안이비인후과 심사참고자료 2018.12.06

연번	분류	항목	관련근거	심사시 참고자료
1	기본 진료료	안과 장기입원 (2주 이상)		O 수술기록지, 경과기록(장기입원), 필요시 입‧퇴원기록지.
2	기타	고액진료건		O 안과 : 800만원이상 수술기록 첨부 O 이비인후과 : 1000만원 이상 수술기록 첨부
3	약 제	루센티스주 아일리아주 ※ 연령관련 황반변성     상병에 투여시	고시 제2017-215호	O 투여부위(좌안, 우안) 및 투여차수 기재     ※ 자료제출 대상 : 1차청구, 4차청구, 교체약제 1차청구, 교체약제 4차청구 O 제출자료   √ 1차청구  - (1차 투여전) ① FAG (or ICGA) ② OCT  ③ 양안교정시력과 병력이기재된 기재된 진료기록   √ 4차청구  - (1차 투여전) ① FAG (or ICGA) ② OCT  ③ 양안교정시력과 병력이기재된 기재된 진료기록  - (3차 투여후) ① OCT ② 양안교정시력 기재된 진료기록 √ 5차 이후 청구시(매번 주사시마다) -주사당일 양안 교정시력이 기재된 진료기록부 ※ 주) 5차 이후에는 시력자료 확인 후 추가 자료 요청.
4		루센티스주 아일리아주 오저덱스주 ※ 당뇨병성 황반부종     상병에 투여시	고시 제2015-81호 고시 제2016-21호	O 투여부위(좌안, 우안) 및 투여차수 기재     ※ 자료제출 대상 : 투여 차수 불문 자료제출하여야 O 제출자료   ① 스캔위치와 두께가 확인되는 OCT   ② 양안교정시력 기재된 진료기록   ③ 당화혈색소 또는 혈당수치
5		루센티스 아일리아 ※ 망막분지정맥폐쇄 (BRVO) , 병적근시로 인한 맥락박 신생혈관 형성에 투여시	고시 제2017-215호	O 투여부위(좌안, 우안) 및 투여차수 기재   ※ 자료제출 대상 : 1차청구 O 제출자료   √ 망막분지정맥폐쇄(BRVO)에 투여시     ① 안저촬영사진     ② OCT     ③ 양안교정시력 기재된 진료기록 √ 병적근시로 인한 맥락박 신생혈관 형성에  투여시     ① OCT     ② 양안교정시력 기재된 진료기록
6		비쥬다인주	고시 제2013-127호	O 투여부위(좌안, 우안) 및 투여차수 기재     ※ 자료제출 대상 : 적응증별(연령관련  황반변성, 병적근시) 1차청구 O 제출자료   - OCT
		오저덱스주 ※ 당뇨병성 황반부종    상병이외 투여시	고시 제2016-21호	O 투여부위(좌안, 우안) 및 투여차수 기재   ※ 자료제출 대상 : 1차청구 O 제출자료   √ 망막분지정맥폐쇄(BRVO)에 투여시     ① 안저촬영사진     ② OCT     ③ 양안교정시력 기재된 진료기록   √ 포도막염에 투여시     ① 투여시 진료기록지     ② 투여사유서
7	처 치  및 수 술 료 등	전부비강근본수술과 비용적출술 동시 수술		O 수술기록지, CT 판독지, CD (필요시 첨부)
		부비동 복잡수술	보험급여과-2502	O 수술기록지, 영상자료(수술 전 CT), CT 판독지
8		수면무호흡증후군(자219-1) 수술 (구개인두성형술, 구개수절제술)	고시 제2007-139호	O 수면다원검사결과지, 수술기록지
9		뇌기저부수술		O 수술기록지, 영상자료(MRI 또는 CT), 입원당시 임상 기록지
10		사시수술	고시 제2009-122호	O 초진기록지, 사시 관련 검사 기록지, 수술기록지
11		안구진탕증 수술	고시 제2000-73호	O 11세 이후에 시행된 경우 초진기록지, 사시 검사기록지
12		안검내반증과 안검하수증 동시 실시	고시 제2007-46호	O 초진․경과 기록지 및 수술기록지 O 수술 전 정면주시사진
13		안검내반증 또는  안검외반증수술	고시 제2007-46호	O 양안 상하 안검 동시 실시 시 수술기록지
14		안검하수증수술	고시 제2009-96호	O 초진 경과기록지, 수술기록지 O 수술 전 정면주시 사진 O 안검거근기능검사결과지
15		안와골절정복술 (자-521-가-(1)		O 관골골절정복술과 동시 시행 시 수술기록지
16		인공와우이식술 인공중이이식술	고시 제2017-152호 고시 제2017-64호	O 외래진료기록부(보청기 착용 시기) O 청력검사결과지 : 표준순음청력검사, 타각적 청력역치 측정검사, 청성지속반응검사, 문장언어평가지 O 수술기록지, CT 또는 MR판독지  * 인공중이이식수술건은 보청기 정보    (보청기 상표이름, 시리얼넘버, 보청기 착용전후 PTA, SD, SR, PBMAX, 보청기 착용 후 주관적 평가지, 보청기 fitting 검사 결과지 (업체용도 가능))
17		골도 보청기  이식술	고시 제2016-147호	O 진료기록지 O 경과기록지 O 청력검사지(나634-가) 표준순음청력검사  또는 나637 유소아 청력검사 혹은 나640 타각적 청력역치 측정검사
18		갑상선수술 (자455가 및 자456)		O 수술기록지, 조직검사 결과지 (면역조직화학검사 결과지 포함)
19		녹내장수술 [레이저사용수술포함) (자504)		O 진료기록부 또는 수술기록지
20	약제	휴미라	고시 제2018-253호	○ [별첨] 참조

비감염성 포도막염에 투여한 휴미라 청구 시 제출 자료 관련해서 심사참고자료 목록 추가하여 안내드립니다

(한글문서 별첨 자료: 휴미라 -> 비감염성 포도막염)

청구 시 참고 바랍니다.

감사합니다.