| 연번 | 분류 | 항목 | 관련근거 | 심사시 참고자료 |
1 | 검 사 료 | 면역조직화학검사(나557) | O 수종 시행한 경우 또는 암 상병이 아닌 경우 검사결과지 병리진단명 기재된 병리기록지 시행 시 실버동소 | |
2 | 근전도검사(나611) 신경전도검사(나612) | 고시 제2007-92호 | O
시행 날짜, 부위 기재 진료기록부 첨부 와 초진 또는 경과기록 첨부 | |
3 | 항산균약제감수성검사 | O 접수증 혹은 결과지 | ||
4 | 호흡기류용적검사 | O 폐관련 상병 혹은 증상 및 징후 | ||
5 | 마 취 료 | STE(Selective Transf-raminal Epidural bl-ck) | 고시 제2009-180호 | O 시술 기록지, 영상자료 |
6 | 신경차단술 | 고시 제2015-184호 | O
시술방법 시술명, 시행날짜, 부위 | |
7 | 방 사 선 진 단
및 사 선 치 료 료 | 혈관조영술 (다혈관 혈관조영) | 고시 제2007-139호 | 판독결과지 (시행날짜, 시행부위 포함) |
8 | MRI | 고시 제2016-275호 | O
급여대상 상병이 아닌 경우 소견서, 판독지 촬영부위 기재 판독지 초진기록지, MR 판독지 | |
9 | PET | 고시 제2015-196호 | O
경과기록(참조란 기재), 판독지 타영상검사 판독지, 재발이 의심되는 증상, 증후 등 | |
10 | 두경부 동맥조영(다260) | O
전뇌동맥 검사 2회이상 시행시 시행시(외경제외) | ||
| 11 | 약 제 | (치매약제)
아리셉트 레미닐 에빅사 등 | 고시 제2017-109호 | O 검사결과 및 검사 시행일 (MMSE, CDR, GDS) |
12 | 리루텍정 | 식약처 허가 효능․효과 | *
최초 투여시 ALS진단자료 O 경과기록 O 근전도검사(EMG+NCV) O 신경학적검사 O 영상검사(MRI) | |
13 | 트라클리어정 벤타비스액 | 고시 제2017-136호 | O 경과기록지(증상 확인할 수 있는), WHO 기능분류 단계 Chest CT, Lung perfusion scan, Chest-X-ray, 폐기능검사, 폐동맥조영술 결과지, ABGA, ,LFT 등 폐질환과 구분됨 을 입증할만한 자료 수치(AST, ALT) 첨부 | |
14 | 에글란딘주 | 고시 제2013-127호 | O
이학적 소견, 임상증상 기록지 경구혈류 개선제 투약력 | |
15 | 키산본주 | 고시 제2013-127호 | O
뇌경색증 진단한 MRI, CT 판독지 O 경과기록지(motor grade 등 증상 기록) | |
16 | 액티라제주 | 고시
제2013-210호 식약처 허가 효능․효과 | O
투여시간, 투여용량, onset time EKG, cardiac enzyme 검사결과 CT판독 결과, 투여전 혈압측정치, 혈당검사결과, 혈소판수치, NIH Stroke
Scale(NIHSS) 환자의 경우 PT INR 검사 결과 | |
17 | 메탈라제주 | 고시 제2013-127호 | O 경과기록지 (증상, onset time, 약제투여시간 기재) | |
18 | 아그라스타트주 | 고시 제2013-127호 | O 약제투여 전 EKG 및 Troponin( or CK-MB) l 결과 | |
19 | 리오프로주 클로티냅주 | 고시 제2013-127호 | O PTCA 시술기록지 및 영상자료 | |
20 | 아라네스프프리필드주 에리스로포이에틴주 | 고시 제2016-145호 | O 헤모글로빈 검사 결과 (매월 헤모글로빈 검사 결과) | |
21 | 제픽스 | 고시 제2016-66호 | O 검사결과: HBV-DNA, HBeAG, SGPT, SGOT | |
22 | 헵세라정 | 고시 제2016-66호 | O
제픽스 투여기간, O HBV-DNA, YMDD 결과 O 최초 투여일자(비급여 기간 포함) | |
