입원적정성 심사 처리 기준 공고 제정(안) 의견 조회

「입원적정성 심사 처리 기준」공고 제정(안) 의견 조회
공공심사부2024-08-01
1. 관련근거: 

「보험사기방지법 특별법」 제7조(수사기관의 입원적정성 심사의뢰 등)

「보험사기방지법 특별법」 제3조3(입원적정성 심사 기준)
2. 「입원적정성 심사 처리 기준」  공고 제정(안)을 붙임과  같이 제정

하고자 하오니, 의견이 있을 경우 아래를 참조하여 제출하여 주시기

 바랍니다.
- 아 래  -
○ 의견조회 기간: 2024. 8. 1.(목) ~ 8. 7.(수) 18:00 (기한 내 제출하지

 않은 경우 ‘의견 없음’으로 간주함)
○ 의견조회 방법: [붙임2] ‘의견 제출 검토서’를 작성하여, 이메일 또는

 등기우편으로 제출
- E-mail: psr@hira.or.kr
- 주소: 강원특별자치도 원주시 입춘로 130 건강보험심사평가원 4층

 심사관리실 공공심사부
※ 문의사항 : 심사관리실 공공심사부 033) 764-5471
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입원적정성 심사 처리 기준(안)
                                                제정 2024. 8. 14. 공고 제00-00호

제1조(목적) 이 공고는 「보험사기방지 특별법」제7조제3항 및 「보험

사기방지특별법 시행령」제3조의3에 따라 보험사기행위 수사를 

위하여 수사기관에서 건강보험심사평가원에 의뢰한 입원적정성

 심사의 대상·방법·절차 등 기준에 관하여 필요한 사항을 정함을

 목적으로 한다. 

 

제2조(심사의 대상) 입원적정성 심사는 수사기관에서 건강보험심사

평가원(이하“심사평가원”이라 한다)에 보험사기행위 수사를 위한 

보험계약자등의 심사의뢰 건을 대상으로 한다. 

 

제3조(심사의뢰 및 접수) ① 수사기관에서 입원적정성 심사가 필요한

 때에는 심사평가원에 별지 제1호서식의 입원적정성 심사의뢰서로

 심사의뢰를 할 수 있다. ② 심사평가원의 원장은 제1항에 따른 심사

의뢰를 받은 때에는 문서번호를부여하고, 이를 지체 없이 수사기관

에 문서로 통보하여야 한다. 

 

제4조(심사의뢰서의 반송·보완요청 등) ① 심사평가원의 원장은 수사

기관에서 제출받은 자료로 입원적정성 심사가 곤란한 때에는 그 사유

를 명기하여 반송하거나, 제출자료를 보완할 것을 요청할 수 있다.

 ② 제1항에 따라 보완요청을 하는 때에는 14일의 기간을 정하여 

요청하여야 하며, 동 기간 내에 요청자료를 제출하지 아니하는 때

에는 다시 10일의 기간을 정하여요청하여야 한다. ③ 제1항에 따라

 보완요청을 받은 수사기관은 심사평가원에 해당 자료를 제출하여

야 한다. 

 

제5조(입원적정성 심사 방법 등) ① 심사평가원의 원장은 입원적정성

 심사의뢰를 받은 때에는 「보험사기방지 특별법 시행령」제3조의3에

 따라 다음 각 호의 사항을 고려하여 공정하고 타당하게 심사하여야

 한다. 

1.「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에서 정한 입원료

 일반원칙
2.「자동차보험진료수가에 관한 기준」에서 정한 입원료 인정기준
 3. 그 밖에 입원진료에 영향을 줄 수 있는 사항
 ② 제1항에 따른 심사는 심사평가원의 입원적정성심사전문위원 등

 심사평가원의원장이 정하는 자가 실시한다. 이 경우 제6조에 따른

 공공심사위원회의 심의를거쳐야 한다. 

 

제6조(공공심사위원회의 구성 등) ① 심사평가원의 원장은 입원

적정성 심사의 전문의학적인 심의를 위하여 공공심사위원회(이하

 “위원회”라 한다)를 두어야 한다. ② 위원회는 위원장 1명을 포함

한 21명 이내의 위원으로 구성한다. ③ 위원회는 다음 각 호의 사항

을 심의·의결한다. 

1. 제5조에 따른 입원적정성 심사사항
 2. 그 밖에 위원회의 위원장이 위원회의 심의가 필요하다고

 인정한 사항
 ④ 제1항부터 제3항까지 규정한 사항 외에 위원회의 구성·운영에 

필요한 사항은심사평가원의 원장이 별도로 정하여 운영할 수 있다.

 

 제7조(자문회의체의 구성·운영 등) ① 심사평가원의 원장은 제5조

에 따른 입원적정성 심사의 전문적인 사항에 대한 진료과목별 자문

을 위하여 자문회의체를 둘 수 있다. ② 자문회의체의 위원은 위원회

의 위원 중 안건에 따라 해당 진료과목별로 구성한다. 

 

제8조(심사결과의 통보) 심사평가원의 원장은 입원적정성 심사를 

한 때에는 별지제2호서식에 따른 입원적정성 심사 결과를 의뢰기관

에 문서로 통보하여야 한다.

 

 제9조(심사의뢰의 취하) 수사기관에서 수사 종결 등의 사유로 입원

적정성 심사가불필요한 때에는 심사평가원에 문서로 취하를 요청

하여야 한다. 

 

제10조(보칙) 이 공고에 정하지 아니한 필요한 사항은 심사평가원의

 원장이 별도로정하여 운영할 수 있다. 

부칙<공고 제00-00호, 2024. 8. 14.>
이 공고는 2024년 8월 14일부터 시행한다.

입원적정성 심사 처리 기준(안).pdf

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