

간암 검진 결과통보서

※ (건강보험가입자) 건강검진 결과통보서상 상급종합병원에서의 요양급여가 필요하다는 의사 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음되며 본 통보서를 활용하여 상급종합병원에서 진료를 받으실 수 있습니다. ※ (의료급여수급권자) 건강검진 결과 이상소견이 발견되어 진료담당의사가 검진결과서에 추가 진료가 필요하다는 의사소견을 기재한 경우 동 검진결과서를 의료급여의뢰서로 갈음하여 검진을 실시한 의료급여기관에서 진료를 받으실 수 있습니다. 그 이외의 의료급여가 필요한 경우에는 ｢의료급여법 시행규칙｣제3조의 의료급여절차에 따라 진료를 받으셔야 하며, 선택의료급여기관 적용 대상자는 본인이 선택한 의료급여기관에서 먼저 진료를 받으셔야 합니다. ※ 간암 검진은 만 40세이상 고위험군(간경변증, B형 간염항원 양성, C형 간염항체 양성, B형 또는 C형 간염 바이러스에 의한 만성 간질환 환자)에 한해서 6개월마다 정기적인 검사(간초음파 검사와 혈청알파태아단백검사)를 받도록 권고하고 있습니다. ※ 간암검진으로 모든 암을 판별할 수 없으므로 의심되는 증상(체중감소, 황달, 갑자기 진행되는 피로 등)이 있으면 즉시 의사와 상담이 필요하고, 검진결과 이상소견없음 이외의 판정을 받은 경우 권고사항에 따라 조치를 취하시기 바랍니다. ※ 간암 산정특례자로 등록된 수검자는 산정특례 기간 동안 간암검진을 유예할 수 있습니다.   귀하의 간암 검진 결과를 위와 같이 통보합니다.                                                                                                                                           년                       월                            일 요양기관기호   검진기관명

구분	검 사 항 목 (검 진 일)			결 과		판 정 ※ 판정구분에 따라 판정기준을 그대로 기입
간   암	간초음파검사, 혈청알파태아단백검사 ( 년 월 일)
	권 고 사 항
	판정일	년 월 일	판정의사		면허번호
					의사명		(서명)

간암 검진 결과통보서

※ (건강보험가입자) 건강검진 결과통보서상 상급종합병원에서의 요양급여가 필요하다는 의사 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음되며 본 통보서를 활용하여 상급종합병원에서 진료를 받으실 수 있습니다. ※ (의료급여수급권자) 건강검진 결과 이상소견이 발견되어 진료담당의사가 검진결과서에 추가 진료가 필요하다는 의사소견을 기재한 경우 동 검진결과서를 의료급여의뢰서로 갈음하여 검진을 실시한 의료급여기관에서 진료를 받으실 수 있습니다. 그 이외의 의료급여가 필요한 경우에는 ｢의료급여법 시행규칙｣제3조의 의료급여절차에 따라 진료를 받으셔야 하며, 선택의료급여기관 적용 대상자는 본인이 선택한 의료급여기관에서 먼저 진료를 받으셔야 합니다. ※ 간암 검진은 만 40세이상 고위험군(간경변증, B형 간염항원 양성, C형 간염항체 양성, B형 또는 C형 간염 바이러스에 의한 만성 간질환 환자)에 한해서 6개월마다 정기적인 검사(간초음파 검사와 혈청알파태아단백검사)를 받도록 권고하고 있습니다. ※ 간암검진으로 모든 암을 판별할 수 없으므로 의심되는 증상(체중감소, 황달, 갑자기 진행되는 피로 등)이 있으면 즉시 의사와 상담이 필요하고, 검진결과 이상소견없음 이외의 판정을 받은 경우 권고사항에 따라 조치를 취하시기 바랍니다. ※ 간암 산정특례자로 등록된 수검자는 산정특례 기간 동안 간암검진을 유예할 수 있습니다.   귀하의 간암 검진 결과를 위와 같이 통보합니다. 년 월 일 요양기관기호   검진기관명

210㎜×297㎜ [백상지 80g/㎡]

[별지 제4호서식]

