심사지침」신설 및 개정 안내(건강보험심사평가원 공고 제2024-235호)

심사지침」신설 및 개정 안내(건강보험심사평가원 공고 제2024-235호)

□ 주요 내용

○ 심사지침 신설 (총 15항목)

연번	구분	제목	주요 변경내용
1	신설	척추수술 보존적 치료 일반원칙	척추수술 보존적치료 일반원칙 지침 신설
2	신설	「인공 디스크를 이용한 추간판 전치환술의 급여기준」에서  ‘보존적 치료 기간’의 적용방법	고시 문구 명확화를 위한 지침 신설
3	신설	「경피적 척추 성형술 인정기준」에서 ‘보존적 치료 기간’의 적용방법
4	신설	「자47-1 경피적 척추 후굴 풍선 복원술[방사선 료 포함] 인정기준」 에서 ‘보존적 치료 기간’ 의 적용방법
5	신설	「경피적 척추 성형술 인정기준」 및 「자47-1  경피적 척추후굴 풍선 복원술[방사선료 포함]  인정기준」 에서  Kummell’s disease의 확인방법	고시의 적응증 명확화 를 위한 지침 신설
6	신설	「자49가 관혈적 추간판제거술의 급여기준」에서  ‘보존적 치료 기간’ 의 적용방법	고시 문구 명확화를 위한 지침 신설
7	신설	「자49가 관혈적 추간판제거술의 급여기준」에서 조기수술 적응증의 확인방법	고시의 조기수술 적응증  명확화를 위한 지침 신설
8	신설	「요추부의 자49나 내시경하 추간판제거술의  급여기준」에서  ‘보존적 치료 기간’ 의 적용방법	고시 문구 명확화 를 위한 지침 신설
9	신설	「요추부의 자49나 내시경하 추간판제거술 의 급여기준」에서  조기수술의 인정기준	고시의 조기수술 적응증  명확화를 위한 지침 신설
10	신설	「요추부의 자49다 척추수핵용해술,  자49라 척추수핵 흡인술의 급여기준」 에서 ‘보존적 치료 기간’의 적용방법	고시 문구 명확화 를 위한 지침 신설
11	신설	「경추부의 최소 침습성 추간판 제거술(자49나 내시경하 추간판 제거술, 자49다 척추 수핵용해술, 자49라 척추수핵흡인술 등)의  급여기준」에서  ‘보존적 치료 기간’ 의 적용방법
12	신설	「척추 유합술시 사용하는 고정 기기의 인정기준」 에서 ‘보존적 치료 기간’의 적용방법
13	신설	「척추 유합술시 사용하는 고정기기 의 인정기준」에서  ‘척추전방전위증’ 의 인정기준	고시의 적응증 명확화 를 위한 지침 신설
14	신설	「척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정 기준」에서  조기수술의 인정기준	고시의 조기수술 적응증  명확화를 위한 지침 신설
15	신설	[심사지침] 건선 및 류마티스 질환 치료 시 교체투여 한 약제의 효과 평가 기준	보건복지부 고시의  세부 인정 기준 중 효과 평가 와 관련 하여 기준 시점을  포함한 심사지침 을 신설함

 

□ 시행일

- 2024년 11월 1일 진료분부터

 

□ 관련문의

항목	담당부서	연락처
척추수술 관련 심사지침	기준개발부	033-739-4755, 4756
건선 및 류마티스 질환 치료 시  교체투여 한 약제의 효과평가 기준	약제기준부	033-739-1349

※ 세부사항은 첨부파일을 참고하여 주시기 바랍니다.

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건강보험심사평가원 공고 제2024 - 235호

 「국민건강보험법 시행규칙」제20조제4항 및 「요양급여비용

심사·지급 업무 처리기준」제4조에 따라 심사지침을 다음과

같이 신설 및 개정ㆍ공고합니다.

2024년 10월 24일

건강보험심사평가원장

「심사지침」신설·개정

심사지침을 다음과 같이 신설 및 개정한다.

