심사 참고자료 정비 목록 안내/2-1/20250224

심사 참고자료 목록

 ※ 심사평가원은 국민건강보험법 제96조(자료의제공) 제2항에 

따라 요양급여비용을 심사하기 위하여 자료를 제공하도록 요청

할 수 있으며,  상기 참고자료목록은 각 항목에 기본적으로 제출

할 자료임. 또한, 필요시 별도의 추가 자료를 요청할 수 있음을

 알려드립니다.

연번	구 분	분 류	분류번호	항  목	심사 시 제출자료	관련근거
1	행위	기본진료료	가10 요54	격리실 입원료	O 경과기록지 (격리실 입원 사유를 확인할 수 있는 검사결과, 입원기간)	고시 제2024-71호
2	행위	기본진료료	산정지침	법정전염병 상병	O 진단(확진)검사 결과지
3	행위	검사료	나580	유전성 유전자검사	O 경과기록지(해당 유전자 검사와 연관된 임상 증상 기록) O 검사결과지	고시 제2024-128호
4	행위	검사료	나580다(4)	BRCA 검사	O 조직병리검사결과지	고시 제2023-293호 (행위)
5	행위	검사료	나583	비유전성질환 유전자검사	O 골수검사결과지 O 조직병리검사결과지	고시 제2016-226호
6	행위	검사료	나598	차세대염기서열분석기반 유전자 패널검사 -유전성 유전자검사	O 골수검사결과지 O NGS 검사결과지 O 조직병리검사결과지	고시 제2023-226호
7	행위	검사료	나611 나612	근전도검사 신경전도검사	O 검사결과지 (진단명, 이학적 검사소견, 다회 추적검사 시 시행날짜)	고시 제2024-159호
8	행위	검사료	나615	지속적 비디오뇌파검사	O 비디오뇌파 판독소견서 O 투약기록지 (간질수술 전 검사의 경우 2가지이상 간질약제를 6개월 이상 투여에도 조절되지 않음 을 확인할 수 있는 자료) O 진료기록지 (간질과 가성간질 및 간질 양 증상에 대한 감별이 곤란하여 실시한 경우)	고시 제2018-254호
9	행위	검사료	나721-1	관상동맥내 압력측정술(FFR)	O CAG 결과지 및 FFR 결과지	고시 제2024-102호
10	행위	검사료	나725-3가	이식형 사건기록지 삽입 및 제거술-삽입술	O 시술기록지 O 경과기록지 O 이식형 사건기록지 삽입술 시술전 W/U 자료 (Holter, EKG, Treadmill Test, 심초음파, 기립형테이블검사 등)	고시 제2022-26호
11	행위	검사료	나732가 자437	제왕절개 상병에 산정된 분만전감시, 분만전처치	O 시행날짜	고시 제2023-56호                 고시 제2017-198호
12	행위	검사료	나765-1	캡슐내시경검사	O 경과기록지	고시 제2019-251호
13	행위	검사료	나773	방광경 또는 요관경하 수술 & 방광경 또는 요관경하 검사	O 시술부위, 날짜를 줄번호 특정내역에 기재	고시 제2015-169호
14	행위	검사료	너681-1	갑상선, 부갑상선 수술 중 후두신경 감시술	O 수술기록지	고시 제2020-279호 공고 제2020-340호
15	행위	검사료	누589	Helicobacter pylori검사	O 궤양 확진여부	고시 제2022-204호
16	행위	검사료	누589라	요소호흡검사	O 3제요법 실시일자 O 검사결과지	고시 제2017-263호
17	행위	검사료	누658	인유두종 바이러스 검사	O 선행검사 결과 (PAP SMEAR)	고시 제2022-163호
18	행위	검사료	누701다(2)	B형간염 바이러스 표면항원 정량검사	O 검사 목적 명시 (pegylated interferon-α 치료 전, 치료 12주째와 24주째, 치료 종결 시) O 경구용 항바이러스제제 를 투여하는 경우, B형간염 바이러스 DNA 정량검사 미검출 확인 가능 자료	고시 제2018-185호
19	행위	검사료	누702	B형간염 바이러스 DNA 정량검사 (DNA Probe법)	O HBsAg 검사결과	고시 제2017-265호
20	행위	검사료	누840 누842	조직형검사(HLA typing) HLA교차시험	O 장기이식 시행여부 O 검사결과지	고시 제2021-153호
21	행위	영상진단 및 방사선치료료	다260	두경부동맥조영	O 영상자료 O 혈관조영촬영술 기록지 ※ 전뇌동맥 검사 2회이상 시행시 ※ 전뇌동맥 검사와 타조영검사 동시 시행시 (외경제외)	보험급여과-687호
22	행위	영상진단 및 방사선치료료	다260~다277	혈관조영술(다혈관 혈관조영)	O 판독소견서 (시행날짜, 시행부위 포함)	고시 제2007-139호
23	행위	영상진단 및 방사선치료료	다339	양전자방출단층촬영(PET)	O PET-CT 판독소견서 O 선행 판독소견서 O 경과기록지   O 조직병리검사결과지	고시 제2021-183호
24	행위	영상진단 및 방사선치료료	다405	방사선치료	O 방사선치료 치료계획지 및 실시기록지    (여러 부위에 RT 실시 및 2군 항암제와 RT병용 시) O 경과기록지( RT 부위 및 기간, RT 실시목적 기재) O 판독소견서 (방사선 치료 시행 전 시행한 PET, MRI, CT) O IMRT, SBRT, SRS시 QA report
25	행위	영상진단 및 방사선치료료	다406	입체조형치료	O 치료부위 및 기간, 실시 목적 기재 (여러 부위에 RT 실시한 경우)
26	행위	영상진단 및 방사선치료료	다412-1	뇌정위적방사선수술 (감마나이프, 사이버나이프, 선형가속기등 이용)	O 수술기록지 또는 방사선 치료요약지 (상병부위, 크기, 갯수 확인되는 자료) O 영상자료((MRI 또는 CT)	고시 제2018-281호
27	행위	영상진단 및 방사선치료료	다414	세기변조방사선치료	O 방사선치료 치료계획지 및 실시기록지 O 경과기록지 O 판독소견서 (방사선 치료 시행 전 시행한 PET, MRI, CT 등) O IMRT QA report	고시 제2019-315호
28	행위	영상진단 및 방사선치료료	더310마	방사성요오드 단일광자단층촬영 -전산화단층촬영 종양 단일광자전산화단층촬영(I123-MIBG) 준용청구	O 전신스캔 및 방사성요오드 단일광자단층촬영-전산화 단층촬영 판독소견서	고시 제2023-242호
29	행위	주사료	마102다	치료적 혈장 성분채집술	O 검사결과지 O 협진기록지 O 혈장교환술 기록지	고시 제2021-21호 (행위)