                                                                     대장암 검진 결과통보서

성 명

주민등록번호

- 1(2)******

구분	검 사 항 목 (검 진 일)			결 과		판 정 ※ 판정구분에 따라 판정기준을 그대로 기입
대   장   암	검사명 ( 년 월 일)   ※ 최대3개(분변잠혈검사, 대장이중조영검사, 대장내시경검사)	소 견 (병 변 위 치) ※ 분변잠혈검사만 시행했을 경우 소견(병변위치 없음) ※ 판독소견에 따라 괄호 안에 병변위치 기입
		조 직 진 단 ※ 조직진단 실시하지 않았을 경우 삭제
	권 고 사 항
	판정일	년 월 일	판정의사		면허번호
					의사명		(서명)

대장암 검진 결과통보서

※ (건강보험가입자) 건강검진 결과통보서상 상급종합병원에서의 요양급여가 필요하다는 의사 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음되며 본 통보서를 활용하여 상급종합병원에서 진료를 받으실 수 있습니다. ※ (의료급여수급권자) 건강검진 결과 이상소견이 발견되어 진료담당의사가 검진결과서에 추가 진료가 필요하다는 의사소견을 기재한 경우 동 검진결과서를 의료급여의뢰서로 갈음하여 검진을 실시한 의료급여기관에서 진료를 받으실 수 있습니다. 그 이외의 의료급여가 필요한 경우에는 ｢의료급여법 시행규칙｣제3조의 의료급여절차에 따라 진료를 받으셔야 하며, 선택의료급여기관 적용 대상자는 본인이 선택한 의료급여기관에서 먼저 진료를 받으셔야 합니다. ※ 최근 발생이 급격히 증가하고 있는 대장암은 정기검진을 통해 조기 발견이 가능하며, 조기 발견된 경우 내시경적 치료 또는 수술적 치료로 완치 가능한 암입니다. ※ 대장암은 50세이상에서 급격하게 증가하므로 특별한 증상이 없더라도 50세이상 남녀 모두 매년 분변잠혈검사를 받도록 권고하고 있습니다. 분변잠혈검사에 이상이 있는 경우에는 다음연도 1. 31일 까지 대장내시경검사 또는 대장이중조영검사를 통해 대장암 발생 여부를 확인할 수 있습니다. ※ 대장암 산정특례자 및 「암검진 실시기준」에 따른 대장내시경 검사를 받은 수검자는 대장암검진을 유예할 수 있습니다. ※ 분변잠혈검사만으로 모든 대장 질환을 판별할 수 없으므로 분변잠혈검사가 음성이라 하더라도 의심되는 증상(체중감소, 대변 굵기의 변화, 혈변 등)이 있으면 의사와 상담이 필요하고, 검사 결과 이상소견없음 이외의 판정을 받은 경우 권고사항에 따라 조치를 취하시기 바랍니다.   귀하의 대장암 검진 결과를 위와 같이 통보합니다. 년 월 일 요양기관기호   검진기관명

※ 암검진 결과통보서는 별첨의 암검진 결과 기록지를 근거로 검사항목에 따라 변형해 작성

210㎜×297㎜ [백상지 80g/㎡]

[별지 제5호서식]

유방암 검진 결과통보서

성 명

주민등록번호

- 1(2)******

구분	검 사 항 목 (검 진 일)			결 과		판 정 ※판정구분에 따라 판정기준을 그대로 기입
유   방   암	유방촬영 ( 년 월 일)		판 독 소 견 (병 변 위 치)   ※판독소견에 따라 괄호 안에 병변위치 기입
	권 고 사 항
	판정일	년 월 일		판정의사	면허번호
					의사명		(서명)

유방암 검진 결과통보서

※ (건강보험가입자) 건강검진 결과통보서상 상급종합병원에서의 요양급여가 필요하다는 의사 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음되며 본 통보서를 활용하여 상급종합병원에서 진료를 받으실 수 있습니다. ※ (의료급여수급권자) 건강검진 결과 이상소견이 발견되어 진료담당의사가 검진결과서에 추가 진료가 필요하다는 의사소견을 기재한 경우 동 검진결과서를 의료급여의뢰서로 갈음하여 검진을 실시한 의료급여기관에서 진료를 받으실 수 있습니다. 그 이외의 의료급여가 필요한 경우에는 「의료급여법 시행규칙」제3조의 의료급여절차에 따라 진료를 받으셔야 하며, 선택의료급여기관 적용 대상자는 본인이 선택한 의료급여기관에서 먼저 진료를 받으셔야 합니다. ※ 최근 빠르게 증가하고 있는 유방암은 정기검진을 통해 조기 발견과 치료가 가능합니다. ※ 유방암 조기검진을 위해서 40세이상의 여성은 2년에 한 번씩 유방촬영검사를 받을 것을 권고하고 있습니다. ※ 유방암검진 결과 이상소견이 없더라도 유방 수술을 받은 적이 있는 분과 유두 출혈이 있거나 유방에 몽우리가 만져지는 분은 반드시 의사와 상담이 필요하고, 검사결과 이상소견없음 이외의 판정을 받은 경우 권고사항에 따라 조치를 취하시기 바랍니다. ※ 유방암 산정특례자로 등록된 수검자는 산정특례 종료일까지 유방암검진을 유예할 수 있습니다.   귀하의 유방암 검진 결과를 위와 같이 통보합니다. 요양기관기호 검진기관명 년 월 일

