내과 심사참고자료(2018.4.30)

연번	분류	항목	관련근거	심사시 참고자료
1	검 사 료	세포표지검사(나512)	고시   제2015-217호	O 검사결과지(검사일, 검체종류, 진단명, 검사종류 포함)
2		조직구축학적검사(나550라)		O 병리검사결과지
3		면역조직화학검사(나557)		O 병리검사결과지, 면역조직화학검사  결과지- 모두 첨부
4		비유전성질환   유전자검사(나583)	고시   제2016-226호	O 골수검사결과지, 병리검사결과지
5		근전도검사(나611) 신경전도검사(나612)	고시   제2007-92호	O 시행 날짜, 부위 기재 O 양측 시행 시 검사 결과지 및 진료기록부 첨부
6	방 사 선 진 단	방사성요오드   단일광자단층촬영 -전산화단층촬영 종양 단일광자 전산화단층촬영 (I123-MIBG)( 더310아) 준용청구	고시   제2015-94호	O 해당 검사 처방 시 TG Ab 및 TFT 검사 결과지 O 전신스캔 판독지 및 방사성 요오드 단일광자단층촬영- 전산화단층촬영 판독지
7		혈관조영술 (다혈관 혈관조영)	고시   제2007-139호	O 판독지 (시행날짜, 시행부위 포함)
8	방 사 선 치 료 료	세기변조 방사선치료		방사선 치료 시 치료부위 작성 ○ 20회 초과하는 IMRT 시  좌측 유방의 경우  - 심장 질환이 있을 경우    1. adriamycin/herceptin 등 약제 투여 유무    2. pacemaker 시술 등    3. 부정맥 유무 ○ 20회 초과하는 IMRT 시 우측 유방의 경우  - 영역 림프절(내유림프절, 쇄골상부림프절 등) 을 포함한 방사선 치료(단, TisNOMO 혹은 T1NOMO 는 제외)시 stage기재
9	약제	프로비질	고시 제2013-127호	O 경과기록(최소3개월), O MSLT(수면다원검사) 결과지
10		리스페달콘스타주, 인베가서스티나주	고시 제2015-184호	O 경과기록지(약물 순응도 관련 재발 및  증상악화를 확인할 수 있는 자료), 약제 투여  Hx, 입원경험 증빙자료
11		리루텍정	식약처 허가  효능․효과	O 최초 투여시 ALS진단자료  - 경과기록  - 근전도검사(EMG+NCV)  - 신경학적검사  - 영상검사(MRI)
12		(치매약제) 아리셉트 레미닐 에빅사 등	고시   제2017-109호	O 검사결과 및 검사 시행일 ( MMSE, CDR, GDS)
13		트라클리어정 벤타비스액	고시 제2015-18호	O 경과기록지(증상 확인할 수 있는), WHO 기능분류 단계 O 심초음파, 심도자술 기록지, 심전도, Chest CT,  Lung perfusion scan, Chest-X-ray, 폐기능검사 , 폐동맥조영술 결과지, ABGA, LFT 등 폐질환과 구분됨을 입증할만한 자료 ※ 트라클리어정은 매월 아미노전이효소 수치 (AST, ALT) 첨부
14		아그라스타트주	고시 제2013-127호	O 약제투여 전 EKG 및 Troponin(or CK-MB) 결과, 증상 기록지(chest pain 등)
15		에글란딘주	고시 제2013-127호	O 이학적 소견, 임상증상 기록지 O 검사결과(혈관조영술이나 도플러 등) O 만성동맥 폐색증 : 경구혈류 개선제 투약력
16		액티라제주,노바스틴, 소미지나	고시 제2013-210호 식약처 허가 효능․효과	O 투여시간, 투여용량, onset time, 투여 전 영상기록지 O 급성심근경색증에 투여시: EKG, cardiac enzyme 검사결과 O 폐색전증에 투여 시: 진단자료, 심초음파결과지 O 급성 허혈성뇌졸중에 투여시: CT판독 결과 ․ 투여전 혈압측정치, 혈당검사결과, 혈소판수치, NIH Stroke Scale(NIHSS)  ※ 경구용 항응고제를 투여하고 있던 환자의 경우 PT INR 검사결과
