2021-55호 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 세부사항 /
건강보험심사평가원 공고/ 청구관리부/2021-03-08
○ 주요개정내용
- 세부내용은 붙임파일 참고
○ 시행일
- 공고한 날부터 시행
|
｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서‧명세서서식 및 작성요령 세부사항｣ 주요개정내용 |
1. 관련근거
❍ 건강보험심사평가원 공고 제2021-55호(2021.3.8.)
｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서‧명세서서식 및 작성요령 세부사항｣ 일부개정
2. 개정사항
❍ [별표 1] 건강보험 요양급여비용 전자문서 개정
- ‘보완자료’→ ‘심사자료’로 변경(※ 수록사양은 붙임3 파일 참조)
❍ [별표 3] 치식구분 기재 요령 개정
- (제8차 KCD 개정사항 반영) 서면 청구 예시 중 상병명칭 변경
❍ [별표 5] 진료코드 개정
- (코드개요) 코드 자릿수 중 치료재료 9자리 관련 설명 추가
- (진료내역코드) 행위수가·의약품·치료재료 코드 관련 신설, 변경 등
가. 행위수가코드
∘ (코드사용) 코드 설명 및 예시 등 변경
∘ (진료행위 항목별 코드구조) ’21.2월 기준 변경사항 반영
- 기본코드
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구분 |
진료행위명 |
반영내용 |
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의·치과 |
기본진료료 |
·(신설) 입원환자 전담전문의 관리료 ·(삭제) 코로나19 관련 진료행위명 |
|
검사료, 처치 및 수술료 등, |
·(변경) 검체 검사료 등 대분류 등 |
|
|
기타 |
·(신설) 코로나19 관련 대분류 등 |
|
|
가정형 호스피스 |
·(신설) 가정형 호스피스 관련 대분류 등 |
|
|
한방 |
기본진료료 |
·(삭제) 코로나19 전화상담 관리료 |
|
기타 |
·(신설) 코로나19 관련 진료행위명, 대분류 등 |
- 산정코드
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구분 |
대분류명칭 |
반영내용 |
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의·치과 |
진찰료, 핵의학영상진단, 주사료 |
·(변경) 산정코드 의미I~III 명칭 등 ·(삭제) 산정코드 의미I~III 코드·명칭 등 |
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처치 및 수술, 중재적 방사선 시술 |
·(신설) 극소저체중아 등 소아 수술가산 |
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|
가정형 호스피스 |
·(신설) 가정형 호스피스 야간·공휴가산 등 |
|
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한방 |
원격협의진찰료 |
·(신설) 지정 응급의료기관의 응급실 가산 |
|
나. 의약품 코드 |
∘ (코드사용) 근거 고시 명칭 변경 ∘ (한약제제 코드) 코드 기본구조 및 코드설명 변경 |
|
다. 치료재료 코드 |
∘ (코드사용) 치료재료 9자리 코드 관련 근거고시 등 내용 추가 ∘ (기본구조, 코드설명) 치료재료 9자리 코드 구조 및 설명 추가 |
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라. 공상코드 |
∘ (기본구조) 대분류 코드·명칭 추가 |
3. 시행일: 공고한 날부터 시행
건강보험심사평가원 공고 제2021-55호
「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항 및 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및
작성요령」(보건복지부 고시 제2021-57호, 2021.2.25.)에 따른 요양급여비용 청구방법, 심사청구서
·명세서서식 및 작성요령 세부사항(건강보험심사평가원 공고 제2020-215호, 2020.7.10.)을 다음과
같이 개정·공고합니다.
2021년 3월 8일
건강보험심사평가원장
｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 세부사항｣ 일부개정
요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서식 및 작성요령 세부사항을 다음과 같이 개정한다.
[별표 1] 건강보험 요양급여비용 전자문서(제2조 및 제7조제2항 관련)를 별지1과 같이 한다.
[별표 3] 치식구분 기재 요령(제4조 관련)의 2. 서면 청구를 별지2와 같이 한다.
[별표 5] 진료코드(제6조 관련)의 제1호 코드개요, 제2호 가. 수가(약국:조제료) 코드 중 (1) 코드사용
및 (3) 진료행위 항목별 코드구조, 제2호 나. 의약품코드 중 (1) 코드사용, (4) 한약제제 코드, 제2호
다. 치료재료 코드, 제2호 라. 공상코드를 별지3과 같이 한다.