※ 암검진 결과통보서는 별첨의 암검진 결과 기록지를 근거로 검사항목에 따라 변형해 작성

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

[별지 제6호서식]

자궁경부암 검진 결과통보서

성 명

주민등록번호

- 1(2)******

구분	검 사 항 목 (검 진 일)		결 과		판 정 ※판정구분에 따라 판정기준을 그대로 기입
자 궁 경 부 암	자궁경부 세포검사 ( 년 월 일)	유형별진단 (세포진단)   ※ 검체부적절일 경우 해당 없음
	권 고 사 항
	판정일	년 월 일	판정의사	면허번호
				의사명		(서명)

자궁경부암 검진 결과통보서

※ (건강보험가입자) 건강검진 결과통보서상 상급종합병원에서의 요양급여가 필요하다는 의사 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음되며 본 통보서를 활용하여 상급종합병원에서 진료를 받으실 수 있습니다. ※ (의료급여수급권자) 건강검진 결과 이상소견이 발견되어 진료담당의사가 검진결과서에 추가 진료가 필요하다는 의사소견을 기재한 경우 동 검진결과서를 의료급여의뢰서로 갈음하여 검진을 실시한 의료급여기관에서 진료를 받으실 수 있습니다. 그 이외의 의료급여가 필요한 경우에는 「의료급여법 시행규칙」제3조의 의료급여절차에 따라 진료를 받으셔야 하며, 선택의료급여기관 적용 대상자는 본인이 선택한 의료급여기관에서 먼저 진료를 받으셔야 합니다. ※ 자궁경부암은 자궁경부세포검사를 통해 조기 발견이 가능하며, 조기 발견된 경우 비교적 간단한 수술적 치료로 완치 가능한 암입니다. ※ 성경험이 있는 20세 이상의 여성은 매 2년마다 자궁경부세포검사를 받으실 것을 권합니다. ※ 자궁경부세포검사 결과 이상소견이 없더라도 비정상 자궁경부출혈 등의 증상이 있는 경우 반드시 의사와 상담이 필요하고 검진결과 이상소견없음 이외의 판정을 받은 경우, 권고사항에 따라 조치를 취하시기 바랍니다. ※ 자궁경부암 산정특례자로 등록된 수검자는 산정특례 종료일까지 자궁경부암검진을 유예할 수 있습니다.   귀하의 자궁경부암 검진 결과를 위와 같이 통보합니다. 요양기관기호 검진기관명 년 월 일

성 명

주민등록번호

- 1(2)******

구분	검 사 항 목 (검 진 일)		결 과		판 정 ※판정구분에 따라 판정기준을 그대로 기입
자 궁 경 부 암	자궁경부 세포검사 ( 년 월 일)	유형별진단 (세포진단)   ※ 검체부적절일 경우 해당 없음
	권 고 사 항
	판정일	년 월 일	판정의사	면허번호
				의사명		(서명)