30	행위	주사료	마105라	조혈모세포이식	O (공통)조직형일치정도 가 반일치일 경우 반일치 종결문서 * [별첨] 참고	고시 제2022-313호
31	행위	이학요법료	사117	운동점차단술	O 경과기록지(진단명, 발병일, 이학적 검사소견, 시술 근육부위)	고시 제2020-243호
32	행위	이학요법료	사131	연하재활 기능적 전기자극치료	O 경과기록지(진단명, 발병일, 이학적 검사소견) O 연하검사결과지(PAS 등급과 검사 시행일 명기)	공고 제2019-422호
33	행위	이학요법료	서141	연하장애재활치료	O 경과기록지(진단명, 발병일, 이학적 검사소견) O 연하검사결과지	공고 제2019-422호
34	행위	처치 및 수술료 등	자113 자95	전부비강근본수술과 비용적출술 동시 수술	O 수술기록지
35	행위	처치 및 수술료 등	자16	피판작성술	O 수술기록지 O 피판사진	공고 제2020-340호 (동시실시)
36	행위	처치 및 수술료 등	자164	동맥간우회로조성술	O 수술기록지 (올리브교 소뇌위축증, 관상동맥우회수술에서 관상동맥우회술로 전환한 이유)	고시 제2007-139호
37	행위	처치 및 수술료 등	자163 자146 자286 자257 자281 자415-2 자206 자738	부수술 - 혈관성형술 - 폐첨박리술 - 충수절제술 - 위장문합술 - 장관유착박리술 - 골반 및 대동맥주위 림프절절제술 - 혈관내죽종제거술 - 담낭절제술	O 수술기록지 O 조직병리 검사결과지	공고 제2021-155호(행위) 고시 제2014-126호(행위) 공고 제2020-340호(행위) 고시 제2020-19호 (행위)
38	행위	처치 및 수술료 등	자179-2	비봉합 대동맥판막치환술	O 수술기록지 O 수술전 흉부 CT 혹은 CT 조영 영상 판독소견서	고시 제2022-113호
39	행위	처치 및 수술료 등	자190	부분체외순환	O 수술기록지 (collateral vessel, 뇌혈관부분순환 등 자세한 기록 요함) O 입퇴원기록지 O 경과기록지(삽입당시 상황기록) O ECMO 기록지(의사소견 포함) O EKG 기록지 (ROSC 전, 후)	고시 제2020-194호
40	행위	처치 및 수술료 등	자190-2주	체외순환막형산화요법(ECMO)	O 입퇴원기록지 O 응급실기록지 O 시술기록지 O 경과기록지(ECMO apply 당시 환자상태 확인할 수 있는 경과기록 및 검사결과지) O 간호기록지	고시 제2020-194호
41	행위	처치 및 수술료 등	자200-2	심율동전환제세동기 거치술(ICD)	O CPR 기록지 O 검사결과지(심전도, 심초음파, 전해질, ECG) O 시술기록지 (Angio, Cardiac biomarker) O NYHA CLASS Ⅱ~Ⅳ 기재                                                                                  O 경과기록지(DCMP 상병 있을 시 약물치료내역) O 입원초진기록지 O 투약기록기	고시 제2023-56호
42	행위	처치 및 수술료 등	자200나(1) 자200-2	심장재동기화치료(CRT-P, CRT-D)	O 심전도 검사결과지 O 시술기록지 O 심초음파결과지	고시 제2023-242호
43	행위	처치 및 수술료 등	자200나	심박기 거치술	O EKG(시술 전 증상과 연관된 심전도 포함), Holter monitoring 결과지 O 입퇴원기록지 O 시술기록지 O 경과기록지 (박동기 장착 적응증에 대한 기술 및 장착 후 적정 데이터 인지 여부) O 심장내과 협진기록지 O 의사소견서	고시 제2023-56호
44	행위	처치 및 수술료 등	자219-1	수면무호흡증후군수술 (구개인두성형술, 구개수절제술)	O 수면다원검사 결과지 O 수술기록지	고시 제2018-135호            고시 제2020-220호
45	행위	처치 및 수술료 등	자23	연부조직종양적출술	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지	고시 제2021-244호(행위)
46	행위	처치 및 수술료 등	자24-1	반흔구축성형술 및 식피술(여러 부위 실시)	O 수술기록지 O 손상된 부위 및 수술 부위 확인되는 사진 또는 도해	고시 제2023-56호
47	행위	처치 및 수술료 등	자244 자136	진단적개복술 진단적개흉술	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지
48	행위	처치 및 수술료 등	자244-3	손상통제개복술	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지	고시 제2024-193호
49	행위	처치 및 수술료 등	자259주 자253주	위절제수술 시 장관간치술	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지
50	행위	처치 및 수술료 등	자263-1	비만수술	O 수술기록지 O 경과기록지	고시 제2019-80호
51	행위	처치 및 수술료 등	자267라	충수염 상병에 결장절제술	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지
52	행위	처치 및 수술료 등	자268	위수술 시 장문합술	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지
53	행위	처치 및 수술료 등	자28-1	악성골종양의 광범위절제술	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지
54	행위	처치 및 수술료 등	자281	장관유착박리술	(산부인과 수술과 동시 산정 시) O 수술기록지 O 조직병리검사결과지	공고 제2020-340호
55	행위	처치 및 수술료 등	자290	회장낭항문문합술	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지
56	행위	처치 및 수술료 등	자33 자464 자34나	신경외과 개두수술 - 종양절제를 위한 개두술 - 뇌동맥류수술	O 수술기록지 O 영상자료 또는 판독소견서
