24.8.1.(목) 접수분부터 이의신청 접수시스템이 개선

24.8.1.(목) 접수분부터 이의신청 접수시스템이 개선되오니

참고하시기 바랍니다.

□ 주요개선사항

 ○ 대상 : 업무포털시스템을 이용한 이의신청

 ○ 내용 : 재심사조정청구 대상 (단순·청구오류)을 이의신청 시 

               재심사조정청구로 전환접수·안내

기존		개선
① 업무포털 접수 시      재심사조정청구      대상 팝업 안내 ② 요양기관 확인 클릭 건      재심사조정청구로 접수		① 업무포털 접수 시     재심사조정청구 대상     팝업 안내 후     재심사조정청구로 전환 접수 ② 재심사조정청구로      전환 접수 건      재심사조정청구 접수증 발송

  ＊재심사조정청구 결과에 대해서는 이의신청 가능함

※ 상세내용은 첨부파일 참조

□ 관련 문의: 고객센터 1644-2000 

===================================================

   1. 재심사조정청구 대상

ㅇ 재심사조정청구 대상 (단순·청구오류 건)

‣ 금액산정·수가코드 착오 ‣ 증빙자료 미제출 ‣ 시설·인력·장비 현황 미신고 ‣ 약제·검사·처치 관련 상병누락 ‣ 특정내역 기재착오 또는 누락 ‣ 경구·비경구 약제 없이 산정되어 조정된 관련 수기료 ‣ 행위료 누락으로 조정된 관련 재료대 등 ‣ 청구명세서 건당 5만 원 이하 조정 건 ‣ 외래 원외처방약제비 조정 건 (단, 중증질환자·희귀질환자·중증난치질환자 산정특례대상 환자 명세서 제외)

 

  2. 이의신청 접수방법

ㅇ (경로) 요양기관업무포털> 정산관리/이의신청/환수/정산 선택

순서	접수방법	비고
①	구분에 접수번호 입력 후 [조회]  버튼 클릭	기존 동일
②	접수번호의 청구내역(1개 이상) 중 이의신청 할 청구서의 행을 클릭
③	이의신청 할 명세서를 조회할 수 있는 탭을 확인·선택
④	이의신청 대상 명일련 중 이의신청 하고자 하는 명일련 선택
⑤-1	(좌측화면) 명세서별 코드별 조정내역 (명세서별 이의신청 대상 줄단위 조정내역) 중 이의신청을 진행하고자 하는 줄단위 내역을 선별 체크 후 >를 선택
⑤-2	(우측화면) 신청내역은 이의신청 할 명일련, 수진자, 조정금액, 분류코드 등이 보여짐
⑥	이의신청 할 명일련(줄단위)별 이의신청 사유 및 파일 첨부(우측 하단의 사유  첨부) 후 [저장]버튼 클릭
⑦	[제출내역 미리보기] 선택하여 이의신청 내용(이의신청서) 확인
⑧	[최종제출] 클릭
⑨-1	최종제출 하시겠습니까? 확인 안내문구 생성
⑨-2	확인 선택 시 이의신청 대상 명일련만 있는 이의신청 접수번호는 “정상적으로 처리되었습니다” 팝업 안내문구 생성
⑩-1	재심사조정청구 대상(단순·청구오류) 명일련만 있는 이의신청 접수번호는 “재심사조정청구로 접수되었습니다” 팝업안내 → 확인 선택	개선
⑩-2	재심사조정청구로 접수 후 접수증에 재심사조정청구 전환내역 안내

  

3. 접수증

재심사조정청구 접수증

요양기관명(기호) :

 

요양기관 문서번호	재심연번	접수번호	보험자 구분	청구 건수	청구금액	부서명	전화번호	첨부유형

 

보험자 구분란은 4 = 국민건강보험공단, 5 = 의료급여, 7= 보훈

 

1. 귀원(기관)에서 청구하신 이의신청은 단순·청구오류 항목으로

확인되어 재심사조정청구로 상기와 같이 접수되었음을 알려

드립니다.

2. 우편첨부물의 경우에는 7일 이내에 본 접수증을 출력해서

우편첨부물 상단에 부착하여 제출하시기 바라며 우편첨부물이

필요한 WEB접수건에 대해 별도 문서로 자료보완요청을 하지

않습니다.

3. 만약 우편첨부자료 제출건을 자료 미제출한 경우에는 반송

되거나 심사 시 기각 처리 될 수 있으니 참고 바라며, 간혹 우편

첨부건을 우편 미첨부상태로 제출한 경우에는 첨부자료 없이

이의신청(재심사조정청구) 심사가 이루어집니다.

4. 재심사조정청구로 접수된 내역은 요양기관업무포털> 정산

관리> 재심/이의신청/환수/정산> 정산진행과정 조회에서 확인

가능합니다.

5. 아울러, 이의신청으로 접수하고자 하는 경우 접수일로부터

7일 이내에 상기 기재된 부서의 전화번호로 연락주시기 바랍니다.