자궁경부암 검진 결과통보서

※ (건강보험가입자) 건강검진 결과통보서상 상급종합병원에서의 요양급여가 필요하다는 의사 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음되며 본 통보서를 활용하여 상급종합병원에서 진료를 받으실 수 있습니다. ※ (의료급여수급권자) 건강검진 결과 이상소견이 발견되어 진료담당의사가 검진결과서에 추가 진료가 필요하다는 의사소견을 기재한 경우 동 검진결과서를 의료급여의뢰서로 갈음하여 검진을 실시한 의료급여기관에서 진료를 받으실 수 있습니다. 그 이외의 의료급여가 필요한 경우에는 「의료급여법 시행규칙」제3조의 의료급여절차에 따라 진료를 받으셔야 하며, 선택의료급여기관 적용 대상자는 본인이 선택한 의료급여기관에서 먼저 진료를 받으셔야 합니다. ※ 자궁경부암은 자궁경부세포검사를 통해 조기 발견이 가능하며, 조기 발견된 경우 비교적 간단한 수술적 치료로 완치 가능한 암입니다. ※ 성경험이 있는 20세 이상의 여성은 매 2년마다 자궁경부세포검사를 받으실 것을 권합니다. ※ 자궁경부세포검사 결과 이상소견이 없더라도 비정상 자궁경부출혈 등의 증상이 있는 경우 반드시 의사와 상담이 필요하고 검진결과 이상소견없음 이외의 판정을 받은 경우, 권고사항에 따라 조치를 취하시기 바랍니다. ※ 자궁경부암 산정특례자로 등록된 수검자는 산정특례 종료일까지 자궁경부암검진을 유예할 수 있습니다.   귀하의 자궁경부암 검진 결과를 위와 같이 통보합니다. 요양기관기호 검진기관명 년 월 일

성 명

주민등록번호

- 1(2)******

구분	검 사 항 목 (검 진 일)		결 과		판 정 ※판정구분에 따라 판정기준을 그대로 기입
자 궁 경 부 암	자궁경부 세포검사 ( 년 월 일)	유형별진단 (세포진단)   ※ 검체부적절일 경우 해당 없음
	권 고 사 항
	판정일	년 월 일	판정의사	면허번호
				의사명		(서명)

자궁경부암 검진 결과통보서

※ (건강보험가입자) 건강검진 결과통보서상 상급종합병원에서의 요양급여가 필요하다는 의사 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음되며 본 통보서를 활용하여 상급종합병원에서 진료를 받으실 수 있습니다. ※ (의료급여수급권자) 건강검진 결과 이상소견이 발견되어 진료담당의사가 검진결과서에 추가 진료가 필요하다는 의사소견을 기재한 경우 동 검진결과서를 의료급여의뢰서로 갈음하여 검진을 실시한 의료급여기관에서 진료를 받으실 수 있습니다. 그 이외의 의료급여가 필요한 경우에는 「의료급여법 시행규칙」제3조의 의료급여절차에 따라 진료를 받으셔야 하며, 선택의료급여기관 적용 대상자는 본인이 선택한 의료급여기관에서 먼저 진료를 받으셔야 합니다. ※ 자궁경부암은 자궁경부세포검사를 통해 조기 발견이 가능하며, 조기 발견된 경우 비교적 간단한 수술적 치료로 완치 가능한 암입니다. ※ 성경험이 있는 20세 이상의 여성은 매 2년마다 자궁경부세포검사를 받으실 것을 권합니다. ※ 자궁경부세포검사 결과 이상소견이 없더라도 비정상 자궁경부출혈 등의 증상이 있는 경우 반드시 의사와 상담이 필요하고 검진결과 이상소견없음 이외의 판정을 받은 경우, 권고사항에 따라 조치를 취하시기 바랍니다. ※ 자궁경부암 산정특례자로 등록된 수검자는 산정특례 종료일까지 자궁경부암검진을 유예할 수 있습니다.   귀하의 자궁경부암 검진 결과를 위와 같이 통보합니다. 요양기관기호 검진기관명 년 월 일

[별지 제8호서식]

암검진 비용청구서(공단 청구분)

 

청구기관

검 진 기 관 명

요양기관기호

소 재 지

(☎ )

청구처(지사)

청 구 내 역 (단위 : 원, 명)

검진 구분

검 사 항 목

검진비용

실시인원

청구금액

공단부담

수검자 일부부담

공단부담

수검자 일부부담

계 (G=H+I)

공단부담

100% (A)

90% (B)

10% (C)

100% (D)

90% (E)

10% (F)

100% (H=A×D)

90% (I=B×E)

계

－

위 암

암검진 상담료

장애인 안전․편의관리비

토요일 공휴일 검진 가산료

위장조영검사

직접촬영

CR or DR

Full PACS

위내시경검사

조직검사

생검용 FORCEP

병리조직검사

간 암

암검진 상담료

장애인 안전․편의관리비

토요일 공휴일 검진 가산료

간초음파검사

혈청알파태아단백

일반

정밀

정밀(핵의학적)

대장암

암검진 상담료

장애인 안전․편의관리비

토요일 공휴일 검진 가산료

분변잠혈 검사

일반(정성법)

정밀(정량법)