57	행위	처치 및 수술료 등	자33 자464 자465 자34	신경외과 복잡수술 - 종양절제를 위한 개두술(복잡) - 뇌동맥류수술(복잡) - 뇌동정맥기형적출술(복잡) - 두개골성형술(복잡)	O 복잡사유 확인할 수 있는 수술기록지 O 영상자료 또는 판독소견서	고시 제2021-323호 (행위)
58	행위	처치 및 수술료 등	자326다	스텐트 & PCN 시술	O 시술부위, 날짜를 줄번호 특정내역에 기재
59	행위	처치 및 수술료 등	자339 자321-2 자321 자321-1	신요관절석술 - 신우절석술 - 관혈적요관절석술 - 경피적요관절석술 - 요관경하요관절석술 - 경피적신절석술	O 수술기록지 (수술 부위 확인용) O 수술 전·후 ESWL 시행 시 동일 결석 확인자료  - 수술기록지, 판독소견서 (부위, 차수, 시행날짜)	고시 제2014-126호
60	행위	처치 및 수술료 등	자34다	두개골성형술 -두개골조기봉합교정	O 수술기록지 O 영상자료
61	행위	처치 및 수술료 등	자350	방광 결석 ESWL	O 결석제거수술을 시행하지 않고 ESWL을 택한 사유서 및 이를 증빙할 수 있는 객관적 자료(협진기록, 혈액검사 결과지)	고시 제2019-255호
62	행위	처치 및 수술료 등	자350	체외충격파쇄석술	O 쇄석술(ESWL) 시술기록지 O 영상 판독소견서	고시 제2019-255호
63	행위	처치 및 수술료 등	자351	경요도적방광내수술	O 방광경검사 판독소견서 또는 수술기록지 (종양의 크기, 위치, 모양, 다발성 여부가 모두 기재 된 관련자료)	고시 제2017-118호
64	행위	처치 및 수술료 등	자356	요실금수술	O 수술기록지 O 요역동학검사결과지 및 판독소견서	고시 제2017-118호
65	행위	처치 및 수술료 등	자356-1	인공요도괄약근 AMS Sphincter	O 수술기록지 O 요역동학검사결과지	고시 제2020-279호
66	행위	처치 및 수술료 등	자35나 자100	비골골절 관혈적정복술 비중격교정술 또는 성형술	O 수술기록지
67	행위	처치 및 수술료 등	자381	음경성형술(Pen-plasty)	O 경과기록지 (수술 시행 사유 확인되는 자료) O 수술기록지	고시 제2007-46호
68	행위	처치 및 수술료 등	자381-1	음경음낭전위교정술	O 경과기록지 (수술 시행 사유 확인되는 자료) O 수술기록지	고시 제2007-46호
69	행위	처치 및 수술료 등	자38나	악골골절수술 - 상악골 Le Fort Ⅱ 이상	O 수술기록지 O 수술 전·후 영상자료	고시 제2015-155호
70	행위	처치 및 수술료 등	자40-1 자42-1	악안면교정수술(신장술 포함)	O 수술기록지 O 수술 전·후 영상자료	고시 제2007-37호
71	행위	처치 및 수술료 등	자43	하악골 종양 절제술	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지 O 영상자료 O 수술 전·후 병변부위 사진
72	행위	처치 및 수술료 등	자44	척추 변형에 척추 관절 고정술	O 경과기록지 (이학적 신경검사 포함) O 수술기록지 O 영상자료 ① X-RAY: 수술 전·후 (AP & Lat) ② 기립 전천추 방사선 사진(Standing Whole Spine AP & Lat) 포함 ③ MRI  ※ 요추퇴행성후만증 (LDK)은 동영상 포함	고시 제2023-56호 고시 제2019-429호
73	행위	처치 및 수술료 등	자445	인공 임신중절 수술	O 수술기록지	보험급여과-26호
74	행위	처치 및 수술료 등	자45 자45-1 자46	척추체 제거술 인대 골화증 제거술 척추 고정술	(공통) O 경과기록지 (이학적 신경검사 포함) O 수술기록지 O 영상자료 ① 수술 전·후 X-RAY(AP & Lat) - ‘분절간 불안정성’에 대한 수술 은 굴곡/신연(수술 전) 측면 방사선사진 포함 ② MRI 1) 척추고정술: 외래기록지 (타 요양기관 소견 있는 경우 관련 진료기록지) 2) 골다공증성 골절: 골밀도 검사결과지(DXA) 3) 종양수술: 조직병리검사결과지 4) 인공디스크 추간판치환술(ADR): MRI, BMD 5) 복잡기준: ①잘 조절되지 않는 당뇨: HbA1C > 7.0 확인자료 ②진행성 척추마비: 2회 이상의 신경학적 검사기록 ③내과전문의 협진기록	고시 제2019-315호 공고 제2020-198호 공고 제2020-340호 고시 제2023-56호 공고 제2024-210호 (행위)
75	행위	처치 및 수술료 등	자463다	경비적뇌하수체종양적출술	O 수술기록지 O 협진 수술지록지	공고 제2024-195호
76	행위	처치 및 수술료 등	자469 자469-1 자470	척수 경막내 종양 및 병소 절제술 척수내 종양 및 병소 절제술 척수 경막외 종양 및 병소 절제술	O 수술기록지 O 영상자료 또는 판독소견서
77	행위	처치 및 수술료 등	자47 자47-1	경피적 척추 성형술 경피적 척추 후굴 풍선 복원술	O 경과기록지 O 수술기록지 O 골밀도 검사결과지(DXA) → 판독소견서 안됨 O 영상자료 ① 수상 후 가장 먼저 촬영한 골절부위 전후면 방사선사진 ② 수술 전·후 X-RAY(AP & Lat) ③ MRI 또는 CT ④ MRI 없는 경우: 진단 시부터 수술 전까지의 추적검사 X-Ray (최초진단, 수술 직전 X-Ray)	공고 제2024-235호
78	행위	처치 및 수술료 등	자475	중추 신경계 정위 수술	O 수술기록지	고시 제2020-330호
79	행위	처치 및 수술료 등	자478	뇌엽 절제술	O 수술기록지
80	행위	처치 및 수술료 등	자480-1	뇌기저 부수술	O 수술기록지                                                                         O 영상자료((MRI 또는 CT) 또는 판독소견서 O 협진 수술기록지	공고 제2019-422호                  고시 제2020-330호
81	행위	처치 및 수술료 등	자485	무탐침 정위 기법	O 수술기록지 O 영상자료 또는 판독소견서	고시 제2020-330호
82	행위	처치 및 수술료 등	자49	추간판 제거술	O 경과기록지 (타 요양기관 소견 있는 경우 관련 진료기록지) O 수술기록지 O 영상자료  ① X-RAY: 수술 전·후 (AP & Lat)  ② MRI 또는 CT	고시 제2023-242호 고시 제2021-153호
