입원전담전문의 시범사업 지침[2017.9]

입원전담전문의 시범사업 지침[2017.9]

Ⅰ. 시범사업 목적

◈ (입원전담전문의) 입원환자를 대상으로 입원부터 퇴원까지 환자진료*를 직접적으로 책임지고 시행하는 전문의

   * 입원초기 진찰, 경과 관찰, 상담, 간단한 처치·시술, 수술전·후 관리, 퇴원계획 수립 등

1. 추진배경
 ○ (입원환자 안전) 야간 및 휴일에 입원해 있는 중증환자의 안전 및 의료의 질을 제고할 수 있는 방안에 대한 국민적 관심 증가

   - 현재 교수(전문의)는 1일 1회 회진 외에 입원환자 대면관리가 어려워 전공의가 입원환자 진료를 주로 담당하는 상황

 ○ (인력 공백) ⌜전공의의 수련환경 개선 및 지위 향상을 위한 법률⌟ 제정(’15.12월)으로 전공의 수련시간이 제한*되어 수련병원의 의료인력 공백, 환자안전 문제 심화 우려

     * 전공의 수련시간 현재 약 110시간 → 최대 88시간으로 감소(’17.12월 시행)

 ○ (효율성) 전문의가 중증입원환자 진료를 전담할 경우, 재원기간 감소, 안전사고 발생 예방 등을 통해 의료비 절감 효과 기대

2. 사업목적 및 기본 방향

 □ 사업목적
  입원환자 관리의 안전 강화 및 효율성 증대, 전공의 수련환경 개선에 따른 의료인력 공백 등 해소를 위한 “입원전담전문의” 제도의 운영방식 및 수가 기준 등을 검증․개발하고자 함

□ 기본 방향
 ○ 전문의가 주7일, 24시간 병동에 상주하여 환자의 입원부터 퇴원까지 의학적 판단 하에 필요한 서비스를 제공하여 환자안전 강화
 ○ 입원전담전문의 제도 도입과 연계하여 통합관리병동, 단기입원병동 운영을 활성화하여 환자관리 효율성 제고

Ⅱ. 시범사업 주요내용

1. 사업내용
 ○ 전문의가 병동입원 환자에 대한 진단, 검사, 투약, 처치 및 안전관리, 환자·보호자에 정보 제공 등 전반적인 입원 치료 담당
   - (전담의 자격) 입원환자 진료에 적합한 전문의를 병원의 상황에 따라 자율적으로 채용
   - (역할) 입원전담전문의(이하 “전담전문의”라 한다)가 해당 병동 입원환자 관리를 전담하는 것을 원칙으로 하되, 불가피한 경우 교수·집도의 등과 분담 가능
   - (인력배치) 병동당 전담전문의 4~5명이 주·야간, 휴일 순환근무를 통해 24시간 전문의 병동 상주가 가능하도록 인력 배치

    ※ 전문의 수급문제로 24시간 전담전문의만으로 병동 운영이 어려울 경우 2∼3명이 전공의와 순환근무

 ○ 전담전문의가 배치된 시범병동 입원환자에 대해 1일당 1회 산정하는 행위별 수가 건강보험 시범적용

2. 사업대상

 □ 대상 요양기관
  ○ 상급종합병원, 300병상 이상 종합병원급 의료기관
    - 시범사업 참여신청을 통해 보건복지부장관이 지정한 기관(이하 “시범기관”이라 함)
    - 시범기관에서 제출한 시범사업 운영계획에 따라 선정된 병동(이하 “시범병동”이라 함)

 □ 대상 환자
  시범병동의 전담전문의 진료가 필요하다고 의학적으로 판단되어 입원한 환자로서 입원전담전문의 시범병동 입원 동의서(별지 제3호서식)를 작성한 자

3. 사업기간
 ○ 2017.12월말까지 (필요시 연장가능)
 ○ 최소 2명의 입원전담전문의가 채용된 시점부터 수가 산정 가능
  - 다만, 1명만 채용된 경우에는 2017년 12월까지 “입원환자 전담전문의진료료” IA995 코드 해당 수가를 환자 25명까지 적용하여 산정