23 | 사데닌정 등 | 고시 제2013-127호 | O 퇴행성골관절염에 연골재생 관련약제 (chondroitin 3개월간 투여해도 효과가 없거나, 부작용) 의 투약기록지 | |
24 | s-dium hyalur-nate 주사제(알츠주 등) | 고시 제2013-151호 | O 방사선 판독 결과 (슬관절 : kellgren-grade명시), | |
25 | 칸시다스 | 고시 제2015-134호 | O 훈기존주 치료에 실패한 자료 또는 투여가 불가능한 객관적 자료(SCr 수치 등) 호중구수치, CT 판독지, 의사소견서, fever 기록지, 감염내과 협진기록지 | |
26 | Human immunoglobulin-G주사제(품명:아이비글로불린에스주 등) | 고시 제2016-223호 | O
입퇴원기록지, 경과기록지 O 이학적검사, MRC/ mRS score | |
27 | 포스테오주 | 고시 제2017-17호 | O 기존 골흡수억제제 (alendronate, risedronate, etidronate 등) 투여력 또는 사용할 수 없는 사유 | |
28 | 이 학 요 법 료 | 운동점차단술(사117) | 고시 제2014-126호 | O
시술날짜, 부위기재, 투여용량, mas검사결과, O onSET |
29 | 연하장애 재활치료 | O
on set 확인 가능한 자료 (입원 초진기록지 or 경과기록지상) O 연하재활기능검사결과지(VFSS) | ||
30 | 연하장애 기능적전기자극치료 | O
경과기록지 (입원 초진기록지 or 경과기록지상) | ||
31 | 유속치료 | O 근전도, 신경전도 검사결과지, 경과기록지 | ||
32 | 처 치 및 수 술 료 등 | 여러 종류의 수술을 날짜를 달리하여 실시한 경우 | O 반드시 날짜 기재 | |
33 | 자궁경, 복강경 검사와 수술료 동시 청구시 | O 시행날짜 | ||
34 | 동일부위에
수술 100% 수가 2회 이상 청구시 | O 수술기록지 | ||
35 | 동시수술 | O
수술기록지 예) 1.간절제+GB+간내담도문합술 2.open heart +폐첨박리술 3.복부수술 + 장관유착박리술 복부수술 + 수술중 장세척 4.혈관내죽종제거술 + 기타수술 5.신이식술+혈관성형술 6.동맥류절제술+동맥간우회로조성술 7.관상동맥내막절제술+관상동맥우회술 8.경비골 동시 및 반원판 내외측 동시 시술 9.화상처치후 식피술 및 flap 등 10.요실금 + 직장류+ 방광류 11.요실금 + 질탈교정술 12.서혜부허니아근본수술+음낭수종수술 등 13.관절경수술과 동시 2종이상 수술시 등 | ||
36 | 부수술
-혈관성형술(자163) -폐첨박리술(자146) -충수절제술(자286) -위장문합술(자257) -장관유착박리술(자281) -골반 및 대동맥주위 림프절절제술 (자415) -혈관내죽종제거술(자206) | O
수술기록지 (폐첨박리술/장관유착박리술의 경우) braun anastomosis의 경우도 수술기록지 및 병리기록지 | ||
37 | 반흔구축성형술 및 식피술 (여러부위 실시) | 고시 제2016-226호 | O
수술기록지 사진 또는 도해 | |
38 | 연부조직종양적출술 | O 수술기록지, 병리조직검사 결과지 | ||
39 | 피판작성술 | O 수술기록지, 사진 | ||
40 | 경부림프절청소술-양측 | O 조직병리검사결과지, 수술기록지 | ||
41 | 림프절청소술 | O 양성암 상병에 해당 수술 시 수술기록지, 조직병리검사결과지 검사결과지(있는 경우) | ||
42 | 악성종양의 사지구제술(자-28-2) | O 수술기록지("주" 사항 확인), 영상자료(수술전.후) | ||
43 | 악성종양 절제술 | O 수술기록지 | ||
44 | 비골골절관혈적정복술 비중격교정술 및 성형술 | O
수술기록지 O 비중격교정술+비골골절 동시: 수술전 CT | ||
45 | 악골골절수술 -상악골 Le F-rt Ⅱ 이상 (자38) | O 수술기록지, 손상된 부위 및 수술부위 확인되는 사진 또는 도해 | ||