83	행위	처치 및 수술료 등	자49-1 자49-2	척추 후궁 절제술 경추 후궁 성형술	O 경과기록지 O 수술기록지 O 영상자료 ① X-RAY: 수술 전·후 (AP & Lat) ② MRI 또는 CT	고시 제2020-243호
84	행위	처치 및 수술료 등	자498	양막 이식술	O 수술기록지 O 경과기록지	고시 제2020-262호
85	행위	처치 및 수술료 등	자517	사시 수술	1) 사시수술(복잡) O 수술기록지 2) 10세 이후의 사시환자 O 경과기록지 O 사시 관련 검사결과지 O 수술기록지	고시 제2009-122호
86	행위	처치 및 수술료 등	자517-1	안구 진탕증 수술	(10세 이상에 시행된 경우) O 경과기록지 O 안진 검사기록지	고시 제2000-73호
87	행위	처치 및 수술료 등	자521가(1)	안와골절정복술-관혈적[Blow-out 골절]	O 관골골절정복술과 동시 시행 시 수술기록지	공고 제2020-340호
88	행위	처치 및 수술료 등	자527 자528 자529	안검외반증수술 안검내반증수술 안검하수증수술	O 수술기록지 O 수술 전 정면주시 사진 O 안검거근 기능검사(자529) O 안검내반 근접사진(자528)	고시 제2009-96호
89	행위	처치 및 수술료 등	자53나 자154-1	늑골골절 관혈적정복술 흉골골절 관혈적정복술	O 수술기록지 O 흉부 X-RAY 혹은 흉부 CT	고시 제2018-281호
90	행위	처치 및 수술료 등	자58-1	사지접합수술	O 수술기록지 O 도해 또는 사진 (손상부위, 미세혈관, 신경, 건의 문합 확인 필요)	공고 제2022-305호 (행위)
91	행위	처치 및 수술료 등	자58-4	생골 및 생피부판 이식술	O 수술기록지
92	행위	처치 및 수술료 등	자580 자580-1	인공 와우 이식 인공 중이 이식	1)인공와우 O 외래기록지(19세 미만 보청기 착용 시기 및 결과) O 청력검사결과지: 표준순음청력검사, 어음청취역치검사, 어음변별력검사(보청기 착용 전후 WRS 60~65dB/MCL), 타각적 청력 역치 측정검사(ABR,ASSR), AO에서의 단음절어에 대한 어음변별력 및 문장언어평가지 O 수술기록지 O CT 또는 MRI 영상자료 2)인공중이 O 보청기 착용 전·후 청력 평가지	고시 제2018-185호 고시 제2023-293호
93	행위	처치 및 수술료 등	자581	골도 보청기 이식 수술	O 청력검사지: 표준순음청력검사(나634가),유소아 청력검사(나637),청성뇌간반응역치검사(나64) O 경과기록지	고시 제2017-152호
94	행위	처치 및 수술료 등	자59	척추 또는 골반의 골절 및 탈구에 대한 관혈적정복수술	O 수술기록지 O 경과기록지 O 영상자료
95	행위	처치 및 수술료 등	자60 자62 자56 자73 자82	정형외과 복잡수술 - 사지골절정복술(복잡) - 가관절수술(복잡) - 사지관절절제술(복잡) - 관절고정술(복잡) - 반월판 연골절제술(복잡) - 반월판 연골봉합술(복잡)	※ 복잡사유 확인할 수 있는 자료 O 수술기록지 O 협진기록지 O 검사결과지	보험급여과-2502
96	행위	처치 및 수술료 등	자60-1	체외금속 고정술	O 수술기록지 O 수술 전·후 X-RAY	고시 제2023-56호(행위)
97	행위	처치 및 수술료 등	자651-1	경피적 심방중격결손폐쇄술	O 시술기록지 O 시술 전 심초음파 결과지	고시제2010-18호
98	행위	처치 및 수술료 등	자651-2	경피적 좌심방이 폐색술	O 급여대상 확인자료 제출 - CHA2DS2-VASc score 기재 - 장기적 항응고요법이 어려운 경우의 구체적 사유 제출 (ex. 적절한 항응고요법 시행 중 뇌졸증이 발생한 경우: event 확인자료 제출) O 협진기록지 제출: 순환기내과 2인(심초음파인증의 1인 포함), 신경과 1인, 흉부외과 1인	고시 제2022-267호
99	행위	처치 및 수술료 등	자654	부정맥의 고주파절제술(RFA)	O 검사결과지(EKG, EPS, EP tracing포함)                                    O 시술기록지(삼차원 지도화, 중격천자, EPS 검사(E7248, E7259 관련 내용)) O 경과기록지	고시 제2024-247호
100	행위	처치 및 수술료 등	자656	경피적관상동맥스텐트 삽입술	O 시술기록지(혈관 굵기, 협착 정도, 잔여 협착, 시술 후 협착 정도) O 모든 BALLOON + stent 청구 시 구경 크기	고시 제2021-177호
101	행위	처치 및 수술료 등	자656나	경피적관상동맥스텐트삽입술 -급성심근경색증의 원인병변에 대한 경피적관상동맥스텐트삽입술[일차적중재술 등]	O 시술기록지(혈관굵기, 협착정도, 잔여협착) O 시술 영상자료                                                                         O 검사결과지(cardiac enzyme, 심전도 기록) O 입퇴원기록지 O 응급실기록지 또는 초진기록지 O 모든 BALLOON + stent 청구 시 구경 크기
102	행위	처치 및 수술료 등	자656다	경피적관상동맥스텐트삽입술 -만성폐쇄성병변에 대한 경피적관상동맥스텐트삽입술(자656다)	O 시술기록지 (혈관굵기, 협착정도, 잔여협착)      O 시술 영상자료                                                                    O 흉통이나 호흡곤란 등 병력 확인 가능한 진료기록지 O 시술 간호기록지 O 검사결과지(ECG, cardiac enzyme) O 입퇴원기록지 O 모든 BALLOON + stent 청구 시 구경 크기
103	행위	처치 및 수술료 등	자658	경피적 대동맥판 삽입(TAVI)	O 경과기록지 O 시술기록지 O 심초음파 판독소견서	고시 제2023-293호 (행위)
104	행위	처치 및 수술료 등	자659	경피적풍선혈관성형술	O 혈관조영촬영술 기록지 O 시술기록지	고시 제2018-185호
