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2023년도 요양급여 적정성 평가 계획/평가운영부/2023-01-04 2023년도 요양급여 적정성 평가 계획을 공지하오니 관련 업무에 참고하시기 바랍니다. □ 2023년 적정성 평가 항목 ○ (계속평가) 기존 36개 항목 ○ (예비평가) 의료관련감염, 슬관절치환술, 고관절치환술 ※ 의료평가조정위원회 결정 및 예산, 인력 등 평가 수행 여건 감안하여 향후 일정 변경될 수 있음 □ 2023년 가감지급 및 인센티브 대상 항목 ○ 가감지급(3항목) - (의원급) 외래약제(급상 상기도감염 항생제 처방률, 주사제 처방률, 6품목이상 처방비율) ○ 만성질환 인센티브(2항목) - (의원급) 고혈압, 당뇨병

진료성과와 환자안전 중심으로 적정성 평가 강화 /평가운영실 평가운영부/2023-01-04 - 진료성과 및 환자안전 평가지표 확대 등「2023년 요양급여 적정성 평가 계획」 공개 - □ 건강보험심사평가원(원장 김선민)은 1월 5일(목) 건강보험심사평가원 누리집(www.hira.or.kr)을 통해 “2023년도 요양급여 적정성 평가* 계획”을 공개한다. * 건강보험으로 제공된 진찰․수술 등 의료서비스 전반에 대한 안전성·효과성· 효율성·환자중심성 측면에서 적정여부 평가 □ 적정성 평가는 2001년 항생제 처방률 평가 등을 시작으로 급성기 질환 및 만성질환, 암 질환, 정신건강, 장기요양 등 평가영역을 고르게 확대하고 있으며, 평가결과도 지속 향상되고 있다. ○ 또한, 평가제도의 효율적 운영을 위하여 2022..

[별표4] 교통사고환자 시범재활치료 항목 및 기준에 관한 사항 (제5조 제5항 관련) 1. 시범재활치료 대상자만 별도 인정 항목 (주 : 의료기관 종별가산율은 적용하지 아니한다.) (1)기본진료료 분류코드 분류 금액(원) 91501 91502 전문재활치료 팀 회의료 Team Conference of Medical Rehabilitation 주 : 1. 재활의학과 전문의 및 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사 등 해당분야 전문가 3인 이상을 포함한 전문재활치료팀이 회의를 실시한 경우에 산정하되, 팀 회의에 재활의학과 전문의가 참여한 경우에 산정한다. 2. 팀 회의는 담당의사의 지시하에 실시하며, 물리치료 및 작업치료 등 평가내용을 근거로 진료기록부에 치료목표와 연결되는 재활치료계획서(별지 제7호 서식)를 ..

[별표3] 자동차보험 진료수가 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(제5조 제3항 관련) 연번 항목 제 목 세 부 인 정 사 항 1 일반사항 진료수가(행위) 인정범위 1. 교통사고환자에 대한 진료수가(행위)는 건강보험요양급여목록에 등재(고시)되어 있는 행위를 우선 인정함. 2. 건강보험기준에서 비급여로 정해진 행위에 대해서는 요양급여대상에 대체가능한 행위가 없거나 환자의 증상 및 질병의 정도에 따라 진료상 반드시 필요한 경우 사례별로 인정함. 2 진료수가(약제) 인정범위 1. 교통사고환자에게 사용하는 약제는 약사법령에 의한 허가․신고사항(효능․효과, 용법․용량 등) 범위 내에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 투여하여야 함. 2. 이 경우 건강보험 「약제급여목록 및 급여상한 금액표」에 등재된 약제를 우..

[별표 1] 건강보험기준과 달리 적용하는 사항 (제5조제2항제1호 관련) 대 분 류 건강보험기준 및 응급의료기준 중 달리 적용하는 사항 일반사항 [의료기관 종별가산율]「건강보험 행위 급여․비급여목록표 및 급여 상대가치점수」의 제1편 제1부 “Ⅱ. 요양기관 종별가산율” 1항의 의료기관 종별에 따라 가산하는 비율을 다음과 같이한다. 1. 가목은 45% 2. 나목은 37% 3. 다목은 21% 4. 라목은 15% 제1장 기본진료료 [입원료]「건강보험 행위 급여․비급여목록표 및 급여 상대가치 점수」제1편 제2부 제1장 [산정지침] 2.입원료 등 라. (5) 및 (6) 을 다음과 같이 한다. 1. 상급종합병원과 종합병원을 제외한 의료기관의 입원료(가-2) 는 입원 51일째부터 150일까지는 해당 점수의 90%를 산..

[질병군] 행위 별도보상 코드 목록('23.1.1. 기준)/포괄수가기준부 /2023-01-04 □ 관련근거 ○ 「코로나19 통합 격리관리료」 수가 및 청구방법 변경 안내 [보건복지부 보험급여과-6094(2022.12.09.)] ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 일부개정 [보건복지부 고시 제2022-293호(2022.12.27.)] □ 기준일자 : 2023.1.1 □ 주요내용 - (코로나19 통합 격리관리료 ) 간호등급 가산 적용 종료, 만8세미만 연령가산 적용 - ((별표2의5) 질병군 선별급여 항목) 질병군 급여 항목 행위란 중 다339다에 HK030 "뇌-Ga-68 에도트레오타이드(도타톡)(5) ” 신설 내역구분 일반원칙 내용 ADD 코로나19 확진환자가 제왕절개분만하는 ..

2022년도 4분기 의료급여 현지조사 거짓·부당청구 사례 - 2022년도 3분기 조사분 - 2022년 12월 급여조사실 조사3부 [거짓청구 사례] □ 거짓청구 개념 진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않았으나 관련서류의 위조·변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장하여 진료비 등을 청구하는 행위를 거짓청구라 하며, 이러한 거짓청구도 부당청구에 포함됩니다. - 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형(고시 제2019-300호, 2019.12.26.) 1. 입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구한 경우 2. 비급여대상 비용을 전액 환자에게 부담시킨 후 이를 다시 요양급여대상으로 청구한 경우 3. 실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료, 치료재료비용 및 약제비를청구한 경우..