    *  시범사업 참여기관은 2017년 3월까지 1명 이상의 전담전문의 채용예정자를 확보하고, 2017년 6월까지 1명 이상의 전담전문의를 채용하여 함
     * [별첨1] 질의응답 Q27(41페이지) 참조
4. 사업운영

 □ 시범사업 관리운영조직 및 기능

*보건복지부-시범사업 대상기관 지정 및 취소,시범사업 추진 총괄

*운영 및 자문기구-
  • 보건복지부(의료자원정책과, 보험급여과)

  • 건강보험심사평가원

  • 국민건강보험공단

  • 시범사업 협의체  (모니터링단) 등

*건강보험심사평가원-
  • 시범사업 운영 W/G
    ① 전산시스템 구축 및 운영
    ② 청구접수 및 심사
    ③ 시범사업 평가 및 모니터링체계 개발

  • 청구접수․ 심사시스템 개발 및 운영
  • 시범사업 평가

*국민건강보험공단- 시범기관진료비 지불
 □ 시범사업 협의체 운영
  시범사업 진행경과 점검 및 개선방향 등을 논의하기 위해 보건복지부, 시범기관, 건강보험심사평가원(이하 심평원), 국민건강보험공단, 관련 전문가 및 단체 등으로 구성된 협의체 운영

 □ 모니터링단 운영
  시범병동의 시설 및 인력 등 운영현황을 점검하기 위한 모니터링단 운영

Ⅲ. 시범사업 요양급여비용

1. 요양급여 기준

 □ 급여의 담당
  ○ (기관) 보건복지부장관이 지정한 시범기관이 담당
  ○ (대상자) 국민건강보험법에 의한 가입자 또는 피부양자 중 요양급여를 받고자 시범기관의 시범병동 입원에 동의한 자

 □  급여의 범위 및 비용부담
  ○ (범위) 요양급여의 적용 및 방법은 국민건강보험법 요양급여의  기준에 관한 규칙 제5조제1항에 의한 ‘요양급여의 적용기준 및 방법’(별표1)에 따르며, 요양급여의 범위는 동 규칙 제9조제1항에 의한 ‘비급여 대상’(별표2)을 제외한 일체의 것으로 함.

  ○ (비용부담) 국민건강보험법 제44조 및 동법 시행령 제19조제1항의 규정에 따름.
     - 다만, 입원전담전문의 시범사업 참여 지원금은 본 지침에  의거 요양급여비용 전액을 보험자가 부담함.

2. 산정지침
가. 입원환자 전담전문의진료료는 시범병동에 소속된 전담전문의가 다음과 같이 근무하면서 해당병동에 입원한 환자 진료를 전담한 경우에 산정한다.
  (1) 전담전문의란 당해 요양기관에 소속된 의사로서 시범병동에 근무하는 의사를 말한다.
  (2) 전담전문의는 미리 짜여진 근무형태에 의해 교대 근무를 할 수 있으며, 해당 병동의 입원환자를 돌보며 인접한 곳에 상주하여야 한다.
  (3) 전담전문의는 1일 8시간 이상, 1주간 40시간 이상(휴게시간 제외) 시범병동에 근무하여야 한다.
가-1. 입원전담전문의 시범사업 참여 지원금은 시범병동을 실제   운영하는 지정 기관에 한해 2017년 9월 15일 진료분부터 산정한다.
나. 입원환자 전담전문의진료료는 전담전문의가 배치된 시범병동에 입원한 환자에 대해 1일 1회 산정하며, 입원전담전문의 시범사업 참여 지원금은 입원환자 전담전문의진료료 산정 1회당 동시  1회 산정한다.
다. 입원환자 전담전문의진료료와 입원전담전문의 시범사업 참여  지원금은 요양기관 종별가산율을 적용하지 아니한다.
라. 입원환자 전담전문의진료료와 입원전담전문의 시범사업 참여  지원금은 소아·공휴·야간 등 각종 가산을 적용하지 아니한다.
마. 입원환자 전담전문의진료료와 입원전담전문의 시범사업 참여  지원금을 산정하기 위해서는 본 지침 “Ⅳ. 시범기관 현황신고”에 의거 시범병동 현황, 전담전문의 현황 등을 신고하여야 한다.
3. 급여목록 및 상대가치점수