부 칙
이 공고는 공고한 날부터 시행한다.
(별지1)
[별표 1]건강보험 요양급여비용 전자문서(제2조 및 제7조제2항 관련)
붙임3. 참조
(별지2)
[별표 3]치식구분 기재 요령(제4조 관련)
2. 서면 청구
(예시)
○ 유치인 경우
부위 및 상병명 : |D 가역적 치수염(상병분류기호 K0400)
○ 영구치인 경우(복합상병시)
부위 및 상병명 : | 456 만성 단순치주염(상병분류기호 K0530)
| 3 근단 및 외측의 치아뿌리낭(상병분류기호 K0480)
○ 치과임플란트인 경우
부위 및 상병명 : | 4! 사고, 추출 또는 국한성 치주병에 의한
3! | 치아상실(상병분류기호 K081)
(별지3)
[별표 5]
진료코드(제6조 관련)
1. 코드개요
코드는 수가, 준용, 보험등재약 및 동 의약품의 일반(성분)명, 원료, 조제(제제)약, 치료재료로 분류되며,
각각의 코드는 다음과 같은 코드 구분자를 갖는다.
(의․치과)
수가(공상가 포함): 1 준용: 2
보험등재약: 3 원료, 조제(제제)약: 4
보험등재약의 일반(성분)명: 5 치료재료: 8
(한 방)
수가: A 준용: B
약가: C 치료재료: H
※ 코드의 자릿수는 보험등재약(9자리), 한약제제(9자리), 허가·신고·인정범위 초과 사용 치료재료(9자리),
공상수가(5자리), 준용코드(6자리) 외에는 모두 8자리이며, 수가코드는 산정지침과 관련이 없는 경우
5자리만 사용하고 산정지침이 적용되는 경우는 8자리 코드를 사용한다.
2. 진료내역코드
가. 수가(약국:조제료) 코드
(1) 코드사용
기본코드는 각 장별 분류행위에 부여된 코드(주항목 포함)를 사용하고, 각 장의 산정지침이나 절의 “주”에
의하여 가산‧감산 또는 세부구분 하면서 산정코드로 표현하도록 한 경우는 요양기관이 조합하여 8자리
코드를 사용한다.
※ 세부구분 하는 경우:
검체검사료 각 분류항목별 세부검사항목, 신경인지기능검사(유형Ⅲ~Ⅵ) 등
(2) 기본구조
<이하 생략>
(3) 진료행위 항목별 코드구조
(가) 기본코드
〔의․치과〕
|
진료행위명 |
|
|
대분류 |
분류번호 |
|
기본진료료 |
진찰료 |
AA |
1:초진 2:재진 |
|
|
입원료 |
AB |
1:상급종합병원 2:종합병원 3:병원 4:의원, 보건의료원 5,6:요양병원 9:1인실 입원료 |
||
|
집중치료실 입원료 고위험임산부 집중관리료 야간진료관리료 입원환자 안전관리료 수술실 환자 안전관리료 수면검사실 관리료 소아 진정관리료 입원환자 전담전문의 관리료 |
AC |
|
||
|
무균치료실 입원료 |
AD |
1:상급종합병원 2:종합병원 3:병원 4:의원, 보건의료원 |
||
|
회송료 |
AE |
|
||
|
낮병동 입원료 |
AF |
1:상급종합병원 2:종합병원 3:병원 4:의원, 보건의료원 5,6:요양병원 |
||
|
신생아실 입원료 |
AG |
1:상급종합병원 2:종합병원 3:병원 4:의원, 보건의료원 |
||
|
신종플루 감염전문관리료 협의진찰료 원격협의진찰료 만성질환관리료 감염예방·관리료 신종감염병증후군[신종코로나바이러스감염증] 관련 감염예방·관리료 |
AH |
|
||
|
집중영양치료료 다학제 통합진료료 심장통합진료료 뇌사장기기증자 관리료 야간전담간호사 관리료 야간간호료 비만수술 통합진료료 |
AI |
|
||
|
중환자실 입원료 중환자실 전담의‧전담전문의 중환자실 내 격리관리료 |
AJ |
|
||
|
격리실 입원료 |
AK |
1:상급종합병원 2:종합병원 3:병원 4:의원, 보건의료원 5:요양병원 |
||
|
의약품관리료 혈액관리료 마약류 관리료 |
AL |
|
||
|
보육기 |
AM |
