산부인과 심사참고자료 2018.4.30

연번	분류	항목	관련근거	심사시 참고자료
1	기본 진료 료	신생아중환자실	고시 제2016-204호	O 출생시와 1주일 간격으로 체크한 체중 증감 기록 O 사유를 확인할 수 있는 진료기록부, 의사소견서
2	검 사 료	면역조직화학검사 (나557)		O 수종 시행한 경우 또는 암 상병이 아닌 경우 검사결과지 ※ 암 상병 7종 이상, 양성상병 3종 이상 시행시
3		인유두종바이러스검사	고시 제2017-91호	O 선행검사 결과(PAP SMEAR)
4		지속적비디오뇌파검사 (나615)	고시 제2015-99호	O 비디오뇌파판독지 O 간질 수술전 검사의 경우 2가지이상 간질 약제를 6개월 이상 투여에도 조절되지 않음을 확인할 수 있는 자료(투약기록지) O 간질과 가성간질 및 간질 양 증상에 대한 감별이 곤란하여 실시한 경우 진료기록부(일반뇌파검사판독지) ※ 실제 검사한 시간 자료
5		경구포도당부하 검사 (나693나)	고시 제2016-204호	O 임산부에게 실시한 경구 당부하 검사의 경우 100g 청구시 50g, 75g 실시 결과
6		NST(비자극검사)	고시 제2016-190호	O 임신주수
7		제왕절개 상병에 산정된 분만전 감시, 분만전처치		O 시행날짜, 소견
8	약 제	콘서타 서방정, 메타데이트 등	고시 제2016-173호	O 투약기록지 및 경과기록지, 의사소견서 O 고시에 의한 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD)증상 중 최소 6가지가 최소 6개월 동안 지속된 진료기록, DSM-IV or ICD-10, 진단기록지 O 지속투여 시 6개월마다 실시한 치료효과 기록지
9		lung surfactant 제제 (서팩텐, 뉴팩탄주 등)	고시 제2016-187호	O 투여날짜, 투여시간, 몸무게, 임신주수 O 흉부방사선 소견(약제 투여 전) O 약제 투여 전 인공호흡기 흡입산소농도(FiO2), Ventilater mode O 2회 이상 투여 시 영상자료(흉부 X-RAY), 3회이상 투여시 소견서 O 간호기록지
10		프로페스질서방정	보험급여기획팀 -145호('06.1.9.)	O Bishop score, 임신주수
11		트랙토실주	고시 제2015-184호	O 투여당시 임신주수, 투여날짜, 시간, 투여소견서(위험요인) ※ 고시에 해당하는 내용 소명
12		GnRH 주사제	고시 제2013-127호	O 중추성사춘기조발증 최초투여시 Tanner stage, 골연령, GnRH 자극검사 결과 O 자궁근종 1) 졸라덱스데포주 : 빈혈을 확인할 수 있는 검사결과(Hb) 2) 타 GnRH주 사용 : 자궁보존 또는 수술지연 소견 O 허가사항범위 초과시: 경과기록지, 소견서 ※ 투여용량 각 약제별 확인필요
13		레미케이드	고시 제2017-136호	* [별첨] 참조 크론병 : 잠복결핵 또는 결핵검사결과지
14		윈로에스디에프주	고시 제2013-127호	O 임신주수
15		이니시아	식약처 허가 효능효과	O 헤모글로빈수치, 초음파, 경과기록지 O 가임기여부 확인검사 자료
16		파텐션	고시 제2017-136호	O WHO 기능분류 type 폐동맥고혈압진단명 O 심초음파 검사결과지 (PAP, PCWP 포함) O 심도자술 검사결과지 O 환자 현상태 혹은 증상 나온 경과기록지 혹은 입퇴원기록지
17		Bosentan hydrate 경구제 (품명 : 트라클리어정 등)	고시 제2017-136호	O 경과기록지(증상 확인할 수 있는), WHO 기능분류 단계 O 심초음파, 심도자술 기록지, 심전도, Chest CT, Lung perfusion scan, Chest-X-ray, 폐기능검사, 폐동맥조영술 결과지, ABGA, ,LFT 등 폐질환과 구분됨을 입증할만한 자료 O 매월 아미노전이효소 수치(AST, ALT) 첨부
18		아이비글로블린에스주	고시 제2016-223호	O 가와사끼병 · 투여용량, 임상증상, 검사결과(①WBC ②ESR ③CRP ④Platelet ⑤SGOP ⑥SGPT ⑦심장초음파 판독지 ⑧NT-pro BNT)⑨체중
19		성장호르몬	고시 제2014-127호	O 최초투여시 골연령, 신장 측정일자(매달 키 기재) O 성장호르몬 유발검사결과(성장호르몬결핍증) O 염색체 검사결과 (터너증후군) O 유전자검사결과 (프라더윌리증후군) O 수술 or 치료내역 (뇌종양) O 임신주수에 비해 작게 태어난(small for gestational age: SGA) 저신장( 재태기간 및 출생체중, 신장등)
20		시나지스	고시 제2016-187호	O 제태주수, 생년월일 확인가능 경과기록지    손위형제 확인할 수 있는 간호기록지    최근 6개월 내에 BPD치료내역 들어간 경과기록지    심초음파 결과지, 투약기록지
21	처 치 및 수 술 료 등	자궁경, 복강경 검사와 수술료 동시 청구시		O 시행날짜
22		장관유착박리술(자281)		O 산부인과수술과 동시 산정시 수술기록지, 조직병리검사 기록지
23		탈장수술용 MESH	고시 제2017-152호	O 수술기록지 O 연령, 질병크기, 재수술여부 확인되는 자료
24		Gynecare PROLIFT를 사용한 산부인과 수술	고시 제2016-190호	O 진료기록부 및 수술기록지 O 연령, 이전수술유무, 체중, POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) 검사 grade
25		자궁근종과 동시  시행된 난소낭종 수술 등		O 수술기록지, 조직병리검사 기록지
26		인공임신중절수술(자445)	모자보건법 제14조 고시 제2011-71호	O 의학적유산 상병하에 실시한 경우 입퇴원요약지 및 경과기록지
27		경피적심방중격결손폐쇄술(자651-1)	고시 제2010-18호	O 의사소견서, 심도자 검사 결과지 (체폐혈류비 기재), 진료기록부 및 수술기록지