46 | Le F-rt Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ | O 수술기록지 | ||
47 | 악안면교정수술 (신장술 포함) | 고시 제2007-37호 | O 수술기록지, 수술전 영상자료, | |
48 | 척추고정술(척추후궁절제술, 경추후궁성형술) | 고시 제2015-139호 | O
입원 당시 임상기록지, 수술기록지 확인 가능한 자료 | |
49 | 경피적 척추성형술 경피적 척추후굴 풍선복원술 | 고시 제2015-139호 | O 입원 당시 임상기록지, 수술기록지, 보존적치료 확인되는 자료, 수술기록지, 영상자료(MRI 또는 CT와 BONE SCAN 또는 X-ray), 골밀도검사기록지 | |
50 | 척추수핵용해술 | 고시 제2017-152호 | O 수술기록지, 입원기록지, 영상자료(MRI 또는 CT) | |
51 | 내시경하추간판제거술
(경추, 요추) | 고시 제2014-126호 | O 입원 당시 임상기록지, 보존적 치료 확인되는 자료 | |
52 | 척추수핵흡인술 | 고시 제2017-152호 | O 영상자료(MRI 또는 CT), 입원기록지, 수술기록지 | |
53 | 추간판제거술(또는 척추후궁절제술) | 고시
제2017-152호 공개심의사례(2017.2.28.) | O 입원기록지, 수술기록지, 영상자료(MRI 또는 CT) | |
54 | 상악골 및 하악골 성형술 | 고시
제2007-37호 고시 제2000-73호 | O 수술기록지, 수술전 영상자료 | |
55 | 생골 및 생피부판 이식술 | O 수술기록지 | ||
56 | 사지접합술 | O
수술기록지 도해, 사진 | ||
57 | 척추 또는 골반골절 및 탈구의 관혈적 정복수술 | O
수술기록지, 입원기록지 O 영상자료 | ||
58 | 체외금속 고정술 | 고시 제2016-204호 | O 수술전후 X-RAY, 수술기록지 | |
59 | BONE SOURCE | 고시 제2016-204호 | O
사용부위 확인되는 자료 O 수술기록지 또는 영상자료 | |
60 | MIIG Powder | 고시 제2017-152호 | O 수술기록지, 사용부위 확인되는 자료, 영상자료 | |
61 | 인조뼈 사용시 | 고시 제2017-152호 | O 수술기록지 및 사용소견서, 영상자료 | |
62 | 자가연골세포이식술 자가연골이식술 | O 수술기록지, 상병의 크기, 부위 확인 되는 자료, 관절경사진 | ||
63 | 자가유래세포이식술(콘드론 포함) | O 수술기록지(이전 시술 확인 가능한 자료 포함), 관절경사진 | ||
64 | 인공관절치환 및 재치환술 | 고시 제2017-118호 | O 수술기록지, 영상자료(수술전․후), 감염 관련 검사결과 | |
65 | 슬관절치환술 | 고시 제2010-56호 | O 초진기록지, 수술기록지, 입원당시 임상기록지 관련 협진기록, 영상자료(X-RAY 포함) | |
66 | 고관절, 족관절, 견관절 치환술 | 고시 제2012-153호 | O
수술기록지 족관절의경우 weight bearing사진 포함 MRI 또는 CT) | |
67 | 십자인대성형술 | 고시
제2005-83호 보험급여과-2502호 | O
부위 확인되는 수술 기록지 O 인공건 사용시 사용소견서 | |
68 | 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 | (근
및 건성형이 동반된 경우) O 수술기록지, 영상자료(수술전후. MR 등) ☆관절경치료재료 사용시 수술 중 관절경 사진 | ||
69 | 동맥간우회로조성술(자164) | O 수술기록지(100%를 초과산정 하는 경우) | ||
70 | 심장재동기화치료 (CRT-P, CRT-D, 자-200나(1), 자-200-2) | 고시 제2016-151호 | O
응급실기록지(CPR확인되는) , 심초음파결과 | |
71 | 심율동 전환 제세동기 거치술 (ICD, 자-200-2) | 고시 제2016-151호 | O