|
||
|
가정간호 기본방문료 |
AN |
|
||
|
회복관리료 외래 항암주사관리료 항암화학요법 부작용 및 반응평가료 정신의학적 집중관리료 치과 집중관리료(1일당) 치과 안전관찰료(1일당) 정맥내 혈전용해술 관리료 |
AP |
|
||
|
납차폐특수치료실 입원료 |
AQ |
|
||
|
정신건강의학과 |
AR |
2:낮병동 3:입원 4:외박 |
||
|
식대(의료급여) |
AS |
|
||
|
안치료(의료급여) |
AT |
|
||
|
의료질평가지원금 전문병원 관리료 전문병원 의료질평가지원금 |
AU |
|
||
|
요양병원 지역사회 연계 교통비 요양병원 지역사회 연계료 |
AW |
|
||
|
이송처치료 |
AY |
|
||
|
교육·상담료 |
AZ |
|
||
|
검사료 |
검체 검사료 |
B,C,D |
|
|
|
BZ |
||||
|
CX,CY |
||||
|
CZ |
||||
|
병리 검사료 |
C,CB |
|
||
|
CX,CY |
||||
|
CZ |
||||
|
기능 검사료 |
E,F,FA,FB |
|
||
|
EX,EY |
||||
|
EZ |
||||
|
FX,FY,FZ |
||||
|
내시경, 천자 및 생검료 |
C |
|
||
|
CZ |
||||
|
E,EA |
||||
|
EX |
||||
|
EZ |
||||
|
초음파 검사료 |
EB |
|
||
|
EZ |
||||
|
영상진단 및 |
방사선단순영상진단료 |
G,GB |
|
|
|
GZ |
||||
|
방사선특수영상진단료 |
HA,HB |
|
||
|
HE,HF |
||||
|
HI,HJ |
||||
|
HZ |
||||
|
핵의학영상진단 및 |
HC,HG |
|
||
|
HK |
||||
|
HX,HY |
||||
|
HZ |
||||
|
방사선치료료 |
HD |
|
||
|
HX,HY |
||||
|
HZ |
||||
|
투약 및 조제료 |
J |
|
||
|
주사료 |
주사료 |
KK |
|
|
|
KX |
||||
|
KZ |
||||
|
채혈 및 수혈료 |
X |
|
||
|
XZ |
||||
|
마취료 |
마취료 및 치과마취료 |
L |
|
|
|
LX |
||||
|
신경차단술료 |
LA |
|
||
|
LY |
||||
|
신경파괴술료 |
LB |
|
||
|
LX |
||||
|
이학요법료 |
MM |
|
||
|
MX,MY |
||||
|
MZ |
||||
|
정신요법료 |
NN |
|
||
|
NZ |
||||
|
처치 및 수술료 등 |
기본 처치 |
M |
|
|
|
S,SA,SB,SC |
||||
|
피부 및 연부조직 |
N,NA |
|
||
|
NX |
||||
|
S,SA,SB,SC |
||||
|
SZ |
||||
|
근골 |
N,NA |
|
||
|
NY |
||||
|
SZ |
||||
|
코 |
O |
|
||
|
OZ |
||||
|
후두 |
O,OA |
|
||
|
OZ |
||||
|
기관, 기관지 및 폐 |
O |
|
||
|
OZ |
||||
|
흉곽 |
O |
|
||
|
OX |
||||
|
순환기 |
O,OA,OB |
|
||
|
OY |
||||
|
OZ |
||||
|
비장 및 림프절 |
P |
|
||
|
입, 이하선 |
Q |
|
||
|
QX |
||||
|
QZ |
||||
|
인두 및 편도 |
Q |
|
||
|
식도 |
Q,QA |
|
||
|
복막 및 후복막 |
Q |
|
||
|
위 |
Q,QA |
|
||
|
장, 장간막, 허니아 |
Q,QA |
|
||
|
QZ |
||||
|
직장 및 항문 |
Q,QA |
|
||
|
QZ |
