진료비 심사 시 필요한 참고자료 정비 결과 안내

진료비 심사 시 필요한 참고자료 정비 결과 안내

1. 건강보험심사평가원은 국민건강보험법 제96 조 (자료의 제공) 에

따라 요양급여비용의 , 정확하고 공정한 심사 수행을 위해 요양기관

에 심사 참고자료 를 요청하고 있습니다.

2. 우리원은 요양기관의 자료 제출에 대한 행정 부담을 완화하기 위해

지속적으로 노력하고 있으며 이를 , 위해 여러 전문가 논의를 거쳐

진료비 심사시 필요한 심사 참고자료 목록을 정비

(참고자료 간소화: 430개  →  221개 하였습니다 ) .

※ 심사참고자료 목록 확인 경로 요양기관업무포털

     : (http://biz.hira.or.kr) > 공지사항

3. 심사참고자료 정비 결과를 붙임과 같이 송부하오니 회원들이 ,

요양급여비용 청구 시 널리 활용 할 수 있도록 안내 등 협조하여

주시기 바랍니다.

붙임 진료비 심사 시 필요한 참고자료 정비 결과 안내 끝 . 

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[별첨] 심사 참고자료 개선 사례

○ 요청자료 축소

항목	기존	정비
경피적 혈관내 금속 스텐트 삽입술	Ÿ 입원 당시 임상기록지 Ÿ 영상자료 Ÿ 혈관조영촬영술 기록지 Ÿ CT or MRI 판독결과지 Ÿ 시술기록지 (시술한 혈관개수나 재료대 개수에 상관없이)	Ÿ 혈관조영    촬영술 기록지 Ÿ 시술기록지
심장 재동기화 치료 (CRT-P, CRT-D)	Ÿ CPR 확인되는    응급실기록지 Ÿ VT 확인되는 심전도 Ÿ DCMP 상병 있을 시    약물치료내역 Ÿ Angio기록지 Ÿ 간호기록지 Ÿ 시술기록지 Ÿ 심초음파결과	Ÿ 심전도 검사결과지 Ÿ 시술기록지 Ÿ 심초음파결과지
늑골골절, 흉골골절 관혈적 정복술	Ÿ 수술기록지 Ÿ 입퇴원기록지 Ÿ 경과기록지 Ÿ 흉부 X-ray 혹은    흉부 CT	Ÿ 수술기록지 Ÿ 흉부 X-ray     혹은 흉부 CT
혈관 색전술	Ÿ 시술기록지 Ÿ 시술 전 혈관조영 촬영 판독지 Ÿ 색전물질 사용갯수 확인 가능한 시술 기록지, 라벨 등 Ÿ 색전술 차수기재 (1차, 2차 등) Ÿ 시술기록지 (시술한 혈관개수나 재료대 개수에 상관없이) Ÿ DCBEADS 사용시 적응증 충족 여부 확인 가능한 경과기록지 Ÿ Coil개수 및 Pipe line 적응증 확인 가능한 수술기록지, 조영술 판독지	Ÿ 시술기록지     (치료재료 사용내역) - 색전술 차수 기재   (1차, 2차 등)
갑상선, 부갑상선 수술 중 후두신경 감시술	Ÿ 수술 전 실시한     neck sono, CT 등    영상자료 결과지 Ÿ 수술기록지 Ÿ 조직병리검사 결과지	Ÿ 수술기록지

○ 요청자료 명확화

항목	기존	정비
콘서타정 등 주의력결핍 과잉행동장애 (ADHD)* 약제 * ADHD(Atten tion Deficit Hyperactivity Disorder)	Ÿ 투약기록지 및 경과기록지 Ÿ 의사소견서 Ÿ 고시에 의한 ADHD 증상 중 최소 6가지가 최소 6개월 동안 지속 된 진료기록지, DSM-IV or ICD-10, 진단기록지 Ÿ 지속투여 시 6개월마다 실시한 치료효과 기록지 Ÿ 18세 이상인 경우 ADHD 소견서	<최초 투여시> Ÿ 투약기록지 Ÿ 경과기록지 Ÿ (성인) ADHD 진단 및 약물 사용 소견서, 검사결과지 <지속 투여시> Ÿ 경과기록지 (6개월마다 실시한 치료 효과 기록)
인공관절치환 및 재치환술	Ÿ 수술기록지 Ÿ 영상자료 (수술 전․후) Ÿ 감염 관련 검사결과	Ÿ 수술기록지 Ÿ 경과기록지 또는 감염 관련 협진기록지 Ÿ 영상자료(수술 전,후 X-ray, 수술 전 MRI 또는 CT)

 

○ 요청자료 확대

항목	기존	정비
골다공증 치료제 (프롤리아 프리필드 시린지 등)	Ÿ 골밀도 검사결과 (측정부위 포함) 및 검사결과지 (검사시행일) 첨부	Ÿ 최근 1년 내에 골밀도 검사결과지 (측정부위 명시) Ÿ 골다공증 골절이 있는 경우 방사선촬영 판독소견서 (검사 시행날짜 포함) Ÿ 골절 발생시점
경요도적 방광내 수술	Ÿ 수술기록지 (종양의 크기, 위치, 모양, 다발성 여부 가 모두 기재된 관련자료)	Ÿ 방광경검사 판독소견서 또는 수술기록지(종양의 크기, 위치, 모양, 다발성 여부가 모두 기재된 관련자료)

 

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