대장이중 조영검사

직접촬영

CR or DR

Full PACS

대장내시경검사

조직검사

생검용 FORCEP

병리조직검사

유방암

암검진 상담료

장애인 안전․편의관리비

토요일 공휴일 검진 가산료

유방촬영

직접촬영

CR or DR

Full PACS

자궁 경부암

암검진 상담료

장애인 안전․편의관리비

토요일 공휴일 검진 가산료

자궁경부세포검사

※ 계의 청구금액란은 각 검사항목의 청구금액 합계를 10원미만 절사하여 기재 우리기관에서 20 . . . ∼ 20 . . . 까지 실시한 암검진 비용을 위와 같이 청구합니다. 청구일 : 20 년 월 일 대표자(청구인) : (인)

첨 부 1. 암검진결과기록지 건 2. 암검진문진표 건

※접수번호

※접수일

※처리일

※표는 공단에서 기재

주) CR은 컴퓨터영상처리장치, DR은 디지털촬영장치, Full PACS는 영상저장 및 전송시스템을 의미함

210㎜×297㎜ [백상지 80g/㎡]

[별지 제9호서식]

암검진 비용청구서(보건소 청구분)

 

□ 건강보험 □ 의료급여

청구기관

검 진 기 관 명

요양기관기호

소 재 지

(☎ )

청구처(지사)

통보처(보건소)

청 구 내 역 (단위 : 원, 명)

검진 구분

검 사 항 목

검진비용

실시인원

청구금액

의료급여 (A)

건강보험 (B)

의료급여 (C)

건강보험 (D)

계 (E=F+G)

의료급여 (F=A×C)

건강보험 (G=B×D)

계

－

위 암

암검진 상담료

장애인 안전․편의관리비

토요일 공휴일 검진 가산료

위장조영 검사

직접촬영

CR or DR

Full PACS

위내시경검사

조직검사

생검용 FORCEP

병리조직검사

간 암

암검진 상담료

장애인 안전․편의관리비

토요일 공휴일 검진 가산료

간초음파검사

의료 급여

ALT(SGPT)

B형 간염바이러스 표면항원 검사

일반

정밀

정밀(핵의학적)

C형 간염바이러스 항체검사

일반

정밀

정밀(핵의학적)

혈청알파태아단백

일반

정밀

정밀(핵의학적)

대장암

암검진 상담료

장애인 안전․편의관리비

토요일 공휴일 검진 가산료

분변잠혈 검사

일반(정성법)

정밀(정량법)

대장이중 조영검사

직접촬영

CR or DR

Full PACS

대장내시경검사

조직검사

생검용 FORCEP

병리조직검사

유방암

암검진 상담료

장애인 안전․편의관리비

토요일 공휴일 검진 가산료

유방촬영

직접촬영

CR or DR

Full PACS

자궁 경부암

암검진 상담료

장애인 안전․편의관리비

토요일 공휴일 검진 가산료

자궁경부세포검사

※ 계의 청구금액란은 각 검사항목의 청구금액 합계를 10원미만 절사하여 기재 우리기관에서 20 . . . ∼ 20 . . . 까지 실시한 암검진 비용을 위와 같이 청구합니다. 청구일 : 20 년 월 일 대표자(청구인) : (인)

첨 부 1. 암검진결과기록지 건 2. 암검진문진표 건

※접수번호

※접수일

※처리일

※표는 공단에서 기재

주) CR은 컴퓨터영상처리장치, DR은 디지털촬영장치, Full PACS는 영상저장 및 전송시스템을 의미함

210㎜×297㎜ [백상지 80g/㎡]

[별지 제10호서식]

위암 검진 결과 기록지

 

성 명		주민등록번호	-	연락처
자격구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자			통보처	국가암 보건소 ( )
주 소	우 - ,

