「황반변성 치료제(주사제) 구입·청구 불일치」자율점검 운영안내/자율점검부/2023-02-16

「황반변성 치료제(주사제) 구입·청구 불일치」자율점검 운영안내/자율점검부/2023-02-16

1. 관련근거
가. 보건복지부 고시 제 2018-223(2018.10.16.)호 “요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준”
나. 보건복지부 보험평가과-716(2023.02.14.)호 “2023년 제1차 자율점검제 추진 요청”

2. 현지조사 사전예방 기능강화를 위한 “요양·의료 급여비용 자율점검제” 도입에 따라 요양기관
착오 개연성이 높은「황반변성 치료제(주사제) 구입·청구 불일치」와 관련하여 자율점검제를
시행하고자 해당 요양기관에 관련 사항을 통보하였음을 알려드립니다.

3. 아울러, 안내대상 요양기관 이외의 경우에도 첨부된 안내문을 참고하시어, 잘못 청구된 부분에
대하여 성실히 신고하여 주시기 바랍니다.
※ 관련문의
조사운영실 자율점검부(☎ 033-739-5902, 5934, 5937, 5942, 5924, 5928)
보건복지부 보험평가과(☎ 044-202-2771)

[별첨]
1. 요양(의료)급여비용 자율점검제 안내문

【붙임1】자율점검제 안내문

       요양(의료)급여비용 자율점검제 통보 안내      
- 황반변성 치료제(주사제) 구입·청구 불일치 관련 -
자율점검제란 건강보험심사평가원이 요양기관의 요양(의료)급여비용
부당청구 개연성을 인지하고 해당 요양기관에 그 사실을 통보하면
요양기관이 이를 자체 점검한 후 그 결과를 성실히 신고하는 제도입니다.
「국민건강보험법 시행령(공포 2018.9.28., 시행 2018.11.1.)」 및 「요양·
의료 급여비용 자율점검제 운영 기준(보건복지부 고시 제 2022-315호, 시행
2022.12.30.)」에 따라, 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우
현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 됩니다.
금번「황반변성 치료제(주사제) 구입·청구 불일치」에 관한 자율점검은
① 황반변성 치료제(주사제) 구입 및 청구상세내역(수량, 금액 등)이 일치하
는지, ② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위의 동일성
여부를 점검하여 확인 결과를 자율적으로 신고하시면 됩니다.
이와 관련, 귀 원의 요양(의료)급여비용 청구내역을 바탕으로 ( )년
( )월부터 ( )년 ( )월 진료분에 대하여 상기 내역을 면밀히
검토 후, 자율점검결과서와 사실관계 확인 자료를 자율점검대상 통보서를
받은 날로부터 30일 이내에 제출하여 주시기 바랍니다.
아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 자율점검부로
문의하여 주시기 바랍니다.

※ 자진신고 관련 안내 자율점검 대상 항목의 대상기간(36개월)이외 기간이나, 대상 항목이외 항목에 대하여 자진 신고가 가능하며, 자진신고 내용 및 신고 기간에 한하여 부당금액은 환수하고 현지조사 및 행정처분(업무정지 또는 과장금)면제됩니다. 다만, 거짓청구 유형 및 외부요인(언론보도, 수사, 다른 기관 부당청구 사실 인지 등)에 의해 자진신고한 경우 등은 면제대상에서 제외됩니다.

1) 자율점검 방법
- [자율점검사항]
① 황반변성 치료제(주사제) 구입 및 청구 상세내역(수량, 금액 등) 일치여부 점검
② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 점검
- [대상기간]
① 6개월: 기관별 반기별 상위기간에 해당하는 진료분
② 36개월: 착오청구 확인 시 2019.7.~2022.6.(36개월) 진료분 범위 내 추가 점검
- [제출기한] 자율점검대상 통보서를 받은 날로부터 30일 이내 제출
- [제출서류]
① 착오청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류
· 자율점검결과서
· 자료요청 명단의 수진자별 진료기록부, 진료비 계산서·영수증 등
· 황반변성 치료제(주사제) 의약품 거래원장, 거래명세서
※ 거래원장 스캔본과 거래명세서 엑셀파일을 요양기관 업무포털로 제출
② 착오청구환수동의관련서류제출또는 자율점검결과서에 해당 내용 기재하여 제출
③ 그 밖에 주장하는 사실을 확인할 수 있는 서류
- [제출방법] 등기우편 또는 직접 방문 접수
* 팩스나 전자우편을 통한 접수 불가
* (주소) 강원도 원주시 입춘로 130 건강보험심사평가원 2동 조사운영실 자율점검부
- [문의처] 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부
김수진 팀장 (☎ 033-739-5902), 유혜영 과장 (☎ 033-739-5944)
윤현미 과장 (☎ 033-739-5936), 황남경 과장 (☎ 033-739-5934)
김애란 대리 (☎ 033-739-5928), 최현진 대리 (☎ 033-739-5937)
한세진 대리 (☎ 033-739-5942), 송도원 대리 (☎ 033-739-5924)