||||
|
비뇨기 |
R,RA,RB |
|
||
|
RZ |
||||
|
남성 생식기 |
R |
|
||
|
RZ |
||||
|
여성 생식기, 임신과 분만 |
R,RA |
|
||
|
RY |
||||
|
RZ |
||||
|
보조생식술 |
R |
|
||
|
내분비기 |
P |
|
||
|
PX |
||||
|
PZ |
||||
|
신경 |
S |
|
||
|
SY |
||||
|
SZ |
||||
|
감각기(시기, 청기) |
S |
|
||
|
SZ |
||||
|
응급처치 |
M |
|
||
|
중재적 방사선시술 |
M |
|
||
|
MX,MY |
||||
|
OZ |
||||
|
Q |
||||
|
QZ |
||||
|
투석 |
O |
|
||
|
유방 |
N |
|
||
|
간 |
Q |
|
||
|
QZ |
||||
|
담낭 및 담도 |
Q |
|
||
|
QX |
||||
|
췌장 |
Q |
|
||
|
QZ |
||||
|
소화기 내시경하 시술 |
Q |
|
||
|
QX |
||||
|
QZ |
||||
|
장기이식 |
Q |
|
||
|
R |
||||
|
기타 |
Q, QZ |
|
||
|
캐스트 기술료 |
T |
|
||
|
치과 처치․수술료 |
U |
|
||
|
UH |
|
|||
|
UX,UY |
|
|||
|
UZ |
|
|||
|
조산료 |
V |
|
||
|
보건기관의 진료수가 |
W |
|
||
|
전혈 및 혈액성분제제료 |
X |
|
||
|
입원환자 식대(건강보험) |
Y,Z |
|
||
|
치과의 보철료 |
UA,UB |
|
||
|
응급의료수가 |
응급 기본진료료 |
V, VA |
|
|
|
치과의 교정치료료 |
UD |
|
||
|
기타 |
기타 |
ZZ |
|
|
|
코로나19 폐쇄병동 감염예방‧관리료 코로나19 인공신장실 내 격리관리료 코로나19 전화상담 관리료 코로나19 야간간호료 코로나19 음압격리실 입원료 코로나19 중환자실 내 음압격리관리료 코로나19 중증환자 전담치료병상 중환자실 내 음압격리관리료 코로나19 중증환자 전담치료병상 중환자실 입원료 코로나19 일반중환자실 입원료 격리진료구역 내 격리관리료(중증응급진료센터) 격리진료구역 관찰료(중증응급진료센터) 안심병원 감염예방관리료(국민안심병원) 선별진료소 내 격리관리료(국민안심병원) 의료기관형 클리닉 감염예방관리료(호흡기전담클리닉) 의료기관형 클리닉 선별진료소 내 격리관리료(호흡기전담클리닉) 의료기관형 클리닉 전화상담 관리료(호흡기전담클리닉) 생활치료센터 환자관리료(생활치료센터) 코로나19 요양병원 감염예방·관리료 코로나19 요양병원 입원격리관리료 코로나19 요양병원 전원환자 감염예방·관리료 정신의료기관 전원환자 감염예방·관리료 |
AH |
|
||
|
코로나19 혈액투석 |
OH |
|
||
|
요양병원 정액수가 |
A |
|
||
|
가정형 호스피스 방문료 가정형 호스피스 통합환자관리료 |
AP |
1:상급종합병원 2:종합병원 3:병원 4:의원 |
||
|
호스피스 입원일당 정액 |
호스피스 입원실(보조활동 포함) |
WJ |
1:상급종합병원 2:종합병원 3:병원 4:의원 |
|
|
호스피스 격리실(보조활동 포함) |
WK |
|||
|
호스피스 임종실(보조활동 포함) |
WL |
|||
|
호스피스 입원실(보조활동 미포함) |
WM |
|||
|
호스피스 격리실(보조활동 미포함) |
WN |
|||
|
호스피스 임종실(보조활동 미포함) |
WO |
|||
|
호스피스 급여 별도산정 |
전인적 돌봄 상담료 |
WG |
||
|
임종관리료 |
WH |
|||
.
.