응급실기록지(CPR확인되는), 심전도(VT확인되는) Cardiac biomarker 심초음파결과 | |
72 | 심박기거치술 (자-200) | 고시 제2016-151호 | O
EKG(시술 전 증상과 연관된 심전도 포함), Holter monitoring 결과지 O 약제투여 내역 O 시술기록지, 경과기록지, holter일기장 O 서맥유발 전해질 이상(K 수치) O 협진기록지(심장내과) | |
73 | 위절제 수술시 장관간치술 | O 수술기록지 | ||
74 | 자동쌈지봉합기 | 고시 제2016-226호 | O 수술기록지 | |
75 | 위수술시 장관문합술 | O 수술기록지 | ||
76 | ANASTOMO CLIP | 고시 제2016-190호 | O 사용부위 확인되는 자료, 영상자료 | |
77 | 탈장수술용 Mesh | 고시 제2017-152호 | O
수술기록지 O 연령, 질병크기, 재수술여부 확인되는 자료 | |
78 | 회장낭항문문합술 | O 수술기록지 | ||
79 | 체외충격파쇄석술 | 고시 제2016-30호 | O
쇄석술 (ESWL) 시술기록 및 경과기록 O 영상판독지 및 CD | |
80 | 신경외과복잡수술
-종양절제를 위한 개두술(복잡) -뇌동맥류수술(복잡) -뇌동정맥기형적출술(복잡) -두개골성형술(복잡) | O 종양 size가 기록된 수술기록지 또는 영상판독지 또는 영상자료 | ||
81 | 자극기설치술
-두개강내술 -미주신경 -척수신경 | 고시 제2016-118호 | O
입퇴원기록지, 경과기록지, 의사소견서 VAS score, 보존치료 내역 | |
82 | 뇌엽절제술 | O 수술기록지, 영상자료 | ||
83 | 경비적뇌하수체종양적출술 + 이비인후과 수술 | O
수술기록지 O 이비인후과 협진 기록지 | ||
84 | 무탐침 정위기법 | 고시 제2017-152호 | O 본인부담률 50% 적용시 수술기록지 | |
85 | 중추신경계
정위수술 + 무탐침정위기법 | 고시 제2017-152호 | O 수술기록지 | |
86 | 뇌기저부수술 -경비적뇌하수체종양적출술 + 이비인후과 수술 -무탐침 정위기법 -중추신경계 정위수술 + 무탐침정위기법 | 고시 제2017-152호 | O 수술기록지, 영상자료((MRI 또는 CT), 입원당시 임상 기록지 | |
87 | 신경외과
개두수술 -종양절제를 위한 개두술 -뇌동맥류수술 -혈종제거를 위한 개두술 등 -두개골성형-경뇌막 성형을 동반하는것 -두개강내 혈관문합술(170% 산정) | O plate, screw, duraform 등의 재료대 다수 사용한 경우 수술기록지 | ||
88 | 두개골성형술-두개골조기봉합교정 | O 수술기록지, 입퇴원기록지, 수술영상(CD), ICP monitoring 기록지, 발달검사 | ||
89 | 혈관색전술 (자664) | 고시 제2014-66호 | O Coil 개수 및 Pipeline 적응증 확인 가능한 수술기록지, 조영술 판독지 | |
90 | 경피적 혈관내 금속 스텐트 삽입술 | 고시
제2014-168호 고시 제2008-169호 | O 수술기록지, 조영술 판독지 및 수술영상 | |
91 | 뇌정위적 방사선수술 | 고시 제2016-30호 | O
감마나이프 기록지 각각의 적응증 확인할 수 있는 자료 예) 삼차신경통: 타치료 시행내역 등 히스토리 | |
92 | 안검하수증수술 안검내반증수술 | 고시 제2009-96호 | O
초진 경과기록지, 수술기록지 O 수술 전 정면주시 사진 | |
93 | 부정맥의 고주파절제술(자654) | 고시 제2014-80호 | O 시술기록지, 투약내역, EKG, EPS 결과지(EP tracing) | |
94 | 경피적 관상동맥스텐트삽입술 (자656) | 고시 제2014-174호 | O 시술기록지(혈관굵기, 협착정도, 잔여협착, 시술 후 협착정도), 시술 영상자료 | |
95 | 경피적 혈관내 금속스텐트 삽입술 (자660) | 고시
제2008-169호 고시 제2005-83호 | O