구분	검 사 항 목 (검사일/검사장소)			검 사 결 과
위암	위내시경검사   년 월 일     내원	관찰소견 ※최대 3개까지 기입		1. 이상소견없음 2-1. 위염 2-2. 위축성위염/장상피화생 3. 위암의심 4. 조기위암 5. 진행위암 6. 양성 위궤양 7-1. 위용종 7-2. 위선종 8. 위 점막하종양 9. 기타 □ 식도/위 정맥류 □ 식도염 □ 식도 점막하종양 □ 식도암 □ 십이지장궤양 □ 십이지장 악성종양 □ 십이지장 점막하종양 □ 직접기입( )
		병변위치 ※관찰소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입		1-1. 위저부 ( ) 1-2. 위체부 ( ) 1-3. 위전정부 ( ) 1-4.위분문부 ( )
				2-1. 소만 ( ) 2-2. 대만 ( ) 2-3. 전벽 ( ) 2-4. 후벽 ( )
		조직진단 ※결과통보 제외항목		1. 시행 2. 미시행
		검사의사		면허번호		의사명
	위장조영검사   년 월 일   □ 내원 □ 출장	판독소견 ※최대 3개까지 기입		1. 이상소견없음 2. 위염 3. 위암의심 4. 조기위암 5. 진행위암 6. 양성 위궤양 7. 위용종 8. 위 점막하종양 9. 기타 □ 식도/위 정맥류 □ 식도염 □ 식도 점막하종양 □ 식도암 □ 십이지장궤양 □ 십이지장악성종양 □ 십이지장점막하종양 □ 직접기입( )
		병변위치 ※판독소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입		1-1. 위저부 ( ) 1-2. 위체부 ( ) 1-3. 위전정부 ( ) 1-4.위분문부 ( )
				2-1. 소만 ( ) 2-2. 대만 ( ) 2-3. 전벽 ( ) 2-4. 후벽 ( )
		판독의사		면허번호		의사명
	조 직 진 단   생검용 FORCEP □ 재사용, □ 1회용, □ 미사용   ※조직진단 실시하지 않았을 경우 기입 불필요 ※조직진단 다수일 경우 가장 중한 진단기입			1. 이상소견없음 2-1. 위염 2-2. 위축성위염/장상피화생 3. 염증성 또는 증식성 병변 4. 저도샘종 또는 이형성 5. 고도샘종 또는 이형성 6. 암의심 7. 암 □관상샘암종 (□고분화, □중분화, □저분화) □유두상샘암종 □반지세포암종 □위림프종(□저도,□고도) □점액(샘)암종 □샘편평상피암종 □편평상피암종 □소세포암종 □미분화암종 □신경내분비종양 □직접기입( ) 8. 기타 □위의 비상피성종양 □식도염 □식도 암종 □식도 점막하종양 □십이지장궤양 □십이지장 암종 □십이지장 점막하종양 □직접기입( )
			병리진단의사	면허번호		의사명

판정 및 권고	판 정 구 분 ※검사결과에 따라 판정구분이 다수일 경우 가장 중한 판정구분을 기입		권 고 사 항 ※ 판정구분에 따른 판정기준 기입 이외에 별도로 300자 이내로 기입
	1. 이상소견없음 또는 위염 2. 양성질환 3. 위암 의심 4. 위암 5. 기타 ( ) □ 기존 위암환자
	결과통보일	년 월 일	판 정 의 사	면허번호
	판 정 일	년 월 일		의 사 명	(서명)

구분	검 사 항 목 (검사일/검사장소)			검 사 결 과
위암	위내시경검사   년 월 일     내원	관찰소견 ※최대 3개까지 기입		1. 이상소견없음 2-1. 위염 2-2. 위축성위염/장상피화생 3. 위암의심 4. 조기위암 5. 진행위암 6. 양성 위궤양 7-1. 위용종 7-2. 위선종 8. 위 점막하종양 9. 기타 □ 식도/위 정맥류 □ 식도염 □ 식도 점막하종양 □ 식도암 □ 십이지장궤양 □ 십이지장 악성종양 □ 십이지장 점막하종양 □ 직접기입( )
		병변위치 ※관찰소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입		1-1. 위저부 ( ) 1-2. 위체부 ( ) 1-3. 위전정부 ( ) 1-4.위분문부 ( )
				2-1. 소만 ( ) 2-2. 대만 ( ) 2-3. 전벽 ( ) 2-4. 후벽 ( )
		조직진단 ※결과통보 제외항목		1. 시행 2. 미시행
		검사의사		면허번호		의사명
	위장조영검사   년 월 일   □ 내원 □ 출장	판독소견 ※최대 3개까지 기입		1. 이상소견없음 2. 위염 3. 위암의심 4. 조기위암 5. 진행위암 6. 양성 위궤양 7. 위용종 8. 위 점막하종양 9. 기타 □ 식도/위 정맥류 □ 식도염 □ 식도 점막하종양 □ 식도암 □ 십이지장궤양 □ 십이지장악성종양 □ 십이지장점막하종양 □ 직접기입( )
		병변위치 ※판독소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입		1-1. 위저부 ( ) 1-2. 위체부 ( ) 1-3. 위전정부 ( ) 1-4.위분문부 ( )
				2-1. 소만 ( ) 2-2. 대만 ( ) 2-3. 전벽 ( ) 2-4. 후벽 ( )
		판독의사		면허번호		의사명
	조 직 진 단   생검용 FORCEP □ 재사용, □ 1회용, □ 미사용   ※조직진단 실시하지 않았을 경우 기입 불필요 ※조직진단 다수일 경우 가장 중한 진단기입			1. 이상소견없음 2-1. 위염 2-2. 위축성위염/장상피화생 3. 염증성 또는 증식성 병변 4. 저도샘종 또는 이형성 5. 고도샘종 또는 이형성 6. 암의심 7. 암 □관상샘암종 (□고분화, □중분화, □저분화) □유두상샘암종 □반지세포암종 □위림프종(□저도,□고도) □점액(샘)암종 □샘편평상피암종 □편평상피암종 □소세포암종 □미분화암종 □신경내분비종양 □직접기입( ) 8. 기타 □위의 비상피성종양 □식도염 □식도 암종 □식도 점막하종양 □십이지장궤양 □십이지장 암종 □십이지장 점막하종양 □직접기입( )
			병리진단의사	면허번호		의사명