심사지침 제·개정사항

□ 심사지침 신설 (총 15항목)

○ 제9장 처치 및 수술료 등

항 목	제 목	내 용
일반 사항	척추 수술 보존적 치료 일반 원칙	1. 척추수술은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제1항 관련 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법에 따라, 질환 의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적· 의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시함을 원칙으로 함. 2. 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 척추수술 전 보존적 치료를 시행하도록 하는 경우 세부인정기준을 다음 과 같이 함. - 다 음 - 가. 보존적 치료의 범위: 의료기관을 내원하여 해당 질환으로 임상적 진단을 받고 증상에 대한 진료의사의 처방에 따라 적극적으로 이루어지는 약물치료, 물리치료, 주사치료, 한방치료 나. 보존적 치료에 대한 기간의 시작시점: 의료기관을 내원하여 해당 질환으로 임상적 진단을 받은 날을 시작시점으로 하되, 추간판탈출증의 경우 임상적 진단 시점과 증상이 악화된 시점이 다른 경우 증상이 악화된 시점으로 함. 다. 보존적 치료의 확인방법 1) 보존적 치료 내용 및 기간에 대해 작성된 진료기록 2) 타 요양기관 치료내역의 경우 해당기관 의 진료기록, 소견서 등 라. 위 1, 2에도 불구하고 세부인정사항을 별도로 정한 수술은 각 수술의 고시(질의응답 포함) 및 심사지침을 따름
자46 척추 고정술 [기기, 기구 사용 고정 포함]	「인공 디스크 를 이용한 추간판 전치환술의 급여기준」 에서 ‘보존적 치료 기간’ 의 적용 방법	「인공디스크를 이용한 추간판전치환술 의 급여기준(고시 제2016-69호, 2016.5.15. 시행)」에서 보존적 치료 기간의 적용방법은 다음과 같이 함. 다 음 - 가. 경추 추간판전치환술: 보존적 치료 기간 ‘6주 이상’은 수술 전 6주 이상을 의미함. 나. 요추 추간판전치환술: 보존적 치료 기간 ‘6개월 이상’은 수술 전 6개월 이상을 의미함.
자47 경피적 척추 성형술 [방사 선료 포함]	「경피적 척추 성형술 인정기준」 에서 ‘보존적 치료 기간’의 적용방법	「경피적 척추 성형술(Vertebroplasty) 인정기준(고시 제2023-242호, 2024.1.1. 시행)」 에서 보존적 치료 기간 ‘2주 이상’은 수술 전 2주 이상을 의미함.
자47-1 경피적 척추 후굴 풍선 복원술 [방사 선료 포함]	자47-1 경피적 척추후굴 풍선복원술 [방사선료 포함] 인정기준」 에서 ‘ 보존적 치료 기간 ’의 적용 방법	「자47-1 경피적 척추후굴풍선복원술 [방사선료 포함] (Kyphoplasty) 인정기준(고시 제2023-242호, 2024.1.1. 시행)」에서 보존적 치료 기간 ‘3주 이상’은 수술 전 3주 이상을 의미함.
자47 경피적 척추 성형술 [방사 선료 포함] 자47-1 경피적 척추 후굴 풍선 복원술 [방사 선료 포함]	「경피적 척추 성형술 인정기준」 및 「자47-1 경피적 척추후굴 풍선복원술 [방사선료 포함] 인정기준」 에서 Kummell’s disease의 확인방법	「경피적 척추 성형술(Vertebroplasty) 인정기준(고시 제2023-242호, 2024. 1.1. 시행)」 및 「자47-1 경피적 척추 후굴풍선복원술[방사선료 포함] (Kyphoplasty) 인정기준(고시 제2023 -242호, 2024.1.1. 시행)」에서 Kummell’s disease의 확인방법은 다음의 요건을 모두 충족하여야 함. - 다 음 - 가. 방사선일반영상진단상 공기간극 (Air Cleft)이 보이거나, MRI상 추체 내 유체신호(Fluid Signal)가 있거나, CT상 종판과 연결되지 않은 가스음영 (Gas Shadow)이 확인된 경우 나. 방사선일반영상진단의 굴곡·신전 비교에서 전방 추체 높이의 변화가 확인된 경우