                                                     2024년 ○월 ○일

 

                        건강보험심사평가원장 (직인)

  

4. 질의응답

이의신청 업무 개선사항 관련 질의․응답

연번	질의	답변
1	’24.8.1. 부터 변경되는 내용은 무엇 인가요?	○ 첫째, 이의신청 전에 다시 신속한 심사를 받을 수 있도록 하는 재심사조정청구 대상 (단순·청구오류)이 확대 됩니다. - 아래 표의 재심사조정청구 대상 중 ⑧번 청구명세서 건당 금액이 2만원에서 5만원 으로 변경되며, 나머지 항목은 기존과 동일 합니다. ▪ 재심사조정청구 대상(단순·청구오류) ① 금액산정·수가코드 착오 ② 증빙자료 미제출 ③ 시설·인력·장비 현황 미신고 ④ 약제·검사·처치 관련 상병누락 ⑤ 특정내역 기재착오 또는 누락 ⑥ 경구·비경구 약제 없이 산정되어 조정된 관련 수기료 ⑦ 행위료 누락으로 조정된 관련 재료대 등 ⑧ 청구명세서 건당 5만 원 이하 조정 건 ⑨ 외래 원외처방약제비 조정 건 (단, 중증질환자·희귀질환자·중증난치 질환자 산정특례대상 환자 명세서 제외) ○ 둘째, 요양기관 이의신청 건 중 재심사 조정청구 대상의 접수방법이 변경됩니다. - 재심사조정청구 대상 건에 대해 이의 신청 시 우리원에서 재심사조정청구로 전환접수 후 재심사조정청구 접수증을 요양기관에 발송합니다. ▪ 재심사조정청구 대상 이의신청 시 접수방법 개선 내용 <기존> ① 재심사조정청구대상 팝업 안내 ② “확인” 시 재심사조정청구로 접수 “취소” 시 이의신청으로 접수 <2024.8.1접수분> ① 재심사조정청구로      전환접수 팝업 안내 ② 재심사조정청구 전환접수 후 재심사조정청구 접수증 발송
2	’24.8.1. 부터 실시되는 재심사 조정 청구대상 확대가 요양기관 에 주는 이점은 무엇인지 궁금 합니다.	○ 2023년 의약단체 및 요양기관의 협조를 통해 단순·청구오류는 재심사조정청구 대상으로 구분하여 접수․처리한 결과 이의신청 및 재심사조정청구 처리기간이 단축되는 성과를 거두었습니다. * ’23년 2분기 대비 ’24년 2분기 이의신청   52일 단축, 재심사조정청구 6일 단축 ○ 재심사조정청구 대상 확대를 통해 요양기관에서는 이의신청 및 재심사조정 청구에 대하여 더욱 신속하게 처리결과를 받을 수 있으며, 재심사조정청구 결과에 대하여 이의신청도 절차에 따라 진행 가능합니다.
3	재심사 조정청구 대상을 이의 신청하면 모두 재심사 조정청구 로 전환 접수 되나요?	○ 이의신청 시 재심사조정청구로 전환 접수 되는 대상은 건강보험·의료급여 업무포털 접수기관 입니다. (자동차보험은 제외) ○ 모두 재심사조정청구로 전환 접수 되는 것은 아니며, 아래의 기준에 해당 하는 경우에 접수번호 단위로 전환 접수 됩니다. < 재심사조정청구 전환 기준 > ① 이의신청한 접수번호 내 명일련 모두가 단순·청구오류인 경우 ② 이의신청비용 총액을 이의신청 건수 총계로 나눈 금액이 5만원 이하인 경우
4	재심사 조정청구 대상은 이의 신청할 수 없나요?	○ 재심사조정청구 대상도 이의신청이 가능합니다. - 이의신청 방법은 재심사조정청구 로 전환된 건은 “재심사조정청구 접수증”에 기재된 “담당자 전화번호” 로 7일 이내에 유선으로 요청하시면 됩니다. ○ 우리원 담당자는 “요청자 성명, 요청일자, 변경사유” 확인 후 내용 을 기재하여, 이의신청 담당부(또는 담당자)에 즉시 이를 알리고 이첩 합니다.
5	재심사 조정청구 로 전환 접수 등 변경된 내용은 어떻게 확인할수 있나요?	○ 기존과 동일하게 요양기관 업무 포털시스템에서 확인 가능합니다. - 단, 이의신청으로 변경 요청된 경우에는 요청일로부터 2~3일 후 에 확인 가능하며, 유선으로도 확인할 수 있습니다. * 요양기관업무포털 > 정산관리 > 재심/이의신청/환수/정산진행 과정조회
6	서면, 청구 포털시스템 을 이용 하고 있습 니다. 변경되는 내용은 업무포털 시스템만 적용 되나요?	○ ’24.8.1일부터 업무포털시스템에 우선 적용되며, 순차적으로 확대될 예정입니다. ○ 서면, 청구포털로 접수하는 요양 기관은 단순・청구오류 건은 재심사조정청구로, 의학적 판단 필요 건은 이의신청으로 구분하여 접수하여 주시기 바랍니다.
7	요양기관 에서 단순․청구 오류를 줄이는 방법은 무엇 인가요?	○ 우리 원은 요양기관에서 요양급여 비용을 청구하기 전·후 오류사항을 점검할 수 있도록 「청구오류 점검 서비스」를 운영하고 있습니다. - 청구 전에는「청구오류 사전점검 서비스」를 이용하여 주시기 바라며, - 청구 후에는「청구오류 수정·보완 서비스」를 이용하여 주시면 청구 오류를 줄일 수 있습니다. * 요양기관업무포털 공지사항 2906번 “「청구오류 점검 서비스」 이용안내” 에서 상세 이용방법 등에 대한 안내문 첨부