105	행위	처치 및 수술료 등	자660	경피적혈관내금속스텐트삽입술	O 혈관조영촬영술 기록지 O 시술기록지	고시 제2018-281호 (치료재료)
106	행위	처치 및 수술료 등	자661	경피적혈관내스텐트-이식설치술	O 시술기록지 O CT 판독소견서(aneurysm size 확인)	고시제2008-57호 (치료재료)
107	행위	처치 및 수술료 등	자662	경피적혈관내죽종제거술	O 시술기록지	고시 제2021-292호 (치료재료)
108	행위	처치 및 수술료 등	자663	경피적혈전제거술	O 시술기록지	고시 제2020-19호
109	행위	처치 및 수술료 등	자664	혈관색전술	O 시술기록지(치료재료 사용내역)  -색전술 차수 기재(1차, 2차 등)
110	행위	처치 및 수술료 등	자665	경피적하대정맥여과기설치술	O 시술기록지	고시 제2007-46호
111	행위	처치 및 수술료 등	자671	경정맥간내문맥 정맥단락술	O 시술기록지	고시 제2007-46호
112	행위	처치 및 수술료 등	자672	방사선하소화관협착확장술	O 시술기록지
113	행위	처치 및 수술료 등	자673 자674 자675	경피적위루술 경피적튜브배액술 경피적배액관교환술	O 수회 시행 시 시술기록지(시술날짜 필수)	고시 제2018-254호
114	행위	처치 및 수술료 등	자69	자가유래연골세포이식술(콘드론 포함)	O 수술기록지 O 관절경사진	고시 제2019-88호
115	행위	처치 및 수술료 등	자69-1	자가골연골이식술	O 수술기록지 O 영상자료(수술 전 MRI) O 관절경사진	고시 제2023-293호 보험급여과-2502호
116	행위	처치 및 수술료 등	자71 자71-1	인공관절치환 및 재치환술	O 수술기록지 O 경과기록지 또는 감염 관련 협진기록지 O 영상 자료(수술 전·후 X-RAY, 수술 전 MRI 또는 CT)	고시 제2018-281호
117	행위	처치 및 수술료 등	자713 자713나(1)(가) 자713나(2)(가)	유방절제술 1)유방절제술-악성-부분절제-액와림프절 청소술 포함(N7136) 2)유방절제술-악성-전체절제-액와림프절 청소술 포함(N7138)	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지
118	행위	처치 및 수술료 등	자714	유방재건	O 수술기록지	고시 제2017-173호
119	행위	처치 및 수술료 등	자71가(1) 자71가(2) 자71가(6)	인공관절전치환술 (고관절, 견관절, 족관절)	O 수술기록지 O 경과기록지 O 영상자료 ① 수술 전·후 X-RAY(족관절의 경우 weight bearing 사진 포함) ② 수술 전 MRI 또는 CT O 협진기록지(복잡사유 확인용) O 검사결과지	고시 제2014-79호(고) 고시 제2023-293호(견)
120	행위	처치 및 수술료 등	자71가(3) 자71나(3)	인공관절전치환술 및 부분치환(슬관절)	O 수술기록지 O 경과기록지 O 영상자료 O 협진기록지(복잡사유 확인용) O 검사결과지	고시 제2023-242호
121	행위	처치 및 수술료 등	자722 자736	간절제 + GB + 간내담도문합술	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지	고시 제2022-188호
122	행위	처치 및 수술료 등	자722마	간절제술-3구역절제	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지	고시 제2022-188호 (행위)
123	행위	처치 및 수술료 등	자756바	췌절제술 -미부절제 시 비절제술	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지	고시 제2021-291호
124	행위	처치 및 수술료 등	자761	내시경적 상부소화관이물제거술	O 이물제거 내용 O 시술기록지	고시 제2022-188호 (행위)
125	행위	처치 및 수술료 등	자762 자768 자773	내시경하 분말지혈제를 이용한 지혈술	O 시술기록지	고시 제2023-56호(행위)
126	행위	처치 및 수술료 등	자763	내시경적 식도 또는 위 정맥류 치료	O 시술기록지, 수회 산정시 시행 날짜 O EVLＫit : 실사용량	주사항
127	행위	처치 및 수술료 등	자764	내시경적 상부소화관확장술	O 시술기록지	고시 제2018-281호
128	행위	처치 및 수술료 등	자765다 자770다	내시경하 시술 (polypectomy, EMR, ESD)	O 시술기록지 O 조직병리검사결과지	고시 제2019-75호
129	행위	처치 및 수술료 등	자769	결장경하 협착 확장술	O 시술기록지	고시 제2017-152호
130	행위	처치 및 수술료 등	자801	장기이식수술	O 뇌사자 진료비 O 수술기록지	고시 제2022-73호(행위) 고시 제2012-153호                 고시 제2017-118호
131	행위	처치 및 수술료 등	자82-2	반월상연골이식술	O 수술기록지 O 영상자료  ① 수술 전·후 X-RAY(하지전장 포함)  ② 수술 전 MRI  ③ 관절경사진	고시 제2023-293호 (행위)
132	행위	처치 및 수술료 등	자88	십자인대성형술	O 수술기록지 O 인공건 사용 시 사용소견서	보험급여과-2502호
133	행위	처치 및 수술료 등	자93-1	회전근개수술 및 관절와순수술	(근 및 건성형이 동반/복잡의 경우) O 수술기록지 O 영상자료(수술전 MRI 등) O 관절경사진(관절경 치료재료 사용 시)	고시 제2023-242호
134	행위	처치 및 수술료 등	자95 자115~ 자118	부비동 복잡수술	O 수술기록지	보험급여과-2502
135	행위	처치 및 수술료 등	저621	자극기설치술 - 두개강내술 - 미주신경 - 척수신경	O 수술기록지 O 검사결과지(UPDRS(파킨슨병), VAS score, 보존치료 내역)	고시 제2023-293호               고시 제2021-323호                      고시 제2014-80호
136	행위	처치 및 수술료 등	저622	천수신경조절술	(공통) 배뇨일지(시험적 거치술 전·후 최소 3일) 1) 시험적 거치술 O 보존적치료 내역(약물요법 시 약제종류 및 투약기간, 행동요법 실시내역) O 요역동학검사결과지 2) 영구자극기 설치술  O 시험적 거치술 후 적어도 50% 이상 증상 완화를 확인할 수 있는 평가자료	고시 제2017-126호
