2023년 요양기관 자율점검 실시 및 항목 사전예고/ 2023-02-09

2023년 요양기관 자율점검 실시 및 항목 사전예고/ 2023-02-09

담당자 : 전진도/ 담당부서 : 보험평가과

□2023년 자율점검 대상항목 및 시행 시기는 다음과 같다.

연번	대상 항목	시행시기
1	황반변성 치료제(주사제) 구입·청구 불일치	상반기
2	약국 치매치료제 구입·청구 불일치
3	치과임플란트제거술(복잡)
4	골격근이완제(주사제) 구입·청구 불일치
5	흡입배농 및 배액처치	하반기
6	진해거담제(외용제) 구입·청구 불일치
7	한방 일회용 부항컵 구입·청구 불일치
8	조영제 구입·청구 불일치

① 황반변성 치료제(주사제) 구입·청구 불일치

○ (기준) 요양급여비용은 요양기관을 방문하여 진료받은 사람에게 실제 투약한

   내역에 따라 청구하여야 한다.

○ (자율점검) 자율점검을 통해 황반변성 치료제(주사제) 구입량과 청구량 간 불일치

   사유가 실제 투약한 약제 용량보다 증량하여 청구하거나, 다른 약제로 대체하는

   사례를 확인한다.

 

② 약국 치매치료제 구입·청구 불일치

○ (기준) 약국은 의사 또는 치과의사가 처방한 약품으로 조제하거나, 대체조제 시

   실제 조제한 약제대로 정확히 청구하여야 한다.

○ (자율점검) 자율점검을 통해 치매치료제 구입량과 청구량 간 불일치 사유가

   다른 약제로 대체하는 사례를 확인한다.

 

③ 치과임플란트제거술-복잡

○ (기준) 치과임플란트제거술-복잡은 트레핀 버(Trephine Bur) 또는 별도의 전용

   제거 키트를 사용하는 경우에만 요양급여비용으로 청구하여야 한다.

※ 관련수가(’23.1. 치과의원급)

• U4981 치과임플란트제거술(1치당)-단순: 8,820원

• U4982 치과임플란트제거술(1치당)-복잡: 7만 1,580원

○ (자율점검) 자율점검을 통해 트레핀 버(Trephine Bur) 또는 별도의 전용 제거

   키트를 사용하지 않고 임플란트제거술 시행 후 치과임플란트제거술-복잡

   으로 청구한 사례를 확인한다.

※ Trephine Bur: 뼈나 그와 유사한 딱딱한 물질에 구멍을 뚫는데 사용하는 기구

 

④ 골격근이완제(주사제) 구입·청구 불일치

○ (기준) 요양급여비용은 요양기관을 방문하여 진료받은 사람에게 실제 투약한

내역에 따라 청구하여야 한다.

○ (자율점검) 자율점검을 통해 골격근이완제(주사제) 구입량과 청구량 간 불일치

사유가 실제 투약한 약제 용량보다 증량하여 청구하거나, 다른 약제로 대체하는

사례를 확인한다.

 

⑤ 흡입배농 및 배액처치

○ (기준) 흡입배농 및 배액처치는「흡입배액처치 등의 진료수가 산정방법」에 따라

요양급여비용을 청구하여야 한다.

※ 고시 제2003-65호 ‘흡입배액처치 등의 진료수가 산정방법’ 일부

기관절개 환자의 드레싱과 흡입배액처치를 동시에 실시한 경우 및 구강, 비강내

흡입배액처치의 진료수가는 다음과 같이 산정함.

                                   - 다 음 -

(생략)

나. 구강, 비강내 흡입배액처치를 실시한 경우

: 구강, 비강내 흡입배액처치는 기관내 흡입배액처치와 비교시 난이도 및 위험도에

   현저한 차이가 있다고 판단되므로 기본진료료에 포함되어 별도 산정하지 아니함.

※ 관련수가(’23.1. 병원급)

• M0137 흡입배농 및 배액처치(1일당) 1만 100원

○ (자율점검) 자율점검을 통해 구강 또는 비강 내 흡입배액처치는 기본진료료에 포함

되어 요양급여비용으로 별도 청구할 수 없음에도 흡입배농 및 배액 처치료로 청구

되는 사례를 확인한다.

 

⑥ 진해거담제(외용제) 구입·청구 불일치

○ (기준) 요양급여비용은 요양기관을 방문하여 진료받은 사람에게 실제 조제·투약한

내역에 따라 청구하여야 한다.