분류번호	코드	분류	점수
입원전담의		입원환자 전담전문의진료료 주: 시범병동별 전담전문의의 전담형태 및 인원수에 따라 산정한다.
		가. 24시간 전담
	IA990	⑴ 4인	337.37
	IA991	⑵ 5인 이상	421.71
		나. 일부 전담
	IA995	⑴ 2인	147.60
	IA996	⑵ 3인 이상	219.29
		입원전담전문의 시범사업 참여 지원금 주: 1. 시범병동별 전담전문의의 전담형태 및 인원수에 따라 산정한다. 2. 시범병동을 실제 운영하는 지정 기관에 한해 2017년 9월 15일 진료분부터 산정한다.
		가. 24시간 전담
	IA890	⑴ 4인	134.99
	IA891	⑵ 5인 이상	168.74
		나. 일부 전담
	IA895	⑴ 2인	59.06
	IA896	⑵ 3인 이상	87.69

4. 요양급여비용 청구방법

시범사업 요양급여비용의 청구방법이며, 이 지침에서 정하고 있지 아니한 사항은 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령｣에 의한다.

□ 명세서 작성요령
1) 입원환자 전담전문의진료료
  ○ 명세서 일반내역
   - (입원환자 전담전문의진료료) 요양급여비용총액1에 합하여 기재함
   - (본인일부부담금) 국민건강보험법 시행령 별표2에 따른 본인일부 부담금과 입원환자 전담전문의진료료 본인일부부담금을 합하여 기재함
   - (청구액) 요양급여비용총액1에서 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재함
 ○ 명세서 진료내역
   - “02항 99목”란에 기재하고, “특정내역란”에 재원기간을 기재함

항목	세부작성요령
입원환자 전담전문의 진료료	□ 전담전문의가 배치된 시범병동에 입원한 환자에 대해 1일 1회 산정하며, 시범병동과 해당병동 재원기간을 “특정내역(기재)란”에 기재한다. (예시) 전담전문의 5인이 배치된 통합관리병동에 6일간 입원 후 퇴원 (10/1~10/6)한 경우 항 목 코드구분 코드 단가 일투 총투 금액 02 99 1 IA991 29,940 1 6 179,640 특정내역기재란 발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역 2 0001 JX999 H/A001/20161001/20161006 주) JX999 : 시범병동, 해당병동 재원기간을 표시하는 특정내역 구분코드

○ 명세서 특정내역 (줄번호 단위)

구분 코드	특정내역	작성요령 및 기재형식
JX999	기타내역 (*)	◆ 입원환자 전담전문의진료료(H)를 산정할 경우에는 반드시 시범병동코드, 해당병동의 재원기간을 순서대로 기재 ☞ 시범병동코드 총 4자리로 구성 : 시범병동구분(1) + 요양기관내 시범병동별 연번(3) (예시) · 24시간 전담 통합관리병동을 2개 운영할 경우 A001, A002로 코드부여 · 24시간 전담 통합관리병동과 단기입원병동을 1개씩 운영할 경우 A001, B001 코드 부여 H/시범병동코드/시범병동입실일자(from)/시범병동퇴실일자(to) ◆ 기재형식 : X(1)/X(4)/ccyymmdd/ccyymmdd ◆ (예시) 시범병동 24시간 전담 통합관리병동에 2016.10.1.~2016.10.6.까지 입원한 경우 JX999 H/A001/20161001/20161006 구 분 24시간 전담 일부 전담 통합관리병동 A E 단기입원병동 B F 일반병동 C G   ※ 해당 내용은 반드시 줄을 달리하여 단독으로 기재 구분자 대문자 H를 기재하고 반드시 첫 칸부터 붙여서 기재

2) 입원전담전문의 시범사업 참여 지원금
○ 명세서 작성방법
  - 입원전담전문의 시범사업 참여 지원금은 별도로 명세서를 작성하여 분리청구하고, 특정내역(MT002)란에 특정기호 “S007”을 기재함
  - 입원일수, 요양급여일수는 해당 명세서상의 실일수를 기재함
  - (본인일부부담금) 본 지침에 의거 입원전담전문의 시범사업 참여 지원금을 산정하는 명세서의 경우 “0”을 기재함
  - (청구액) 요양급여비용총액1의 금액을 기재함