137	행위	처치 및 수술료 등	산정지침	동시 수술 1. open heart + 폐첨박리술 2. 복부 수술 + 장관유착박리술 3. 복부수술 + 수술중 장세척 4. 혈관내죽종제거술 + 기타수술 5. 신이식술 + 혈관성형술  6. 동맥류절제술 + 동맥간우회로조성술 7. 관상동맥내막절제술 + 관상동맥우회술 8. 경비골 동시 및 반원판 내외측 동시 시술 9. 화상처치 후 식피술 및 flap 등 10. 요실금 + 직장류 + 방광류 11. 요실금 + 질탈교정술 12. 서혜부허니아근본수술 + 음낭수종수술 등 13. 관절경수술과 동시 2종 이상 수술 시 등 14. 간절제술 + 담낭절제술	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지	고시 제2018-281호
138	행위	처치 및 수술료 등	산정지침	여러 종류의 수술을 날짜를 달리하여 실시한 경우	O 날짜 기재
139	행위	처치 및 수술료 등	산정지침	동일부위에 수술 100% 수가 2회 이상 청구시	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지	고시 제2016-204호 (행위)
140	행위	처치 및 수술료 등	산정지침	준용수가 시술(수술)	O 수술기록지
141	행위	처치 및 수술료 등	산정지침	자궁경, 복강경 검사와 수술료 동시 청구 시	O 수술기록지
142	행위	치과 처치·수술료	차114	골이식술	O 수술기록지 O 수술 전·후 영상자료	고시 제 2023-147호
143	행위	치과 처치·수술료	차78	상악골골절 관혈적정복술	O 수술기록지 O 수술 전·후 영상자료	고시 제2015-155호
144	행위	치과 처치·수술료	차80	상악골 양성종양절제술	O 수술기록지 O 수술 전·후 영상자료 O 조직병리검사결과지
145	행위	치과 처치·수술료	차81	하악골 양성종양절제술	O 수술기록지 O 영상자료 O 조직병리검사결과지
146	행위	치과 처치·수술료	차84	하악골골절 관혈적정복술	O 수술기록지 O 수술 전·후 영상자료	고시 제2018-281호
147	행위	치과 처치·수술료	차94	악관절 성형수술	O 수술기록지 O 수술 전·후 영상자료 O 콘빔영상 판독소견서
148	행위	치과 처치·수술료	처42 처43	상악골 및 하악골 성형술	O 수술기록지 O 수술 전·후 영상자료 O 교정 관련자료 (①교정전 초진기록지, ②교정전 cephalometric analysis,                       ③교정전 구내의 임상사진 ④교정전 모델(있는 경우))	고시 제2007-37호

약제	149	싸이메빈정주	O CMV 검사결과지 O 입퇴원기록지 O 경과기록지	고시 제2015-205호
약제	150	항생제	O 미생물배양 검사결과지 O 약제별 투여 날짜 O 장기투여 시 소견서 O 경과기록지 또는 감염내과 협진기록지 * [별첨] 참고	고시 제2022-111호
약제	151	알부민 주사제	O 알부민 투여날짜 및 용량	고시 제2016-145호
약제	152	항진균제	O 경과기록지 O 협진기록지 O 검사결과지 (항생제 및 항진균제 사용 이력, 진균배양, 필요시 항생제 내성검사)	고시 제2022-131호 (약제)
약제	153	성장호르몬제	O 최초 투여 시 골연령, 신장  * [별첨] 참고	고시 제2023-165호 (약제)
약제	154	이지에프외용액	O 경과기록지 (최초투약 전, 6주 치료 후 wound size 비교 가능한 객관적 자료)	고시 제2018-253호
약제	155	삼스카정	O 경과기록지 - Daily I/O 내역(intake는 경구와 주사제로 나누어 기록), weight 기록 O 검사결과지(Na, K, Cl 검사 수치) O 투약기록지(라식스, 3% NACL, 생리식염수) * [별첨] 참고	고시 제2022-250호
약제	156	산도스타틴라르주	O 조직병리검사결과지 O 산도스타틴 투여여부 및 투여기간 O 카르시노이드 증후군 관련 증상	고시 제2019-210호 심평원 항암공고
약제		젠자임타이로젠주	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지 O 동위원소 치료기록지	고시 제2018-120호
약제		포스테오주	O 기존 골흡수억제제(alendronate, risedronate, etidronate) 투여력 또는 사용할 수 없는 사유 O 최근 1년 내의 DEXA검사결과지(측정부위 명시) O 골다공증 골절이 있는 경우 방사선 촬영 판독소견서(검사 시행 날짜 포함) O 골절 발생시점	고시 제2022-207호
약제		파브라자임주	O 경과기록지(가계도 포함) O GLA 유전자 검사 O 검사결과지(요단백/크레아티닌 비, eGFR) O 판독소견서(MRI, 심초음파, 심전도검사)	고시 제2020-17호 (약제)
약제		골다공증치료제 (프롤리아 프리필드시린지 등)	O 최근 1년 내에 골밀도 검사결과지(측정부위 명시) O 골다공증 골절이 있는 경우 방사선 촬영 판독소견서(검사 시행날짜 포함) O 골절 발생시점	고시 제2024-72호
약제		TNF 제제 - 레미케이드 - 엔브렐주사 - 휴미라주 - 탈츠프리필드시린지주 - 맙테라주 - 스텔라라프리필드주 - 심퍼니프리필드 시린지주 - 오렌시아주 - 악템라주 - 젤잔즈정 - 올루미언트정 - 린버크서방정 - 코센틱스센소레디펜 - 벤리스타주 - 킨텔레스주 - 퍼스티맙프리필드주	O 경과기록지 (투약, 광선치료 등 치료이력 포함, BSA 및 PASI 결과, 기간 명시(From~to~)) O 환자용 투약일지 (자가주사제제의 경우, 투여기간 확인용) O 검사결과지(약제별 투여대상 확인용) * [별첨] 참고	고시 제2024-130호   고시 제2023-296호 고시 제2024-72호  고시 제2023-82호 고시 제2022-227호   고시 제2024-55호
약제		엘라스폴	O 폐기능저하 검사결과지 (PaO2/FiO2, 인공호흡여부, V/S, CBC, ABGA, 페동맥쐐기압) O 흉부방사선 판독소견서	고시 제2013-127호
