심평원 공고 제2024-193호 「입원적정성 심사 처리 기준」 제정 공고/20240814/공공심사부

[건강보험심사평가원 공고 제2024-193호] 

「입원적정성 심사 처리 기준」 제정 공고
건강보험심사평가원 공고 제2024-193호 「보험사기방지 특별법」 

제7조제3항 및 「보험사기방지 특별법 시행령」 제3조의3에 의한

 「입원적정성 심사 처리 기준」을 붙임과 같이 제정 · 공고합니다.
2024년 8월 14일 
건강보험심사평가원장
○ 문의사항: 공공심사부 (033-739-5472)

============

건강보험심사평가원 공고 제2024 –193호

「보험사기방지 특별법」제7조제3항 및 「보험사기방지 특별법 시행령」

제3조의3에 의한「입원적정성 심사 처리 기준」을 다음과 같이

제정ㆍ공고합니다.

2024년 8월 14일

건강보험심사평가원장

 

「입원적정성 심사 처리 기준」

 

제1조(목적) 이 공고는「보험사기방지 특별법」제7조제3항 및 「보험

사기방지 특별법 시행령」제3조의3에 따라 보험사기행위 수사를

위하여 수사기관에서 건강보험심사평가원에 의뢰한 입원적정성

심사의 대상·방법·절차 등 기준에 관하여 필요한 사항을 정함을

목적으로 한다.

 

제2조(심사의 대상) 입원적정성 심사는 수사기관에서 건강보험심사

평가원(이하“심사평가원”이라 한다)에 보험사기행위 수사를 위한

보험계약자등의 심사 의뢰 건을 대상으로 한다.

 

제3조(심사의뢰 및 접수) ① 수사기관에서 입원적정성 심사가 필요

한 때에는 심사평가원에 별지 제1호서식의 입원적정성 심사의뢰서

로 심사의뢰를 할 수 있다.

② 심사평가원의 원장은 제1항에 따른 심사의뢰를 받은 때에는

문서번호를 부여하고, 이를 지체 없이 수사기관에 문서로 통보

하여야 한다.

 

제4조(심사의뢰서의 보완요청 등) ① 심사평가원의 원장은 수사기관

에서 제출받은 자료로 입원적정성 심사가 곤란한 때에는 그 사유를

명기하여 제출자료를 보완할 것을 요청할 수 있다.

② 수사기관은 제1항에 따른 보완요청을 받은 때에는 심사평가원에

해당 자료를 제출하여야 한다.

 

제5조(입원적정성 심사 방법 등) ① 심사평가원의 원장은 입원적정성

심사의뢰를 받은 때에는 「보험사기방지 특별법 시행령」제3조의3에

따라 다음 각 호의 사항을 고려하여 공정하고 타당하게 심사하여야

한다.

1.「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에서 정한

    입원료 일반원칙

2.「자동차보험진료수가에 관한 기준」에서 정한 입원료 인정기준

3. 그 밖에 입원진료에 영향을 줄 수 있는 사항

② 제1항에 따른 심사는 심사평가원의 입원적정성심사전문위원 등

심사평가원의 원장이 정하는 자가 실시한다. 이 경우 제6조에 따른

공공심사위원회의 심의를 거쳐야 한다.

 

제6조(공공심사위원회의 구성 등) ① 심사평가원의 원장은 입원

적정성 심사의 전문의학적인 심의를 위하여 공공심사위원회(이하

“위원회”라 한다)를 두어야 한다.

② 위원회는 위원장 1명을 포함한 21명 이내의 위원으로 구성한다.

③ 위원회는 다음 각 호의 사항을 심의·의결한다.

1. 제5조에 따른 입원적정성 심사사항

2. 그 밖에 위원회의 위원장이 위원회의 심의가 필요하다고 인정한 사항

④ 제1항부터 제3항까지 규정한 사항 외에 위원회의 구성·운영에

필요한 사항은 심사평가원의 원장이 별도로 정하여 운영할 수 있다.

 

제7조(자문회의체의 구성·운영 등) ① 심사평가원의 원장은 제5조에

따른 입원적정성 심사의 전문적인 사항에 대한 진료과목별 자문을

위하여 자문회의체를 둘 수 있다.

② 자문회의체의 위원은 위원회의 위원 중 안건에 따라 해당 진료

과목별로 구성한다.

 

제8조(심사결과의 통보) 심사평가원의 원장은 입원적정성 심사를

한 때에는 별지 제2호서식에 따른 입원적정성 심사 결과를 의뢰

기관에 문서로 통보하여야 한다.

 

제9조(심사의뢰의 취하) 수사기관에서 수사 종결 등의 사유로 입원

적정성 심사가 불필요한 때에는 심사평가원에 문서로 취하를 요청

하여야 한다.

 

제10조(보칙) 이 공고에 정하지 아니한 필요한 사항은 심사평가원의

원장이 별도로 정하여 운영할 수 있다.

 

부 칙

 

이 공고는 2024년 8월 14일부터 시행한다.

===========

【별지 제1호서식】

 

입원적정성 심사의뢰서

의뢰기관	기관명
	담당자		전화번호
	주소
대상자 이름		대상자 주민등록번호		-
의뢰대상기간
특이사항
첨부 자료 목록	➀ 필수 첨부 자료 □ 입원일람표 □ 진단서 / □ 입·퇴원확인서 / □ 의사소견서 □ 의사처방지 / □ 투약기록지 □ 의사기록지(경과기록지) / □ 간호기록지 ➁ 기타 참고 자료 □ 수술기록지(입원기간 동안 수술한 경우) □ 혈당기록지(당뇨환자인 경우) □ 외출·외박증(입원기간 동안 외출, 외박을 한 경우) □ 활력징후기록지(환자의 혈압, 체온, 맥박 기록이 있는 경우) □ 검사결과지(혈액검사, 소변검사, 방사선 판독 소견서 등이 있는 경우) □ 기타 □( ) □( ) ※ 입원적정성 심사의뢰 시 제출하는 자료에 체크()해 주십시오.
입원적정성 심사 처리 기준 제3조제1항에 따라 위 대상자에 대한 심사를 의뢰합니다. 년 월 일 건강보험심사평가원 원장 귀하

 

【별지 제2호서식】

 

입원적정성 심사 결과

1. 의뢰기관명: 2. 대상자 이름(생년월일): 3. 심사 결과

차수	의료기관명	입원일	퇴원일	입원일수	결정사항

공고 제2024-193호 「입원적정성 심사 처리 기준」.hwp

0.09MB