판정 및 권고	판 정 구 분 ※검사결과에 따라 판정구분이 다수일 경우 가장 중한 판정구분을 기입		권 고 사 항 ※ 판정구분에 따른 판정기준 기입 이외에 별도로 300자 이내로 기입
	1. 이상소견없음 또는 위염 2. 양성질환 3. 위암 의심 4. 위암 5. 기타 ( ) □ 기존 위암환자
	결과통보일	년 월 일	판 정 의 사	면허번호
	판 정 일	년 월 일		의 사 명	(서명)

[별지 제11호서식]

간암 검진 결과 기록지

 

성 명		주민등록번호	-	연락처
자격구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자			통보처	국가암 보건소 ( )
주 소	우 - ,

구분	검 사 항 목 (검사일/검사장소)			검 사 결 과
간암	간초음파검사   년 월 일     □ 내원 □ 출장	검사소견	간실질	□ 정상 □ 지방간 □ 거친 에코 □ 간경변
			간종괴	□ 간낭종 □ 1cm 미만 종괴 ※ 위치만 기입 ➀ 병변위치 □ I □ II □ III □ IV □ V □ VI □ VII □ VIII □ 1cm 이상 고형 종괴 ※ 각각의 크기와 위치를 모두 기입, 위치와 크기는 3개까지만 기입 ➀ 병변위치 □ I □ II □ III □ IV □ V □ VI □ VII □ VIII ➁ 병변크기 ( )cm
			기타	□ 담관확장 □간내담관 결석 □ 복수 □ 비장종대 □ 간문맥 혹은 간정맥 혈전 □ 담낭이상(직접 기술) □기타(직접기술)
			검사의사	면허번호		의사명
	혈청알파태아단백검사   년 월 일   □ 내원 □ 출장			⃞ 정성법 1. 음성 2. 양성 ⃞ 정량법 1. 검사결과: ( ) 2. 검사단위: ⃞ ng/ml ⃞ IU/ml 3. 검사기관 기준치: ( ) 이하

판정 및 권고	판 정 구 분 ※ 검사결과에 따라 판정구분이 다수일 경우 가장 중한 판정구분을 기입 ※ 각주를 참조하여 판정		권 고 사 항 ※ 판정구분에 따른 판정기준 기입 이외에 별도로 300자 이내로 기입
	1. 간암 의심소견 없음 2. 추적검사 요망(3개월 이내) 3. 간암 의심(정밀 검사 요망) 4. 기타 □ 기존 간암환자   ※ 2. AFP 수치는 정상범위이나 1cm 미만의 새로운 고형종괴가 발견된 경우 또는 AFP 수치가 정상범위를 초과하지만 초음파상 간암 의심소견은 없는 경우 3. AFP 수치가 정상범위를 초과하고 1cm 미만의 고형종괴가 있는 경우, AFP 수치와 관련없이 1cm 이상 고형종괴, 간문맥 혹은 간정맥 혈전, 담관확장 중 하나라도 있는 경우 4. 상기에 해당되지 않고 발견된 기타 병변은 직접 기술함
	결과통보일	년 월 일	판 정 의 사	면 허 번 호
	판 정 일	년 월 일		의 사 명	(서명)

210㎜×297㎜ [백상지 80g/㎡]