2) 자율점검 운영 절차

대상기관 선정 및안내-자율점검/결과제출-접수처리-정산(환수예정통보)-공단환수

*착오청구 등이 있음에도 불구하고 관련사실을 제출하지 않을경우 등 필요한 경우 조사연계

 

【별첨2】요양급여기준 안내문
황반변성 치료제(주사제) 구입·청구 불일치 자율점검

착오청구유형
• 황반변성 치료제(주사제) 구입량 대비 실사용량 초과청구
착오청구사례
• 아일리아주사(애플리버셉트)를 0.4바이알씩 분할하여 사용하고 1바이알로 증량 청구
• 루센티스주10밀리그람을 0.5바이알씩 분할하여 사용하고 1바이알로 증량 청구

관련 법령 및 식약처 허가사항

□ 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 「의료법」 제22조 (진료기록부 등) 제1항 등
에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기
록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
□ 국민건강보험법 시행령 제22조(약제‧치료재료의 요양급여비용)
법 제46조에 따라 제41조제1항제2호의 약제·치료재료에 대한 요양급여비용은 다음 각 호의 구분
에 따라 결정한다.
1. 한약제: 상한금액
2. 한약제 외의 약제 : 구입금액
□ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조(요양급여대상의 고시)
② 보건복지부장관은 제41조제2항에 따른 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법
제41조제1항 각 호에 규정된 요양급여행위, 약제 및 치료재료로 구분하여 고시한다.
[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항 관련)
1. 요양급여의 일반원칙 바. 요양기관은 요양급여에 필요한 약제·치료재료를 직접 구입하여
가입자등에게 지급하여야 한다.
□ 식품의약품안전처 허가사항(요약)

품명	내용
아일리아주사	효능효과 • 신생혈관성 (습성) 연령 관련 황반변성의 치료 • 망막정맥폐쇄성 황반부종에 의한 시력 손상의 치료(망막중심정맥폐쇄 또는 망막분지정맥폐쇄) • 당뇨병성 황반부종에 의한 시력 손상의 치료 • 병적근시로 인한 맥락막 신생혈관 형성에 따른 시력 손상의 치료 용법용량 • 이 약의 권장용량은 2mg(이 약 50μL와 동일)이다. • 이 약은 유리체내 주사로 투여되어야 한다. • 자격을 갖춘 유리체내 주사 경험이 있는 의사에 의해 투여되어야 한다. • 각 바이알 및 프리필드시린지는 한쪽 눈 치료에만 사용해야 한다. • 주사 후 남은 제품은 폐기한다.
루센티스주	효능효과 • 신생혈관성 (습성) 연령관련 황반변성의 치료 • 당뇨병성 황반부종에 의한 시력 손상의 치료 • 증식성 당뇨성 망막병증의 치료 • 망막정맥폐쇄성 황반부종에 의한 시력 손상의 치료 • 맥락막 신생혈관 형성에 따른 시력 손상의 치료 • 미숙아 망막병증의 치료 용법용량 • 약 0.5 mg 투여를 권장한다. 이것은 0.05mL을 주사하는 것이다. 이 약은 1개월 이상의 투여간격을 두고 투여하도록 한다. • 1개의 바이알 및 프리필드시린지는 반드시 1회의 유리체내 투여에만 사용해야 한다. 1개를 1회 이상의 투여에 사용할 경우 오염 및 감염의 위험이 있다.

2. 자율점검결과서
3. 자진신고서
4. 자진신고 세부내역