항목	세부작성요령
입원전담 전문의 시범사업 참여 지원금	□ 입원전담전문의 시범사업 참여 지원금은 입원환자 전담전문의 진료료 산정 1회당 동시 1회 산정하며, “특정내역란(MT002)에 특정기호 ”S007"을 반드시 기재한다.   (예시) 전담전문의 5인이 배치된 통합관리병동에 6일간 입원 후 퇴원 (10/1~10/6)한 경우 항 목 코드구분 코드 단가 일투 총투 금액 02 99 1 IA891 12,200 1 6 73,200 특정내역기재란 발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역 1   MT002 S007 주) MT002 : '특정기호‘를 표시하는 특정내역 구분코드

□  보완청구 및 추가청구
  ○ 시범기관에서 요양급여비용을 청구하였으나, 심평원에서 심사불능 처리된 건에 대하여는 해당사유를 보완하여 보완청구함

  ○ 시범기관이 요양급여비용을 지급 받은 명세서 중 진료내역의 일부가 당초 청구시 누락된 경우에는 누락된 진료내역만을 추가 청구함

Ⅳ. 시범기관 현황신고

1. 최초 현황신고
  ○ (내용) 입원전담전문의 시범병동의 모형, 전담전문의 인력현황 등을 심평원에 신고하여야 함
  ○ (자료) 입원전담전문의 시범기관 현황신고서[별지 제1호서식] 및 증빙자료
  ○ (시기) 필요 인력, 시설 등 충족된 이후 요양급여비용 청구하고자하는 날로부터 15일 이전
  ○ (방법) 보건의료자원통합신고포털 http://www.hurb.or.kr/특수운영/입원전담전문의 시범사업에서 신고

2. 변경 현황신고
  ○ (내용) 시범병동모형, 배치된 전담전문의 인력현황의 변경이 있는 경우 변경사항을 심평원에 신고하여야 함
  ○ (자료) 입원전담전문의 시범기관 현황 변경신고서[별지 제2호서식] 및 증빙자료
  ○ (시기) 변경사항 적용여부에 대해 보건복지부와 협의가 완료된 즉시
    ※ 시범사업 참여 신청 시 제출한 시범병동 운영계획의 변경이 있는 경우 변경사항 적용여부에 대해 보건복지부와 사전협의를 실시하여야 함
  ○ (방법) 보건의료자원통합신고포털 http://www.hurb.or.kr/특수운영/입원전담전문의 시범사업에서 신고

Ⅴ. 시범기관 준수사항

1. 요양급여 안내
  ○ 시범기관은 전담전문의의 진료가 필요한 대상자에게 시범사업의 내용 및 급여에 대하여 적절한 안내를 하여야 함
  ○ 시범기관은 당해 기관이 입원전담전문의 시범기관인 점과 시범병동, 시범수가 적용대상, 환자 본인부담 내역 등 주요사항을 환자 또는 보호자가 보기 쉬운 곳(진료비 수납 창구, 병동게시판 등)에 적절한 방법으로 게시하여야 함
2. 시범사업 운영계획 성실 이행
  ○ 시범기관은 선정당시 제출한 운영계획에 따라 시범사업을 성실히 이행하여 함
  ○ 시범사업 운영 중 당초 제출한 운영계획서의 내용이 조정될 필요가 있는 경우에는 보건복지부와 사전 협의하여 운영계획서를 수정·보완하여야 하며, 수정하여 제출된 운영계획서 내용으로 시범사업을 수행하여야 함

3. 자료제출 의무
  시범사업 기관은 입원전담전문의 시범사업 수행에 따라 생성된 자료를 보건복지부가 시범사업에 대한 모니터링, 평가 및 연구과제 수행 등에 필요하여 요청 시 지체 없이 제출하여야 함

4. 준수사항 이행약정체결
  시범기관은 시범사업 지침 등 관련 규정을 준수하여야 하며, 이를 준수하지 않을 경우 시범사업 중단 및 시범기관 지정이 취소될 수 있음
   ※ 시범기관은 준수할 사항에 대해 이행약정을 체결하여야 함([별지 제6호서식] 참조)