나) 산정코드
〔의․치과〕
|
대분류 |
|
산정코드 |
||
|
코드 |
대분류명칭 |
의미Ⅰ |
의미Ⅱ |
의미Ⅲ |
|
AA |
진찰료 |
1:만1세미만 6:만1세이상~만6세미만 9:뇌병변‧지적‧정신‧자폐성장애인(치과) |
1:야간 2:심야(만6세미만) 3:토요일(09-13시) 5:공휴일 8:사회복지시설내 원외처방전 교부 9:대리수령자가 처방전 및 약제를 수령한 경우 |
1:차등수가 제외 2:영유아 건강검진 당일 진찰 3:일반건강검진 당일 진찰 4:생애전환기 건강검진 당일 진찰(의료급여) 5:암검진 당일 진찰 |
|
AB |
입원료 |
1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 3:입원 181일~270일째까지 4:입원 271일~360일째까지 5:입원 361일째부터 8:입원16일-30일까지 9:입원31일부터 |
|
3:강내치료 4:내과질환자,정신질환자,만8세미만의 소아 |
|
AC |
집중치료실 입원료 |
1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 |
|
|
|
소아 진정관리료 |
A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만 C:신생아 |
1:야간 5:공휴일 |
|
|
|
AD |
무균치료실 입원료 |
1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 |
|
|
|
AG |
신생아실 입원료 |
1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 |
|
|
|
AH |
원격협의진찰료 |
|
|
1:지정 응급의료기관의 응급실 |
|
코로나19 코로나19 |
1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 |
|
|
|
|
AI |
심장통합진료료 |
|
|
1:혈관조영촬영실에서 검사중 실시 |
|
AJ |
중환자실 입원료 |
1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 8:입원16일-30일까지 9:입원31일부터 |
1:집중간호 신생아 2:적응증 외 신생아 |
|
|
AK |
격리실 입원료 |
1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 8:입원16일-30일까지 9:입원31일부터 |
|
|
|
AN |
가정간호 |
1:만1세미만 |
|
2:가정전문간호사 2인 방문 4:사회복지시설내 시설입소자 |
|
AQ |
납차폐특수 |
1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 |
|
|
|
AU |
전문병원 관리료 |
|
|
1:종합병원 |
|
전문병원 의료질 |
|
|
3:요양병원 |
|
|
AY |
이송처치료 |
|
2: 심야(이송) |
|
|
AZ |
교육·상담료 |
6:6세미만 |
|
1:재교육(항암화학요법 변경) 2:재교육(stoma 위치 변경을 위한 수술) |
|
D |
검체 검사료 |
각 분류항목별 세부 검사항목 |
1:진단검사 질가산(4%) 2:진단검사 질가산(3%) 3:진단검사 질가산(2%) 4:진단검사 질가산(1%) 6:진단검사의학과전문의 등 판독 7:핵의학검사 질가산(4%) 8:병리검사 질가산(4%) 9:병리과전문의 A:진단검사 질가산(4%) 진단검사의학과전문의 등 판독 B:진단검사 질가산(3%) 진단검사의학과전문의 등 판독 C:진단검사 질가산(2%) 진단검사의학과전문의 등 판독 D:진단검사 질가산(1%) 진단검사의학과전문의 등 판독 E:핵의학검사 질가산(4%) 진단검사의학과전문의 등 판독 F:병리검사 질가산(4%) 진단검사의학과전문의 등 판독 G:병리검사 질가산(4%) 외부슬라이드판독 |
|
|
C CX CY |
병리 검사료 |
사람유전자 분자유전검사 |
||
|
CB |
|
1:RNA fusion gene |
6:진단검사의학과전문의 등 판독 A:진단검사 질가산(4%) 진단검사의학과전문의 등 판독 B:진단검사 질가산(3%) 진단검사의학과전문의 등 판독 C:진단검사 질가산(2%) 진단검사의학과전문의 등 판독 D:진단검사 질가산(1%) 진단검사의학과전문의 등 판독 F:병리검사 질가산(4%) 진단검사의학과전문의 등 판독 |
|
|
E |
기능 검사료 |
7:응급 9:권역외상센터 중증외상 A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만 |
