코로나바이러스감염증-19 진단검사 의뢰서 양식 (사회복지시설 입소자용) 검 사 의 뢰 서 (사회복지시설 입소자용) 접수일자: 20 . . . 의뢰시설 사회복지시설명칭 (대표자 : ) 사업자등록번호(고유번호) 전화번호 입소예정자 성 명 (생년월일) 주 소 (전화번호) 입소(예정)일 대상자 유형 [ ]1.노인 [ ]2.장애인 [ ]3.정신 검사 시기 [ ]입소시 [ ] 입소 후 3일차 유의사항 1. 의뢰시설은 「사회복지사업법」제2조에 따른 ‘사회복지사업’을 할 목적으로 설치된 시설이여야 하며, 동 진단검사의뢰서 발급일 당시 코로나19 확진검사 급여기준에 해당하는 사회복지시설이여야 합니다. 2. 동 진단검사의뢰서 하단에는 반드시 사회복지시설장의 직인을 날인합니다. 3. 대상자 유형은 각 사회복지시설의 서비스 ..