○ (자율점검) 자율점검을 통해 진해거담제(외용제)의 약제 구입량과 청구량 간 불일치

사유가 실제 투약한 약제 용량보다 증량하여 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례

를 확인한다.

 

⑦ 한방 일회용 부항컵 구입·청구 불일치

○ (기준) 일회용 부항컵은「1회용 부항컵 급여기준」에 따라 요양급여비용을 청구하고,

고시 시행 이전에는 부항술시 사용한 개수대로 정확히 청구하여야 한다.

※ 고시 제2022-46호(2022.3.1.시행) ‘1회용 부항컵 급여기준’

1회용 부항컵은 음압을 이용하여 혈액 순환을 개선하기 위해 사용하는 치료재료로

하31 부항술에 사용 시 요양급여로 인정하되, 하31가 건식부항의 경우 1회당

최대 5개 이내의 실사용량을 인정함.

○ (자율점검) 자율점검을 통해 실제 사용한 개수보다 증량하여 청구하거나 다회용

부항컵 사용 후 일회용으로 청구하는 사례를 확인한다.

 

⑧ 조영제 구입·청구 불일치

○ (기준) 요양급여비용은 요양기관을 방문한 진료받은 사람에게 실제 처방·투약한

내역에 따라 청구하여야 한다.

○ (자율점검) 자율점검을 통해 조영제 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 실제 투약

한 수량보다 증량하여 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례를 확인한다.

 

□ 우선, 2월부터 황반변성 치료제(주사제), 약국 치매치료제(경구제) 구입·청구

불일치 항목에 대한 부당․착오 청구 개연성이 높은 요양기관 약 320여 개소

자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다.

 

○또한, 자율점검 통보 대상이 아니더라도 건강보험심사평가원 요양기관 업무포털

사이트(biz.hira.or.kr)에 착오 등에 따른 부당청구 내역 자진 신고가 가능하며,

이 경우 현지조사, 행정처분을 면제한다.

 

□ 보건복지부 정재욱 보험평가과장은 “요양기관 스스로 자율적인 점검을 통해

잘못된 내역을 시정함으로써 부적정한 진료행태를 개선하고 신뢰할 수 있는

요양급여 청구 환경을 만들 수 있기를 기대한다”라고 밝혔다.

담당 부서	보건복지부 보험평가과	책임자	과 장	정재욱	(044-202-2770)
		담당자	서기관	전진도	(044-202-2771)
공동	건강보험심사평가원 조사운영실(자율점검부)	책임자	실 장	조미현	(033-739-3900)
		담당자	부 장	정경숙	(033-739-5900)

[자율점검제도 개요]

❑ 배경 및 목적

❍ (의의) 자율점검제는 의료계와의 협의를 통해 요양기관의 요양급여기준에

대한 이해 부족 등에 따른 착오 청구에 대하여 사후적 현지조사에서 사전적

으로 계도하고, 자율적으로 점검하는 제도임

“자율점검”이란 건강보험심사평가원이 요양기관의 요양급여비용 부당청구 가능성을 인지하고 해당 요양기관에 그 사실을 통보하면 요양기관이 이를 자체 점검한 후 그 결과를 자율적으로 제출하고 요양급여비용 반납 시 행정처분 및 동일 항목 현지조사 면제 혜택을 받을 수 있는 제도

❍ (목적) 자율점검제 운영으로 건전한 요양급여비용 청구풍토를 조성하여

부당 청구를 사전에 예방하고, 요양기관에 대한 자율시정 기회를 제공함

으로써 의료공급자를 보호하고, 건강보험 및 의료급여 재정 누수를 방지하고자 함

❍ (대상) 착오 등 부당청구의 개연성이 있는 모든 요양기관

 

❑ 법적 근거

❍「행정조사기본법」제25조(자율신고제도)

❍「국민건강보험법 시행령」제70조 제1항 [별표5] 4. 감면처분

❍「요양·의료급여비용 자율점검제 운영 기준」(보건복지부 고시 제2021-352호)

❍「요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형」(보건복지부 고시 제2019-300호)

❍「요양·의료급여비용 자율점검제 운영 지침」(보건복지부 2020.12.)

 

❑ 추진 체계

대상기관 선정	⇨	자율점검 내역통지	⇨	자율점검 후 결과 제출	⇨	부당이득금 환수	⇨	청구행태 개선여부 모니터링
보건복지부		심사평가원		요양기관		건강보험공단		심사평가원