약제		호의주	(공통) 체중 기재 1) 급성췌장염: 아밀라제 검사결과 2) DIC 진단자료: ①경과기록지(임상증상) ②검사결과지(FDP, 안티트롬빈, 혈소판수치, PT)
약제		경구용 만성B형간염 치료제	O 검사시행일자를 포함한 검사결과지 첨부 * [별첨] 참고	고시 제2023-37호 (약제)
약제		제균치료(3제요법)	O CLO 검사결과
약제		글라이프레신주	O 발생 2주 이내에 혈청 Creatinine 수치 또는 24시간 크레아틴 청소율 O 약제 투여 시작 후 누적 Creainine 결과지	고시 제2013-127호
약제		폐동맥고혈압 약제 -트라클리어정 -벤타비스흡입액 -파텐션	O WHO 기능분류 단계(Ⅲ단계 이상) O 경과기록지 O 검사결과지(①심초음파 ②심도자술 기록지(PAP, PCWP 포함), ③심전도, ④흉부 CT) * [별첨] 참고	고시 제2022-24호 (약제)
약제		메탈라제주	O 경과기록지(증상, onset time, 약제투여시간 기재)	고시 제2013-127호
약제		클로티냅주	O PTCA 시술기록지 및 영상자료	고시 제2018-253호
약제		프라닥사캡슐 자렐토정 엘리퀴스정 릭시아나정	O PTE/DVT에 투약 시 - CT 판독소견서	고시 제2022-184호 (약제)
약제		프로코라란정	O NYHA CLASS Ⅱ~Ⅳ O HR O LVEF 수치	고시 제2023-23호 (약제)
약제		엔트레스토필름코팅정	O NYHA CLASS Ⅱ~Ⅳ O LVEF 수치	고시 제2023-120호 (약제)
약제		레파타주 프리필드펜	O 경과기록지(주요 ASCVD와 고위험요인 확인 필요) O 검사결과지(LDL 누적수치, 유전자 결과지)	고시 제2024-37호 (약제)
약제		네스프프리필드시린지주 에포카인주	O 검사결과지(매 월별 헤모글로빈 검사결과)	고시 제2019-57호
약제		후탄	O 경과기록지 O 검사결과지(DIC 진단기준 해당)	고시 제2020-161호
약제		항암제(공고내)	(공통) O 투여요법 기재 (neo-adjuvant, adjuvant, palliative, salvage) O 방사선요법 병용 시 부위 기재 O 항암투여 차수 및 투여일자 O 반응평가 자료(영상 판독소견서) O 체표면적 * [별첨] 참조	심평원 항암공고
약제		항암화학요법 -아리미덱스 -페마라 -졸라덱스데포 -화레스톤 -얼비툭스 -허셉틴 -글리벡(GIST)	O 조직병리검사결과지 * [별첨] 참고	심평원 항암공고 제2007-7호 제2014-15호 제2008-2호
약제		항혈우인자제제 - 그린모노주 - 훽나인주 - 훼이바주 - 노보세븐알티주 - 베네픽스주	O 경과기록지 (inhibitor유무, bleeding 정도, 수술, 체중 등 포함) O 혈우인자 검사결과지 O PT/PTT 검사결과지 O 처방기록지(BW, 투여용량, 투여일자, 투여횟수)	고시 제2023-296호 고시 제2022-131호 고시 제2019-252호 고시 제2020-107호
약제		G-CSF 주사제 GM-CSF 주사제	O 호중구(ANC) 수치, 검사날짜, 약제투여 날짜	심평원 항암공고 식약처 허가사항
약제		조메타주	O 유방암, 전립선암(crpc) 진단자료 O 골전이 영상자료 O 골거대세포종 항암제로 투여시: ①조직병리검사결과지, ②판독소견서	심평원 항암공고
약제		안티트롬빈Ⅲ주	O 경과기록지(DIC 임상증상) O 검사결과지 (FDP, 안티트롬빈, 혈소판수치, PT) O 체중 기재	고시 제2014-166호
약제		킴리아주	(공통) O 세포 채집 날짜 O 진단 후 세포 채집 시까지 경과기록지 (1차 항암요법 종류 및 횟수, 2차 항암요법 종류 및 횟수 등) * [별첨] 참고	심평원 항암공고 제2022-87호
약제		Ruxolitinib phosphate 경구제 (품명: 자카비정5밀리그램 등)	(스테로이드불응 급성 또는 만성 이식편대숙주질환에 투여하는 경우) O (급성) MAGIC criteria(2016) 평가기록 O (만성) NIH consensus(2014) 평가기록 O 경과기록지(스테로이드 불응 확인필요) O 지속투여하는 경우 반응평가 기록지	고시 제2023-197호
약제		아그릴린캅셀	O 검사결과지(최초 투여 시/현재 PLT)	고시 제2019-240호
약제		로미플레이트주 레볼레이드정	(공통) 반응평가: 6개월 마다 PLT 검사결과 1) ITP O 투여이력( corticosteroid와 immunoglobulin 불응) O 최초 투여시/최대용량 증량시 PLT 검사결과 2) AA O 골수검사결과(Cellularity), 말초혈액검사(ANC, 망상적혈구, PLT) O 투여이력 (ATG와  Cyclosporine의 병용/단독요법 불응)	고시 제2024-100호 (약제)
약제		모조빌 주	O CD34+cell/kg 채집량 기록지	고시 제2024-130호 (약제)
약제		데피텔리오주	O 검사결과지 (간정맥폐쇄병 관련 총 빌리루빈, 간비대, 복수 등) O 영상 판독결과지	고시 제2019-93호 (약제)
약제		리브텐시티정	O 투여 시작 전 5일 이내 혈청 CMV-PCR 검사결과지 O 간시클로버 또는 발간시클로버 투여이력	고시 제2024-55호 (약제)
약제		솔리리스주 울토미리스주 엠파벨리주	* [별첨] 참고	고시 제2024-211호 (약제)
약제		피레스파정	O HR, CT 판독소견서 또는 surgical lung biopsy O PFT 결과지 O 경과기록지 O 자가항체검사결과지(감별진단목적)	고시 제2018-280호
약제		소마툴린오토젤	O 수술기록지 O 검사결과지 (경구당부하검사 통한 성장호르몬 억제검사)	행정해석 급여65720-833호
약제		하이알주	O 방사선 판독소견서(슬관절 : kellgren-grade명시), O 시행날짜(양측 시술시 반드시 명기) O 주사부위 명시(1회 청구시 좌측인지 우측인지 구별안됨)	고시 제2020-79호
약제		보톡스주	O 객관적으로 검증된 설문지 O 경과기록지(이전 항콜린제 투약 확인 필요) O (초회 투여)  3일간 배뇨일지 O (재투여) 투여 전보다 증상(실금횟수 등)이 호전되었음을 입증하는 자료	고시 제2022-160호
약제		프로페스질 서방정	O 임신주수	보험급여기획팀-145호