자49 추간판 제거술 [척추 후궁 절제술 포함]	「자49가 관혈적 추간판 제거술의 급여기준」 에서 ‘보존적 치료 기간’ 의 적용 방법	「자49가 관혈적 추간판제거술의 급여기준(고시 제2021-153호, 2021.7.1. 시행)」에서 보존적 치료 기간 ‘4~6주 이상’은 수술 전 4~6주 이상을 의미함.
자49 추간판 제거술 [척추 후궁 절제술 포함]	「자49가 관혈적 추간판 제거술의 급여기준」 에서 조기수술 적응증의 확인방법	「자49가 관혈적 추간판제거술의 급여기준(고시 제2021-153호, 2021.7.1. 시행)」에서 조기수술 적응증의 확인방법은 다음과 같이 함.    - 다 음 - 가. 근력저하: 근력등급 4- 이하의 근력약화가 확인된 경우로서 동일 의료인이 2회 이상 진찰한 결과로, 영상소견에서 해당 병변에 의한 신경의 압박부위와 일치하여야 하며 이는 진료기록으로 확인 되어야 함. 나. 척수병증(Myelopathy): 영상 검사에서 척수 압박이나 척수 내 신호강도 변화가 동반되고 척수 병증과 관련된 신경학적 이상소견 이 2개 이상 진료기록에서 확인 되어야 함. 다. 진행되는 신경학적 결손(Neurologic Deficit): 동일 의료인이 2회 이상 진찰 하여 진행 여부를 판단하여야 하고, 영상검사에서 해당 병변의 신경압박 증가가 확인되어야 함. 라. 적극적인 통증치료: 신경차단술 등의 주사치료와 함께 진통제(마약성 진통제 포함)의 종류 및 용량을 단계별 로 증량하여 통증을 조절하는 치료를 의미함. 다만, 해당 치료가 불가한 경우 그 사유가 소견서로 확인되어야 함.
자49 추간판 제거술 [척추 후궁 절제술 포함]	「요추부의 자49나 내시경하 추간판 제거술의 급여기준」 에서 ‘보존적 치료 기간’ 의 적용방법	「요추부의 자49나 내시경하추간판 제거술의 급여기준(고시 제2021-183호, 2021.7.1. 시행)」에서 보존적 치료 기간 ‘6주 이상’은 수술 전 6주 이상을 의미함.
자49 추간판 제거술 [척추 후궁 절제술 포함]	「요추부의 자49나 내시경하 추간판 제거술의 급여기준」 에서 조기 수술의 인정기준	「요추부의 자49나 내시경하추간판 제거술의 급여기준(고시 제2021-183호 , 2021.7.1. 시행)」에서 ‘조기시행이 필요 한 경우’는 다음과 같이 요양급여를 인정함.           - 다 음 - 가. 적응증 1) 마미증후군(Cauda Equina Syndrome) 2) 근력등급 4- 이하의 근력저하 3) 진행되는 신경학적 결손(Neurologic Deficit) 4) 적극적인 통증치료를 시행함에도 불구 하고 시각 통증 등급(Visual Analogue Scale, VAS) 7 이상의 참기 힘든 동통이 지속되는 경우 나. 확인방법 1) 근력저하: 근력등급 4- 이하의 근력약화가 확인된 경우로서 동일 의료인이 2회 이상 진찰한 결과로, 영상소견에서 해당 병변에 의한 신경의 압박부위와 일치하여야 하며 이는 진료기록으로 확인되어야 함. 2) 진행되는 신경학적 결손(Neurologic Deficit): 동일 의료인이 2회 이상 진찰하여 진행 여부를 판단하여야 하고, 영상검사에서 해당 병변의 신경압박 증가가 확인되어야 함. 3) 적극적인 통증치료: 신경차단술 등의 주사 치료와 함께 진통제(마약성진통제 포함)의 종류 및 용량을 단계별로 증량하여 통증을 조절하는 치료를 의미함. 다만, 해당 치료가 불가한 경우 그 사유가 소견서로 확인되어야 함.
자49 추간판 제거술 [척추 후궁 절제술 포함]	「요추부의 자49다 척추수핵 용해술, 자49라 척추수핵 흡인술의 급여기준」 에서 ‘보존적 치료 기간’ 의 적용 방법	「요추부의 자49다 척추수핵용해술, 자49라 척추수핵흡인술의 급여기준 (고시 제2021-183호, 2021.7.1. 시행)」 에서 보존적 치료 기간 ‘6주 이상’은 수술 전 6주 이상을 의미함.
자49 추간판 제거술 [척추 후궁 절제술 포함]	「경추부의 최소침습성 추간판제거술 (자49나 내시경하 추간판제거술, 자49다 척추수핵 용해술, 자49라 척추수핵 흡인술 등)의 급여기준」 에서 ‘보존적 치료 기간’ 의 적용 방법	「경추부의 최소침습성 추간판제거술 (자49나 내시경하 추간판제거술, 자49다 척추수핵용해술, 자49라 척추수핵흡인술 등)의 급여기준(고시 제2018-281호, 2019.1.1. 시행)」에서 보존적 치료 기간 ‘12주 이상’은 수술 전 12주 이상을 의미함.