17		키산본주	고시 제2013-127호	O 뇌경색증 진단한 MRI, CT 판독지, O 경과기록지(motor grade 등 증상 기록)
18		메탈라제주	고시 제2013-127호	O 경과기록지 (증상, onset time, 약제투여시간 기재)
19		리오프로주 클로티냅주	고시 제2013-127호	O PTCA 시술기록지 및 영상자료
20		아라네스프프리필드주 에리스로포이에틴주	고시 제2010-80호	O 헤모글로빈 검사결과 (매 월별 헤모글로빈 검사결과)
21		경구용 만성B형 간염치료제	고시 제2016-66호	O HBV-DNA, YMDD 결과 O 최초 투여일자(비급여 기간 포함) O 검사결과(일자): HBV-DNA, HBeAG, SGPT, SGOT O 제픽스 최초투여인 경우 소견서 O 약제 변경하는 경우 관련 진료기록부
22		제픽스	고시 제2016-66호	O 검사결과: HBV-DNA, HBeAG, SGPT, SGOT
23		엑스자이드확산정	고시 제2013-127호	O Ferritine 결과지
24		크레메진	고시 제2015-134호	O 크레아틴 검사결과
25		치옥타시드주	고시 제2016-31호	O 경과기록 O NCV or QST or ANSFT 검사결과 중 1개
26		사데닌정 등	고시 제2013-127호	O 퇴행성골관절염에 연골재생 관련약제 (chondroitin 또는 glcosamine 등 투여기간  및 동 약제를 투여해도 효과가 없거나,  부작용의 증빙자료)
27		아그릴린	고시 제2013-127호	O 최초 투여 시 PLT 검사결과. 현재 PLT
28		c-listimethate 주사제 (후콜리스티메테이트주)	고시 제2013-127호	O 약제감수성검사 결과지, 감염내과 협진기록지
29		제균치료(3제요법)		O CLO검사 결과
30		베타페론주	고시 제2013-127호	O 최초투여시 다발성경화증 진단자료  (경과기록, MRI, 신경학적검사 결과 등)
31		프라닥사, 자렐토, 엘리퀴스	고시 제2016-31호	O 와파린 투여내역, INR 수치 ※ 자렐토를 폐색전에 투여시는 CT판독지 추가
32		타이로젠	고시 제2015-184호	가. 갑상선암으로 수술을 받고 131I 치료를  받은 환자의 추적 검사시 O  4주간 T4 중단에 대한 order 기록지, O  해당 약제중단 후 실시한 TFT 검사 결과지 및 전신스캔 판독지, O  갑상선 기능저하에 대한 심한 부작용에 대한 기록지 나. 갑상선암 절제환자의 잔재 갑상선 조직 제거 시 O 수술기록지, 병리조직검사 결과 O  전신스캔 판독지
33		피레스파	고시 제2015-175호	O HR CT판독지 또는 surgical lung biopsy O 6분 보행검사 결과지 O PFT 결과지 O 진료기록지
34		델티바(Delamanid)	고시 제2017-77호	O 과거 결핵치료력(약복용전 결핵처방내역) O 약제 감수성검사(최근) O 신약포함 처방내역 O EKG보고서(QTC 약제 복용 전 후 ) O 전해질검사결과(Na, K, Mg)
35		서튜러(Bedaquiline)	고시 제2017-77호	O 과거 결핵치료력(약복용전 결핵처방내역) O 약제 감수성검사(최근) O 신약포함 처방내역 O EKG보고서(QTC 약제 복용 전 후 ) O 전해질검사결과(Na, K, Mg)
36		프로코라란정	고시 제2014-17호	O NYHA CLASS Ⅱ~Ⅳ 기재요망 O HR 기재 O LVEF 수치 기재 O 고시 기준 확인 가능 자료 (MX999에 기재 가능)