약제		트랙토실주	O 투여 당시 임신주수, 투여날짜, 투여시간 ※ 고시에 해당하는 내용 소명	고시 제2015-184호 (약제)
약제		패스터텍주	O Allopurinol 제제 투약기록지 O Uric acid 검사결과지 O 경구용 Allopurinol 제제를 사용할 수 없는 사유있다면 기재 필요	고시 제2018-253호 (약제)
약제		Lung surfactant (폐계면활성제) 주사제 (큐로서프주 등)	O 투여날짜, 투여시간, 몸무게, 임신주수 (미숙아 조기투여 요법 시 출생시간) O 흉부 방사선 판독소견서(약제 투여 전) O 약제 투여 전 인공호흡기 흡입산소농도(FiO2), Ventilator mode O 2회 이상 투여 시 영상자료(흉부 X-RAY)	고시 제2024-186호 (약제)
약제		GnRH agonist 주사제	1) 자궁내막증 ① 내시경, 초음파검사 또는 MRI로 진단된 검사결과지 2) 중추성 사춘기조발증 최초 투여 시 ①Tanner stage ②골연령 ③GnRH자극 검사결과(basal, peak 수치 포함, 검사 시약) 3) 자궁근종 ① 졸라덱스데포주: 빈혈을 확인할 수 있는 검사결과(Hb) ② 타 GnRH주 사용: 자궁 보존 또는 수술 지연 소견 4) 허가사항 범위 초과 시: ①경과기록지	고시 제2018-253호 (약제)
약제		시나지스주	O 경과기록지(재태주수, 생년월일, 손위 형제, 최근 6개월 내 BPD 치료내역) O 심초음파 결과지 O 투약기록지(투여날짜)	고시 제2024-178호 (약제)
약제		엘라프라제주	O 경과기록지 O 뮤코다당증 II형 확진 검사결과지 O 만 5세 미만(Idursulfase- beta의 경우 만 6세 미만) 소아에게 투여 시는 투여소견서	고시 제2013-127호
약제		아이비글로불린에스주	(공통) O 검사결과지(Hb, albumin, urine 백혈구수/hpf, 심초음파 소견, 경부림프절 종대있는 경우 크기) O 초진기록지 O 경과기록지 * [별첨] 참고	고시 제2022-56호 (약제)
약제		프로비질정	O 경과기록지(최소 3개월) O 수면 다원검사결과지(sorem, SL)	고시 제2021-294호 (약제)
약제		리루텍	O 경과기록지(최초 투여시 ALS 진단자료) O 근전도검사(EMG+NCV) O 신경학적검사	식약처 허가사항
약제		키산본에스주	O 뇌경색증 진단한 MRI, CT 판독소견서 O 경과기록지(motor grade 등 증상 기록) O 급성심근경색증에 투여시: EKG, cardiac enzyme 검사결과	고시 제2018-253호
약제		베타페론주사	O 경과기록지(최초투여 시 다발성경화증 진단 필요) O 판독소견서(MRI, 신경학적 검사 결과)	고시 제2021-26호
약제		렘트라다주	O 경과기록지(다발성경화증 진단 확인필요) O 판독소견서(뇌 또는 척수 MRI)	고시 제2021-26호
약제		에피디올렉스내복액	O 경과기록지 (최초 항전간제 투여 시점의 발작정도 기재, 에피디올렉스 최초투여 시점의 발작정도 기재, Clobazam 병용 여부 및 병용하지 못하는 경우 사유 기재)  - 의료기관 변경이나 병력이 오래된 환자는 의사소견서로 대체가능 O 검사기록지(EEG, seizure기록(최초 항전간제 투여시점, 에피디올렉스 투여 전)) O 투약기록지(항전간제, AED 5종 이상 투여이력 확인)	고시 제2021-101호
약제		빈다켈캡슐	O 조직병리검사결과지(아밀로이드 침착 확인 필요) O NCS 결과지, ANS  결과지 중 QSART, Finometer	고시 제2018-200호
약제		액티라제주 아가론주 소마지나정	(공통) O 투여시간, 투여용량, onset time, 투여 전 영상기록지 * [별첨] 참고	고시 제2019-252호 고시 제2023-37호            고시 제2013-127호
약제		루센티스주 아일리아주사 비오뷰주 바비스모주	O 투여부위(좌안, 우안) 및 투여차수 기재 * [별첨] 참고	고시 제2024-186호
약제		비쥬다인주	O 투여부위(좌안, 우안) 및 투여차수 기재 O OCT ※ 자료제출 대상 : 적응증별(연령 관련 황반변성, 병적 근시) 1차청구	고시 제2013-127호
약제		오저덱스이식제 ※ 당뇨병성 황반부종 상병 이외 투여시	O 투여부위(좌안, 우안) 및 투여차수 기재 ※ 자료제출 대상 : 1차청구 * [별첨] 참고	고시 제2024-130호
약제		리스페달콘스타 주사 인베가서스티나 주사	O 양극성장애일 경우: 입원경험 증빙자료 (낮병동 입원제외)	고시 제2017-180호 고시 제2023-82호
약제	214	콘서타정 등 ADHD 약제	(최초투여시) O 투약기록지 O 경과기록지 O (성인) ADHD 진단 및 약물 사용소견서, 검사결과지 (지속투여시) O 경과기록지 (6개월마다 실시한 치료효과 기록)	고시 제2019-252호
약제	215	듀피젠트	O 경과기록지 O 면역억제제 투약 전/후 EASI 계산식(면역억제제 투약 전/후, 매 반응평가시) O 면역억제제 투약기록지	고시 제2024-155호 (약제)
약제	216	소틱투정	O 경과기록지(투약, 광선치료 등 치료이력 포함, BSA 및 PASI 결과, 기간 명시(From~to~)) O 결핵검사결과지	고시 제2024-130호 (약제)
약제	217	아트랄자	O 경과기록지 O EASI 계산식(면역억제제 투약 전/후,매 반응평가시) O 면역억제제 투약기록지	고시 제2024-72호 (약제)

218	치료재료	치료재료		자동봉합기	O 수술기록지	고시 제2022-188호 (치료재료) 공고 제2024-195호 고시 제2024-173호 (치료재료)
219	치료재료	치료재료		관상동맥 중재술용 GUIDE EXTENSION CATHETER의 급여기준	O 시술기록지(Guideziller 사용내역)	고시 제2019-176호
220	치료재료	치료재료		탈장수술용 Mesh	O 수술기록지	고시 제2017-152호
221	치료재료	치료재료		골대체제(동종골, 이종골, 합성골)	O 사용소견서 O 영상자료(수술 전·후 X-RAY) O 수술기록지 (신경외과 수술 시, hydroset 10.5g 사용 시)	고시 제2023-85호 (치료재료)