입원당시 임상기록지, 시술기록지, 영상자료 O 혈관조영촬영술 기록지 | |
96 | 경피적 혈관내 스텐트-이식 설치술 (자661) | 고시 제2011-172호 | O
대동맥류: 시술전 직경 확인되는 영상판독지 O 입원당시 임상기록지, 시술기록지, 영상자료 | |
97 | 경피적 혈전제거술(자663) | O
대동맥류: 직경 확인되는 영상판독지 O 입원당시 임상기록지, 시술기록지, 영상자료 | ||
98 | 혈관색전술 (자664) | O
시술기록지, 시술 전 혈관조영촬영 판독지 O 색전물질 사용갯수 확인 가능한 시술기록지, 라벨 등 O 색전술 차수 기재(1차, 2차 등) | ||
99 | 방사선하
기관 및 기관지 협착 확장술(자666) 경피경간담즙배액술 (자667) 경피적담도확장술(자668), 경피적담낭조루술 (자669) 경피적담석제거술 (자670) 역행성담췌관내시경수술 (자776) | 고시 제2016-112호 | O
시술기록지 O 기존의 PTBD 유무 O 여러 가지 시술 시 각 시술 날짜 | |
100 | 경정맥간내문맥 정맥단락술 (자671) | O 시술기록지, 경과기록지(출혈증상유무 등) | ||
101 | 방사선하소화관협착 확장술 (자672) | O 협착 정도 확인되는 시술기록지 | ||
102 | 경피적
위루술(자673) 경피적 튜브배액술 (자674) 경피적 배액관교환술 (자675) | O 수회 시행 시 시술 날짜 및 기록지 | ||
103 | 지속적 정정맥 혈액투석 | O
BUN/Cr 검사결과 O daily body weight, urine output, intake/output 결과 O 최고/최저 수축기혈압, 맥박 O 신장내과 협진기록지 및 경과기록지 | ||
104 | 간절제술 (3구역절제시) | O 수술기록지 | ||
105 | 간절제술과 동시 시행한 담낭절제술(자738) | O
수술기록지 O 병리조직검사결과지 | ||
106 | 내시경적 상부 소화관 이물 제거술(자761) | O 입퇴원 기록지, 이물제거 내용 | ||
107 | 내시경적 상부 소화관확장술 (자764) | O 시술기록지 | ||
108 | 장기이식수술 | 고시 제2012-153호 | O 뇌사자 진료비, 수술기록지 | |
109 | 관절경시술 | O 관절경사진, 수술기록지, 경과기록지 | ||
110 | 자동봉합기 | 고시 제2017-152호 | O 수술기록지 & 병리기록지(급여기준 초과시) | |
111 | 초음파절삭기 | O 수술기록지(1개 초과시) | ||
112 | 유방재건술 (자714) | 고시 제2015-43호 | O 수술기록 | |
113 | 유방근치절제술(자713) - 유방절제술-악성-부분절제-액와림프절청소술포함(N7136) - 유방절제술-악성-전체절제-액와림프절청소술포함(N7138) | O 수술기록지 & 병리기록지 | ||
114 | 부분체외순환 (자190) | 고시 제2016-58호 | O
수술기록지 심장초음파, vital sign 기록지 | |
115 | 늑골골절
관혈적정복술 (자53나) 흉골골절 관혈적정복술 (자154-1) | 공개심의사례 (2012-01-31) | O
수술기록지 chest X-ray 혹은 chest CT | |
116 | 비봉합 대동맥판막치환술 (자179-2) | O 수술기록지 | ||
117 | 진단적
개복술 (자244), 진단적 개흉술 (자136) | O 수술기록지 | ||
118 | 골대체제(동종골, 이종골, 합성골)의 인정기준 | 고시 제2017-152호 | O 신경외과 수술시 hydroset 10.5g 사용시 수술기록지 첨부 (one side) 사용 시 5g, 양측(both sides) 사용 시 10g 사용을 원칙으로 함.) | |
119 | 복잡수가 | 보험급여과-2565호('14.8.1.) | O 복잡수가 산정한 객관적 소명자료 |
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