37		포스테오주	고시 제2017-17호	O 기존 골흡수억제제(alendronate, risedronate, etidronate 등) 투여력 또는 사용할 수 없는 사유 O DEXA검사결과지, 골다공증성 골절확인자료   (판독지-검사시행날짜 포함)
38		테를리프레신	고시 제2013-127호	O발생 2주이내에 혈청 Creatinine 수치 또는  24시간 크레아틴 청소율 O약제 투여 시작 후 누적 Creainine 결과지
39		후탄주	고시 제2015-239호	O 투석 시 사용하는 경우 "출혈성 병변이 있는 환자이거나, 수술 전후의 환자" 임을 확인할 수 있는 자료
40		삼스카	고시 제2014-62호	O 경과기록지 Oserum NA 검사결과지 O 라식스, 3%NACL, 생리식염수 등의 투약내역  ※ 날짜별로 한장에 정리된 I/O 내역  (intake는 경구와 주사제로 나누어 기록)  daily Na, K, Cl 검사 수치, daily weight 기록                       O 투약전 Na 결과지, 경과기록지, 이뇨제 투약내역,  심초음파결과지  항이뇨호르몬분비이상증후군 진단자료, 삼스카 투약일지
41		폐동맥고혈압 약제		O 초투여시 - 고시 참조 경과기록지, 심초음파결과지, LFT 결과지      O 약제변경시 - 고시 참조 경과기록지, 심초음파결과지, LFT 결과지
42		엔트레스토필름코팅정		O 고시 기준 확인 가능 자료 (MX999에 기재 가능)
43		NOAC 제제		O PTE/DVT에 투약 시 - PTE, DVT 진단 CT 판독지
44	처치 및 수술료 등	심박기거치술(자-200)	고시 제2016-151호	O EKG, Holter monitoring 결과지  O 약제투여 내역 O 시술기록지, 경과기록지, holter일기장        O 서맥유발 전해질 이상(K 수치)     O ICD - 경과기록지, ECG, 심초음파결과지, 입원초진기록지, 응급실기록지/119 기록지,   시술기록지, 약물투약내역     O PPM - 입퇴원기록지, 경과기록지, 시술기록지,  ECG, Holter monitor 결과지
45		심율동 전환 제세동기 거치술(ICD) (자200-2)	고시 제2016-151호	O 응급실기록지(CPR확인되는), 심전도(VT확인되는) O DCMP 상병 있을 시 약물치료내역.  Cardiac biomarker O Angio기록지, 간호기록지, 시술기록지,  심초음파결과 O NYHA CLASS Ⅱ~Ⅳ 기재               O ICD - 경과기록지, ECG, 심초음파결과지,  입원초진기록지, 응급실기록지/119 기록지,    시술기록지, 약물투약내역   O PPM - 입퇴원기록지, 경과기록지, 시술기록지, ECG, Holter monitor 결과지
46		심장재동기화치료 (CRT-P, CRT-D, 자-200나(1), 자-200-2)	고시 제2016-151호	O 응급실기록지(CPR확인되는) O 심전도 (VT확인되는) O DCMP 상병 있을 시 약물치료내역 O Angio기록지, 간호기록지, 시술기록지, 심초음파결과
47		경피적심방중격결손폐쇄술 (자651-1)		O 시술기록지, 심초음파 결과지, 입퇴원기록지
48		부정맥의 고주파절제술(RFA)	고시 제2014-80호	O 시술기록지, 투약내역, EKG, EPS 결과지(EP tracing포함) O 경과기록지(환자증상 등..)
49		부정맥의 고주파절제술 (RFCA)(자654)		O 시술기록지, 약물투약내역, EKG, EPS 결과지 (EP tracing포함)  (시술기록지에는 삼차원 지도화,  중격천자, EPS 검사 - E7248, E7259 관련 내용이 반드시 확인되어야 인정) O 경과기록지(환자증상 등..)