|
2:안구운동범위 촬영 및 분석 |
|
EX |
7:응급 9:권역외상센터 중증외상 |
|
|
|
|
F |
6:만6세미만 7:응급 9:권역외상센터 중증외상 A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만 |
1:Digital 뇌파분석 |
|
|
|
FA |
뇌파검사 |
6:만6세미만 |
1:Digital 뇌파분석 |
|
|
FB |
신경인지기능검사 |
유형별 세부 검사항목 |
|
|
|
FY |
보청기조절검사 |
A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만 |
|
|
|
E |
내시경 |
2:흉부외과 전문의 4:만1세미만(응급) 5:만1세이상~만6세미만 7:응급 9:권역외상센터 중증외상 A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만 D:만1세미만 권역외상센터 중증외상 E:만1세이상~만6세미만 권역외상센터중증외상 |
1:내시경하 생검 2:Brushing |
|
|
EX EZ |
A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만 |
1:내시경하 생검 |
|
|
|
EA |
진정내시경 |
1:신생아 4:만70세이상 A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만 |
1:야간 5:공휴일 |
|
|
C |
천자 |
4:만1세미만(응급) 5:만1세이상~만6세미만 7:응급 9:권역외상센터 중증외상 A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만 D:만1세미만 권역외상센터 중증외상 E:만1세이상~만6세미만 권역외상센터 중증외상 |
1:치료목적 |
|
|
C CZ |
생검료 |
1:외과 전문의 2:흉부외과 전문의 A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만 |
|
|
|
EB |
초음파 검사료 |
A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만 |
1:도플러 검사 2:조영제 사용 검사 |
1:제한적 검사 |
|
G |
방사선 단순영상 |
6:만6세미만 |
|
6:영상의학과전문의판독 7:촬영료 등 |
|
HA |
방사선 |
5:만6세미만(응급) 6:만6세미만 7:응급 9:권역외상센터 중증외상 E:만6세미만 권역외상센터 중증외상 |
1:양측혈관촬영 2:두 번째 혈관 촬영부터 3:두 번째 혈관의 |
1:외부병원필름판독료 6:영상의학과전문의판독 7:촬영료 등 |
|
HE HF |
6:만6세미만 |
|
1:외부병원필름판독료 6:영상의학과전문의 판독 7:촬영료 등 |
|
|
HI |
1:3 테슬라 이상 2:0.5 테슬라 이상 3:0.5 테슬라 미만 |
5:품질관리검사 적합판정 |
||
|
HJ |
|
4:영상의학과전문의 판독 |
||
|
HC HX HY HZ |
핵의학영상진단 |
6:만6세미만 |
1:정량분석 2:동적영상 3:혈류영상 4:정량+동적 5:동적+혈류 6:혈류+정량 7:정량+동적+혈류 |
6:핵의학과 전문의 등 판독 |
|
HK |
각 항목별 방사성 동위원소 종류 |
1:외부병원필름판독료 6:핵의학과 전문의 등 판독 |
||
|
HD HX HY HZ |
방사선치료료 |
A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만 |
|
|
|
J |
투약 및 조제료 |
1:만1세미만 6:만1세이상~만6세미만 |
1:야간 5:공휴일 |
1:제제료 2:신생아중환자실 입원 3:소아중환자실 입원 4:가루약 조제투약 |
|
KK |
주사료 |
1:만1세미만 6:만1세이상~만6세미만 |
2:응급 9:권역외상센터중증외상 |
|
|
KX |
|
|||
|
X |
채혈 및 수혈료 |
1:만1세미만 6:만1세이상~만6세미만 |
|
|
|
L |
마취료 및 |
1:신생아 4:만70세이상 A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만 D:(상급종합병원·종합병원) 신생아 E:(상급종합병원·종합병원)만1세미만 F:(상급종합병원·종합병원)만1세이상~만6세미만 |
1:야간 2:응급 3:응급 야간 4:응급 공휴일 5:공휴일 8:의원·치과의원(보건의료원포함)야간,토요일,공휴일 9:권역외상센터 A:권역외상센터중증외상 야간 B:권역외상센터중증외상 공휴일 |