[별지 제12호서식]

대장암 검진 결과 기록지

 

성 명		주민등록번호	-	연락처
자격구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자			통보처	국가암 보건소 ( )
주 소	우 - ,

구분	검 사 항 목 (검사일 및 검사장소)			검 사 결 과
대장암	분변잠혈검사 년 월 일 □ 내원 □ 출장			⃞ 정성검사 : 1. 음성 2. 양성 ⃞ 정량검사 : 1. 음성 2. 양성 검사결과: ( ng/ml) [참고치: ( ng/ml 이하)]
	대장 내시경검사   년 월 일   내원	맹장삽입여부 ※결과통보 제외항목		유 2. 무
		장정결도 ※결과통보 제외항목		적절 2. 부적절
		관찰소견 ※최대 3개까지 기입		1. 이상소견없음 2. 대장용종 (크기: mm/절제처치 실시 미실시) 3. 대장암 의심 4. 대장암 5. 기타 ⃞ 치핵 ⃞ 비특이성 장염 ⃞ 허혈성 장염 ⃞ 궤양성 대장염 ⃞ 크론병 ⃞ 장결핵 ⃞ 대장 게실증 ⃞ 대장 점막하종양 ⃞ 림프구 증식 ⃞ 직접기입( )
		병변위치 ※판독소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입		1. 회장 말단부 ( ) 2. 맹장 ( ) 3. 상행 결장 ( ) 4. 간 만곡 ( ) 5. 횡행 결장 ( ) 6. 비 만곡 ( ) 7. 하행 결장 ( ) 8. 에스 결장 ( ) 9. 직장 ( ) 10. 항문 ( )
		조직진단 ※결과통보 제외항목		1. 시행 2. 미시행
		검사의사		면허번호		의사명
	대장이중 조영검사   년 월 일   내원	판독소견 ※최대 3개까지 기입		1. 이상소견없음 2. 대장용종 (크기: mm) 3. 대장암 의심 4. 대장암 5. 기타 ⃞ 치핵 ⃞ 비특이성 장염 ⃞ 허혈성 장염 ⃞ 궤양성 대장염 ⃞ 크론병 ⃞ 장결핵 ⃞ 대장 게실증 ⃞ 대장 점막하종양 ⃞ 림프구 증식 ⃞ 직접기입( )
		병변위치 ※판독소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입		1. 회장 말단부 ( ) 2. 맹장 ( ) 3. 상행 결장 ( ) 4. 간 만곡 ( ) 5. 횡행 결장 ( ) 6. 비 만곡 ( ) 7. 하행 결장 ( ) 8. 에스 결장 ( ) 9. 직장 ( ) 10. 항문 ( )
		판독의사		면허번호		의사명
	조 직 진 단 생검용 FORCEP □ 재사용, □ 1회용, □ 미사용   ※조직진단 실시하지 않았을 경우 기입 불필요 ※조직진단 다수일 경우 가장 중한 진단기입			1. 이상소견없음 2. 염증성 또는 증식성 병변 3. 저도샘종 또는 이형성 4. 고도샘종 또는 이형성 5. 암의심 6. 암 ⃞ 샘암종 (□고분화,□중분화,□저분화) ⃞ 점액(샘)암종 ⃞ 반지세포암종 ⃞ 샘편평상피암종 ⃞ 편평상피암종 ⃞ 소세포암종 ⃞ 수질암종 ⃞ 미분화 암종 ⃞ 악성림프종 ⃞ 신경내분비종양(맹장과 직장의 1cm이하 종양제외) ⃞ 직접기입( ) 7. 기타 ⃞ 신경내분비종양 ⃞ 비상피성종양 ⃞ 항문암 ⃞ 말단회장부위 암 ⃞ 직접기입( )
			병리진단의사	면허번호		의사명

판정 및 권고	판 정 구 분 ※검사결과에 따라 판정구분이 다수일 경우 가장 중한 판정구분을 기입		권 고 사 항 ※ 판정구분에 따른 판정기준 기입 이외에 별도로 300자 이내로 기입
	1. 잠혈반응 없음 2. 잠혈반응 있음 또는 1. 이상소견없음 2. 대장용종 3. 대장암 의심 4. 대장암 5. 기타 ( ) □ 기존 대장암환자
	결과통보일	년 월 일	판 정 의 사	면 허 번 호
	판 정 일	년 월 일		의 사 명	(서명)

210㎜×297㎜ [백상지 80g/㎡]