Ⅵ. 시범사업 평가

1. 평가주체
입원전담전문의 시범사업 평가는 심평원에서 주관
 - 외부 연구용역, 시범사업 협의체를 통해 평가 실시

2. 평가내용
  전공의 인력 문제 해소 등 의료인력 활용 효율성, 환자입원관리 의료의 질 개선, 환자 만족도, 비용편익 분석 실시

<참고: 주요 평가지표(안)>

1) 의료자원 구조 : 병상 당 의사인력, 평균 재원일수, 병상회전율, 응급실 과밀화지수, 응급실 재실시간 등
2) 의료제공 과정 : 의사호출건수, 의사 반응시간, 협진 건수, 입퇴원 소요시간,  수술 후 통증관리 및 식이·영양관리 등
3) 의학적 결과 : 입원 중 사망률, 입원 중 감염발생률, 수술 1개월 내 급성기 합병증 발생률·사망률, 재수술률, 재입원율 등
4) 만족도 : 환자, 전담전문의, 간호사, 전공의, 교수 만족도 등
5) 비용편익 : 입원 건당 진료비(급여, 비급여 포함), 전담전문의 관련 비용 및 수익, 간접비 등

3. 평가방법
  ○ 요양급여비용 청구·지급자료, 진료기록, 의료기관 별 소요비용 자료(비급여 포함) 등을 분석
  ○ 의료기관, 의료인, 환자 및 보호자 등을 대상으로 전담전문의 진료 전반에 대한 만족도, 비용 등에 대해 인터뷰 또는 설문조사 실시
  ○ 시범병동 운영 현황 등 파악을 위해 필요시 시범기관에 방문

4. 평가관련 자료제출
시범기관은 평가 및 만족도조사와 관련하여 진료기록부, 관련 모니터링 자료, 진료비 계산서 등 필요한 자료 제출을 요구 받을 때 이를 지체 없이 제출하여야 함

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참고용: 입원전담전문의 업무범위 등
내과계 입원전담전문의 직무 기술(안)

1. 입원 환자의 진료 담당
 ○ 입원 환자의 병력 청취와 신체검사를 시행하여 임상적 진단을 내리고 이후 진행할 진단 및 치료 계획 수립을 세운다.
 ○ 입원 환자의 진단과 치료에 필요한 처방을 결정하여 지시하며 시행을 확인하고 감독한다.
 ○ 병동에서 시행하는 비침습적 검사(예, 심전도, 초음파 검사 등)의 시행을 결정하고 1차적으로 판독한다.
 ○ 병동에서 시행하는 침습적 검사나 치료 술기(예, 각종 천자, 조직검사, 중심정맥관 삽입 등) 의 시행을 결정하고 직접 시행하거나 감독한다.
 ○ 심폐 정지와 같은 응급 상황 시 응급 치료를 주도적으로 수행한다.

2. 교육 상담 영역
 ○ 환자의 상태, 진단되거나 추정하는 질환, 검사, 수술, 처치 등 관련된 모든 의료 정보를 환자와 보호자에게 충분히 설명하고 상담에 응한다.
 ○ 환자에게 필요한 교육 내용을 결정하고 효과적인 전달 방법을 이용하여 교육을 시행한다.

3. 의무 기록
 ○ 입원 환자의 진료 과정에서 얻거나 발생한 모든 정보를 적절한 형식을 이용하여 상세히 기록한다.
 ○ 각종 동의서 작성과 진단서 발급을 시행한다.

4. 환자 안전
 ○ 환자의 입원 전 과정에서 안전 확보에 필요한 조치를 충분히 이행한다.
 ○ 환자 안전사고가 발생하는 경우 정해진 절차에 따라 보고하며 문제 해결을 위한 조치를 신속하게 이행한다.

5. 감염 관리
 ○ 환자에게 수행하는 모든 처치와 술기 과정에서 무균술을 준수한다.
 ○ 표준주의 지침을 지키고 전파 경로별 주의(precaution)를 이해하고 환자에 따라 적용한다.
 ○ 격리 대상 환자를 선별하여 적절한 격리를 시행한다.
 ○ 의료관련감염 예방을 위한 원내 감염관리 프로그램을 이해하고 수행한다.

6. 업무 협조
 ○ 환자 진료를 원활하게 수행하기 위하여 필요한 원내 부서들과 소통하고 협조한다.
 ○ 협진이 필요한 경우를 판단하여 시행한다.
 ○ 의무기록을 관리한다.