4:장기이식수술 5:심폐체외순환법 6:일측폐환기법 7:고빈도제트환기법 8:개흉적심장수술 9:개두술(뇌종양,뇌혈관 질환) A:중증외상환자에 대한 수술 B:ASA-PS3이상 환자에 대한 수술 |
|
LX |
|
|||
|
LA LY |
신경차단술료 |
1:야간 5:공휴일 8:의원·치과의원(보건의료원포함) |
|
|
|
LB LX |
신경파괴술료 |
|||
|
NN |
정신의학적 |
|
2:응급 9:권역외상센터중증외상 |
|
|
M-S MX-SZ |
처치 및 수술 중재적 방사선시술 |
1:외과전문의 2:흉부외과전문의 4:성형외과전문의 5:만35세 이상 산모 6:신생아 8:건강검진 당일 9:화상치료 목적 A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만 C:모체 내 태아 D:신경외과전문의 E:신생아(신경외과전문의) F:외상센터전담전문의 G:만1세미만(신경외과전문의) H:만1세이상~만6세미만 K:만1세이상~만6세미만 L:만1세이상~만6세미만 M:만1세이상~만6세미만 N:만1세미만(외과전문의) P:만1세미만 Q:만1세미만 R:분만취약지 S:고위험분만 T:분만취약지 고위험분만 U:신생아(외과전문의) V:신생아(흉부외과전문의) W:신생아(화상치료 목적) |
1:야간 2:응급 3:응급 야간 4:응급 공휴일 5:공휴일 6:심야 7:응급 심야 8:의원·치과의원 9:권역외상센터중증외상 A:권역외상센터중증외상 야간 B:권역외상센터중증외상 공휴일 C:권역외상센터중증외상 심야 |
1:제2의 수술 2:(상급종합병원·종합병원)신생아 3:(상급종합병원·종합병원)만1세미만 4:제2의수술(종합병원이상) 5:(상급종합병원·종합병원)만1세이상~만6세미만 6:(상급종합병원·종합병원)신생아 제2의수술 7:(상급종합병원·종합병원)만1세미만 제2의수술 8:(상급종합병원·종합병원)만1세이상~만6세미만 제2의수술 A:수술 시행일 체중 1,500g 미만 소아 B:신생아 및 만1세 미만 C:수술 시행일 체중 1,500g 미만 소아 제2의 수술 D:신생아 및 만1세 미만 제2의 수술 E:수술 시행일 체중 1,500g 미만 소아 제2의 수술 F:신생아 및 만1세미만 제2의 수술 |
|
T |
캐스트료 |
A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만 |
1:야간 2:응급 3:응급 야간 4:응급 공휴일 5:공휴일 9:권역외상센터 A:권역외상센터 B:권역외상센터 |
|
|
U |
치과 처치·수술료 |
1:상급종합병원‧치과대학부속치과병원 3:만8세미만 |
1:야간 5:공휴일 8:의원·치과의원 |
1:제2의 수술 4:제2의 수술 |
|
UX UY |
|
|||
|
V |
조산료 |
3:자연분만 R:분만취약지 S:고위험 분만 T:분만취약지 고위험 분만 |
|
1:다태아분만시 |
|
응급 |
6:소아전문응급 |
|
|
|
|
UB |
치과의 보철료 |
|
|
2:재수술 |
|
A |
요양병원 정액수가 |
1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 3:입원 181일~270일째까지 4:입원 271일~360일째까지 5:입원 361일째부터 |
|
|
|
AP |
가정형 호스피스 |
4:초기 평가 및 계획 5:임종 |
1:야간 5:공휴일 |
|
|
WJ WM |
호스피스 입원실 |
1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 3:6-12시간 입원 4:입원61일부터 |
|
|
|
WK WN |
호스피스 격리실 |
|||
|
WL WO |
호스피스 임종실 |
1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 3:6-12시간 입원 |
|
|
나. 의약품코드
(1) 코드사용
(가) 보험등재약과 한약제제는 ｢의약품 바코드와 RFID tag의 사용 및 관리요령(보건복지부 고시)｣에 따른 의약품 표준코드 중 일부를 사용한다.
- 보험등재약의 제품코드와 일반(성분)명 코드는 “약제 급여 목록 및 급여 상한금액표”에 등재된 코드를 사용하고, 한약제제는 “한약제제 급여목록 및 상한금액표”에 등재된 코드를 사용한다.
(나) 원료약, 조제(제제)약은 건강보험심사평가원에서 부여한 코드를 사용한다.
(다) 한약제제의 고유처방은 ｢한약제제 급여목록 및 상한금액표(보건복지부 고시)｣에 의한 코드부여 방법에 따라 요양기관이 부여한 코드(9자리)를 사용한다.