50		경피적관상동맥스텐트 삽입술 (자656)	고시 제2014-174호	O 시술기록지(혈관굵기, 협착정도, 잔여협착, 시술 후 협착정도), 시술 영상자료 O 혈관조영 촬영과 다른 날 시술시 날짜 명시 O BALLOON 2개 이상 청구 시 구경 크기 O cutting balloon 사용시 기존 스텐트 유무 O Staged PCI 실시 시 사유기재
51		경피적관상동맥스텐트삽입술-급성심근경색증의 원인병변에 대한 경피적관상동맥스텐트삽입술[일차적중재술 등] (자656나)		O 시술기록지(혈관굵기, 협착정도, 잔여협착, 시술 후 협착정도), 시술 영상자료 O 혈관조영 촬영과 다른 날 시술시 날짜 명시 O BALLOON 2개 이상 청구 시 구경 크기 O cutting balloon 사용시 기존 스텐트 유무 O Staged PCI 실시 시 사유기재   O ECG, cardiac enzyme, 입퇴원기록지, 영상 CD
52		경피적관상동맥스텐트삽입술-만성폐쇄성병변에 대한 경피적관상동맥스텐트삽입술 (자656다)		O 시술기록지(혈관굵기, 협착정도, 잔여협착,  시술 후 협착정도), 시술 영상자료 O 혈관조영 촬영과 다른 날 시술시 날짜 명시 O BALLOON 2개 이상 청구 시 구경 크기 O cutting balloon 사용시 기존 스텐트 유무 O Staged PCI 실시 시 사유기재    O ECG, cardiac enzyme, 입퇴원기록지, 영상 CD
53		경피적풍선혈관성형술 (자659)		O 시술기록지  (시술한 혈관 개수나 재료대 개수에 상관없이 )
54		경피적 혈관내 금속스텐트 삽입술(자660)	고시 제2008-169호, 고시 제2005-83호	O 입원당시 임상 기록지, 시술기록지, 영상자료 O 혈관조영촬영술 기록지. CT or MRI 판독결과지   O 시술기록지 (시술한 혈관 개수나 재료대 개수에 상관없이 )
55		경피적 혈관내 스텐트-이식 설치술(자661)	고시 제2011-172호	O 대동맥류: 직경 확인되는 영상진단 자료 O 입원당시 임상기록지, 시술기록지, 영상자료  O 시술기록지, aneurysm size 확인 가능한 CT 판독지
56		경피적혈관내죽종제거술 (자662)		O 시술기록지 (시술한 혈관 개수나 재료대 개수에 상관없이 )
57		경피적 혈전제거술 (자663)		O 시술기록지, 시술전 혈관조영술 판독지 O 영상자료자료 O 시술기록지 (시술한 혈관 개수나 재료대 개수에 상관없이 )
58		혈관색전술 (자664)		O 시술기록지, 시술 전 혈관조영촬영 판독지 O 색전물질 사용갯수 확인 가능한 시술기록지, 라벨 등 O 색전술 차수 기재(1차, 2차 등)  O 시술기록지  (시술한 혈관 개수나 재료대 개수에 상관없이 )
59		경피적하대정맥여과기설치술 (자665)		O 시술기록지  (시술한 혈관 개수나 재료대 개수에 상관없이 )
60		방사선하 기관 및 기관지 협착 확장술(자666) 경피경간담즙배액술(자667) 경피적담도확장술(자668) 경피적담낭조루술(자669) 경피적담석제거술(자670) 역행성담췌관내시경수술(자776)	고시 제2016-112호	O 시술기록지 O 기존의 PTBD 유무 O 여러 가지 시술 시 각 시술 날짜
61		경정맥간내문맥 정맥단락술 (자671)		O 시술기록지, 경과기록지(출혈증상유무 등)
62		방사선하소화관협착확장술 (자672)		O 협착 정도 확인되는 시술기록지
63		경피적 위루술(자673) 경피적 튜브배액술(자674) 경피적 배액관 교환술(자675)		O 수회 시행 시 시술 날짜 및 기록지
64		지속적 정정맥 또는 동정맥 혈액투석(자703)		O Urine intake output, BP, PR,체중, BUN/Cr 결과지
65		내시경적   상부 소화관 이물 제거술(자761)		O 입퇴원 기록지, 이물제거 내용
66		내시경적 식도 또는 위 정맥류 치료(자763)		O 시술기록지, 수회 산정시 시행 날짜 O EVLＫit : 실사용량
67		내시경적   상부 소화관 확장술(자764)		O 시술기록지
68		결장경하   협착 확장술  (자769)	고시 제2017-152호	O 시술기록지, 시술소견서