 

○ 치료재료

제 목	내 용
「척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준」에서 ‘보존적 치료 기간’의 적용방법	「척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준(고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행)」에서 심한 요통이 지속되는 퇴행성 추간판질환의 보존적 치료 기간 ‘3개월 이상’은 수술 전 3개월 이상을 의미함.
「척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준」에서 ‘척추전방전위증’의 인정기준	「척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준(고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행)」에서 ‘1.가.(1) 척추전방전위증’은 신경학적 증상 또는 불안정성이 동반된 경우를 의미함.
「척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준」에서 조기수술의 인정기준	「척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준(고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행)」 1.가.에도 불구하고 다음의 경우에는 조기수술을 인정함. 다 음 - 가. 적응증 1) 마미증후군(Cauda Equina Syndrome) 2) 척수병증(Myelopathy) 3) 진행되는 신경학적 결손(Neurologic Deficit) 4) 「척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준」의 1.가.(1)~(3) 중 하나에 해당하는 환자에게 급성 추간판탈출증 또는 재발한 추간판탈출증이 동반되고, 적극적인 통증치료를 시행함에도 불구하고 시각 통증 등급(Visual Analogue Scale, VAS) 7 이상의 참기 힘든 동통이 지속되는 경우 나. 확인사항 1) 척수병증(Myelopathy): 영상검사에서 척수 압박이나 척수 내 신호강도 변화가 동반되고 척수병증과 관련된 신경학적 이상소견이 2개 이상 진료기록에서 확인되어야 함. 2) 진행되는 신경학적 결손(Neurologic Deficit): 동일 의료인이 2회 이상 진찰하여 진행 여부를 판단하거나, 2곳 이상의 의료기관에서 진행 여부를 판단한 사실이 소견서, 진료기록부 등 하나 이상에서 확인되어야 함. 3) 적극적인 통증치료: 신경차단술 등의 주사치료와 함께 진통제(마약성진통제 포함)의 종류 및 용량을 단계별로 증량하여 통증을 조절하는 치료를 의미함. 다만, 해당 치료가 불가한 경우 그 사유가 소견서로 확인되어야 함.

 

○ 약제

구 분	세부인정기준 및 방법
[심사지침] 건선 및 류마티스 질환 치료 시 교체투여 한 약제의 효과평가 기준	건선 및 류마티스 질환(강직성 척추염, 류마티스 관절염 등)에 생물학적 제제(품명: 휴미라주 등) 등의 약제를 교체투여 한 경우 이에 대한 효과 평가를 위한 기준 시점은 최초 투여를 기준으로 판단하는 것을 원칙으로 함. 예시) - Deucravacitinib 경구제 및 Etanercept 주사제의 효과 평가는 Adalimumab 주사제 투여 시점의 PASI* 점수를 기준으로 함. (PASI: Psoriasis Area and Severtity Index, 건선중증도지수)

공고 제2024-235호 심사지침 1부.hwp

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