(2) 보험등재약
(가) 기본구조
<이하 생략>
(나) 코드설명
<이하 생략>
(3) 보험등재약 일반(성분) 코드
<이하 생략>
(4) 한약제제 코드
(가) 기본구조
㉠ 단미엑스제제 및 단미엑스혼합제
의약품 표준코드(13자리) 중 업체식별코드 및 품목코드(9자리)를 사용
|
자릿수(13) |
3 |
4 |
5 |
1 |
|||||||
|
내 용 |
국가식별 코드 |
업체식별 코드 |
품목코드 |
검증번호 |
|||||||
|
함량포함한 품목코드 |
포장단위 |
||||||||||
|
부여 예 |
880 |
6400-6999 6200-6299 0500-0999 |
0001-9999 |
0: 대표코드 1-9: 포장단위 |
0-9 |
||||||
|
|
|
① |
② |
③ |
④ |
⑤ |
⑥ |
⑦ |
⑧ |
⑨ |
|
㉡ 고유처방
|
① |
② |
③ |
④ |
⑤ |
⑥ |
⑦ |
⑧ |
⑨ |
(나) 코드설명
㉠ 단미엑스제제 및 단미엑스혼합제
|
자릿수(9) |
내 용 |
부 여 |
|
|
①~④ |
업체 식별코드 |
6400-6999 6200-6299 0500-0999 |
|
|
⑤~⑨ |
품목코드 |
⑤~⑧: 함량 포함한 품목코드 |
0001-9999 |
|
⑨: 포장단위 대표코드 ※단, 대표코드로 품목구분이 불가능할 경우 숫자를 달리 부여 |
0 |
||
㉡ 고유처방
|
자릿수(9) |
구 성 |
코드 부여 방법 |
|
① |
대분류 |
C |
|
②~⑤ |
중분류 |
해당 명세서 고유처방 발생번호 |
|
⑥~⑨ |
소분류 |
“0000” |
(5) 등재되지 아니한 의약품
<이하 생략>
다. 치료재료 코드
(1) 코드사용
(가) 치료재료는 보건복지부장관이 인정․고시하여 “치료재료 급여․비급여 목록 및 급여상한금액표”에 등재된 품목별 코드를 사용한다.
(나) 허가·신고·인정범위 초과 사용 치료재료는 보건복지부장관이 인정․고시하는 “치료재료의 허가․신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 절차 및 방법 등에 관한 기준”에 따라 품목별 코드 끝에 “E”를 부여한 코드(9자리)를 사용한다.
(2) 기본구조
(가) 품목별 코드
대분류/중분류/소분류
X(2) /9(3) /9(3)
(나) 허가·신고·인정범위 초과 사용 치료재료
품목별 코드
대분류/중분류/소분류/E
X(2)/9(3)/9(3)/X(1)
3) 코드설명
(가) 대분류: 유사치료용 재료군으로 알파벳과 혼합 사용
(나) 중분류: 동일용도(규격, 재질, 형태 등)군
(다) 소분류:제품별 표기
(라) E: 허가·신고·인정범위 초과 사용 치료재료 표기
라. 공상코드
(1) 코드사용
“산업재해보상보험 요양급여 산정기준(고용노동부 고시)” 중 [별표 2] 산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준은 각 분류 항목에 부여한 코드 사용
(2) 기본구조
대분류/중분류/소분류
X(2) /9(3) /9(1)
㉠ 대분류: 각 ‘절’별로 숫자 2자리를 부여
|
10 |
치과보철 |
|
12 |
치료보조기구 |
|
13 |
한방 탕전료(1첩당) |
|
15 |
사후처치료 |
|
20 |
재활보조기구 |
|
51 |
재활치료료-전문재활치료료 |
|
52 |
재활치료로-검사료 |
|
53 |
재활치료료-기본진료료 |
|
54 |
냉각부하검사 |
|
70 |
보험급여청구서 확인 및 진단서발급 수수료 |
|
71 |
토탈서비스 이용 수수료 주치의면담료 영상정보제공수수료 |
|
80 |
자기유래배양피부이식술 |
|
85 |
예방접종 시행비용 예방접종 백신비용 |
|
90 |
재활보조기구 처방 및 검수료 |
㉡ 중분류: 분류번호 2자리를 따옴
㉢ 소분류: 분류번호별 일련번호
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