7. 병동에서 시행하는 술기의 예
 ○ 중심정맥관 삽입, 동맥관 삽입, 투석관 삽입
 ○ 기도 삽관
 ○ 골수 생검, 척수액 천자, 복강 천자, 흉강천자, 관절 천자
 ○ 심장, 복부, 갑상선, 관절 초음파 검사
외과계 입원전담전문의 업무와 역할

1. 입원 환자의 진료 업무
 ○ 입원 환자의 병력 청취, 신체검사 시행, 진단 및 치료계획 수립
 ○ 입원 환자의 진단과 치료에 필요한 처방의 결정, 지시 및 감독
 ○ 입원 환자의 모든 응급 상황에 따른 적절한 치료 계획을 수립 및 시행
 ○ 병동 시행의 비 침습적 검사 시행 결정, 시행 및 감독
 ○ 병동 시행의 침습적 검사, 치료 술기 시행 결정, 시행 및 감독
 ○ 심폐 정지와 같은 응급 상황시 응급 치료 주도적 수행
 ○ 입원 환자의 응급수술이 필요한 경우에 제반계획을 수립하여 준비 (응급상황에서 수술 집도의의 도착 까지 예외적으로 직접 시행가능)
 ○ 입원 환자의 퇴원 결정과 추후 방문 또는 전원에 대한 계획을 수립
 ○ 기타 입원환자의 진료에 관한 사항
 ○ 입원 환자의 관리 시 담당 교수와 협의하에 입원환자의 치료방침을 결정 및 주치의 지정에 대한 사항은 개별병원의 상황에 따라 결정하여 시행

2. 교육 상담 영역
 ○ 환자 상태, 질환, 검사, 수술 및 처치등 관련 의료 정보 설명 및 상담
 ○ 환자와 환자 가족에게 필요한 교육 내용 결정 및 교육 시행 및 감독
 ○ 외과계 병동 간호사에게 필요한 교육 및 주기적인 보수 교육 시행
 ○ 외과계 전공의의 교육
 ○ 병동 내 실습 중인 의과대학 및 의학전문대학원 학생에 대한 교육과 감독
3. 의무 기록
 ○ 입원 환자 진료 관련 정보를 기록
 ○ 수술동의서를 비롯한 각종 동의서 작성
 ○ 의무기록 발급 및 기타 서류 업무

4. 환자 안전관리
 ○ 환자의 입원 전 과정에서 안전 확보에 필요한 조치 시행
 ○ 환자 안전 사고 발생시 정해진 절차에 따라 보고 및 문제 해결을 위한 조치 시행

5. 감염 관리 및 의료 질 관리
 ○ 입원환자의 감염 예방을 위한 의료진 교육 및 제반 업무
 ○ 수술 환자의 수술 전후 감염 예방을 위한 감염 관리 및 교육
 ○ 병원 내 질관리 및 적정성 관리 등에 대한 계획 수립 및 시행
 ○ 기타

6. 업무 협조
 ○ 환자 진료에 필요한 원내 부서와 소통 및 협조
 ○ 수술 담담의사(교수)와 협력하여 입원환자 진료 시행
 ○ 전공의의 업무에 대한 지도 및 관리, 감독 시행
 ○ 전공의의 업무를 분담하여 관리할 수 있다. 
 ○ 타과 협진이 필요한 경우에 이를  판단하여 시행
 ○ 필요 시 타과의 협진의뢰에 대한 자문 시행
 ○ 이들 제반 업무의 각 병원의 방침에 따른다.

7. 병동에서 시행하는 침습적 또는 비침습적 술기영역
 ○ 중심 정맥관 삽입, 동맥관 삽입
 ○ 기도 삽관
 ○ 복강 천자 및 흉강 천자 등의 술기
 ○ 복부 및 기타 부위 초음파 검사
 ○ 수술창 관리
 ○ 병동 내에서 시행이 가능한 제반 응급 처치
 ○ 수액 및 영양관리를 위한 제반 술기 시행
 ○ 기타 병원 입원 환자 관리를 위한 제반 술기

8. 연구 활동
 ○ 수술 전후의 환자관리
 ○ 수액관리 및 영양관리
 ○ 외상 처리 및 상처관리
 ○ 기타 (소)수술 분야
 ○ 병원의 Leadership 과 관련된 제반 운영에 필요한 연구