피부비뇨기과 심사참고자료 2018.4.30 |

연번	분류	항목	관련근거	심사시 참고자료
1	기본진료료	ESWL 입원		O 경과기록지, 시술기록지, 영상판독지, 입원 사유 및 관련 검사결과지 등
2	기타	고액(천만원 이상)		O 경과기록지, 수술기록지 등
3	검 사 료	면역조직화학검사(나557)		O 수종 시행한 경우 또는 암 상병이 아닌 경우 검사결과지 ※  암 상병 7종 이상, 양성상병 3종 이상 시행 시
4	약 제	탁소텔		O 이전 항암 치료이력을 확인할 수 있는 경과기록지, 호르몬 요법 실패 확인시점의 영상검사 판독결과지, 약제변경사유
5		엑스탄디		O 이전 항암 치료이력을 확인할 수 있는 경과기록지, Docetaxel 요법 실패 확인 시점의 영상검사 판독결과지, 약제변경사유
6		퍼마곤		O 원발부위, 병리조직검사, P요법투여에 대한 소명자료
7		보톡스	고시 제2017-77호	O 초회투여 : 경과기록(관련 투약 및 치료 이력 확인용), 3일간 배뇨일지 O 재투여 : 투여전보다 증상(실금횟수 등)이 호전되었음을 입증하는 자료
8		스텔라라	고시 제2015-239호	O 경과기록(그간 투약, 광선치료 등 치료 이력 포함, BSA 및 PASI 결과) - 경과기록 기간명시(From ~ to~) O 잠복결핵, 결핵검사결과지
9		TNF-a inhibitor 제제	고시 제2017-93호 고시 제2017-109호 고시 제2017-136호	O 경과기록(그간 투약, 광선치료 등 치료 이력 포함, BSA 및 PASI 결과) - 경과기록 기간명시(From ~ to~) O 잠복결핵, 결핵검사결과지 O 환자용 투약일지 (자가주사제제의 경우, 투여기간 확인용) * [별첨] 참조
10	처 치  및 수 술 료  등	준용수가 시술(수술)		O 수술기록지
11		동시수술		O 수술기록지 예시) 1. 화상처치후 식피술 및 flap 등 2. 요실금 + 직장류+ 방광류 3. 요실금 + 질탈교정술 4. 서혜부허니아근본수술+음낭수종수술 5. 고환적출+고환고정술등  * 요실금수술에 직장류, 방광류 등 수술 병행시 환자상태 파악가능한 객관적 자료 (POP-Q, 사진 등)
12		연부조직종양적출술		O 경과기록지,수술기록지, 병리조직검사결과지
13		반흔구축성형술 및 식피술 (여러부위 실시)	고시 제2016-226호	O 수술기록지 O 손상된 부위 및 수술부위 확인되는 도해
14		PROLIFT (골반장기탈출 교정용 mesh)	고시 제2016-190호	O 수술기록지 O POP-Q검사결과
15		신요관절석술 -신우절석술 -관혈적요관절석술 -경피적요관절석술 -요관경하요관절석술 -경피적신절석술		O 수술건 : 결석 수술기록지(수술 부위 확인용) O 수술 전후 ESWL 시행시 동일결석 확인자료 (수술기록, 판독지 등), 부위, 차수, 시행날짜 O 영상CD
16		스텐트 & PCN 시술		O 시술부위, 날짜를 줄번호특정내역에 기재
17		방광경 또는 요관경하 수술 & 방광경 또는 요관경하 검사		O 시술부위, 날짜를 줄번호특정내역에 기재
18		악성종양 절제술		O 수술기록지
19		체외충격파쇄석술(1~3차)	고시 제2015-185호	O 쇄석술 (ESWL) 시술기록 및 경과기록 O 영상판독지 O 영상CD
20		요실금수술	고시 제2017-118호	O 수술기록지 , 요류역학검사결과지 및 판독지
21		AMS Spinter	고시 제2017-152호	O 과거 수술기록지, 요실금진단 기록지
22		음경음낭전위 교정술	고시 제2007-46호	O 수술기록지, 수술전후사진
23		음경성형술(Pen-plasty)		O 입원기록지, 수술기록지
24		천수신경조절술	고시 제2017-126호	O 진단검사(요류역학검사,방광경검사,IVP,요배양검사, 요세포검사 등) O 보존적치료 내역(약물요법시 약제종류 및 투약기간, 행동요법 실시내역) O 배뇨일지(시험적 거치술 전후 최소 3일) O 시험적 거치술 후 영구자극기 삽입술 시행 : 시험적 거치술 후 적어도 50%이상 증상완화를 확인 할 수 있는 평가자료
25		방광결석 ESWL	고시 제2015-185호	O 결석제거수술을 시행하지 않고 ESWL을 택한 사유서 및 이를 증빙할 수 있는 객관적 자료(협진기록, 혈액검사결과지 등)
26		경요도적 방광내 수술	고시 제2017-118호	O 수술기록지(종양의 크기, 위치, 모양, 다발성 여부가 모두 기재된 관련자료)