상한금액이 포장단위로 책정된 의약품(병.팩 등) 관련 수가산정 및 청구방법 안내(보험급여과-2084호)

상한금액이 포장단위로 책정된 의약품(병.팩 등) 관련 수가산정 및 청구방법 안내(보험급여과-2084호)

 번호  1898 담당부서  수가등재부
보건복지부 고시 제2011-68호에 의거 「약제 급여목록 및 급여 상한금액표」고시에서 정한 상한금액이 포장단위로 책정된 의약품(병?팩 등)을 지급하는 경우 의약품관리료 및 조제료가 변경됨에 따라 수가산정방법 및 청구방법 등에 대한 안내가 보건복지부로부터 시달되어 알려드리오니, 관련 업무에 참고하시기 바랍니다.

상한금액이 포장단위로 책정된 의약품(병․팩 등) 관련

수가 산정 및 청구 방법 질의․응답

1. 수가산정기준 관련

Q1.상한금액이 포장단위로 책정된 의약품(병․팩 등) 이란 ?
 
A1) 「약제 급여목록 및 급여 상한금액표」고시에서 정한 상한금액이 ‘ml', ‘정’, ‘캡슐’ 등이 아니라 ‘병․팩’ 등

        의 포장단위로 책정된 의약품을 의미함.

       이 경우 환자의 투약일수가 여러 날이라도(28일, 21일 등) 1일분의 조제료와 의약품관리료 산정함.

[상한금액이 포장 단위로 책정된 의약품]

코드	품명	규격	단위	코드	품명	규격	단위
641100700	안젤릭정	28	정	649802440	에스디올하프정	28	정/팩
641100820	크리멘28정	28	정	654400240	액티벨정	28	정/팩
641100840	크리안정	28	정	654400290	클리오제스트정	28	정
641104710	누벨정	28	정	654400300	트리시퀀스정	28	정
642000150	디비나정	21	정	659900360	클리오벨정	28	정/팩
642000160	디비섹정	28	정	698300010	보미셋시럽(온단세트론염산염수화물)	30	mL/병
642000960	인디비나정1밀리그람/2.5밀리그람	28	정	655902920	헤모톱시럽(폴리삭카리드철착염)	20	ml/병
642000970	인디비나정1밀리그람/5밀리그람	28	정	650100330	마크롤액	250	ml/병
642000980	인디비나정2밀리그람/5밀리그람	28	정	664100990	엔터놀액 (경구용구연산마그네슘액)	250	ml/병
644904150	페모스톤정1/10	28	정	664000170	시스타단	180	g/병
644904160	페모스톤정2/10	28	정	643101520	엘카론액10ml(엘-카르니틴)	1	병
644904170	페모스톤콘티정	28	정	-	-	-	-

※ 포장단위로 상한금액이 책정되는 의약품인 경우에는 상기 목록에 추가될 수 있음.(’11.6.20. 등재현황기준) 

Q2. 포장단위 상한금액 약제와 다른 약제를 동시에 투약하는 경우 ?
 

A2) 2품목 이상 약제를 동시에 조제하는 경우 통상 투약일수가 긴 약제를 기준으로 의약품관리료와 조제료를

      적용함이 원칙이나, 포장단위로 상한금액이 책정된 약제(병․팩 등)는 1일분 점수만 해당하므로 다른 약제

      의 투여일수를 기준으로 조제료와 의약품관리료를 산정함.

      ※ 포장단위 상한금액 약제 1팩(28일분) + 다른 약제 1일분 동시 조제 시

           ⇒ 1일분 조제료 및 1일분 의약품관리료 산정(다른 약제 해당 1일분 수가코드 적용)

     ※ 포장단위 상한금액 약제 1팩(28일분) + 다른 약제 5일분 동시 조제 시

           ⇒ 5일분 조제료 및 5일분 의약품관리료 산정

     ※ 포장단위 상한금액 약제 1팩(28일분) + 다른 약제 30일분 동시 조제 시

           ⇒ 30일분 조제료 및 6일이상 의약품관리료 산정

 

Q3. 포장단위 상한금액 약제만을 2팩(병) 이상 동시 지급하는 경우 ?
 

A3) 포장단위로 상한금액이 책정된 약제를 2팩(병) 이상 동시에 지급하는 경우에는 지급량이 2팩(병) 이상

     이라 하더라도 1일분의 조제료 및 의약품관리료를 산정함.

     또한, 포장단위로 상한금액이 책정된 서로 다른 약제(2품목 이상)를 동시에 지급하는 경우에도 포장

     단위 약제이므로 1일분의 조제료 및 의약품관리료를 산정함.

     ※ 포장단위 상한금액 약제 2팩(56일분) 지급 시

          ⇒ 1일분 조제료 및 1일분 의약품관리료 산정

     ※ 포장단위 상한금액 약제 30병(30일분) 지급 시

          ⇒ 1일분 조제료 및 1일분 의약품관리료 산정

  

Q4.  포장단위 상한금액 약제 중 일부만을 지급하는 경우 ?,

       또는 1팩(병)과 일부(예: 2일분)를 추가 지급하는 경우 ?
 

A4) 포장단위로 상한금액이 책정된 약제는 포장단위로 정해진 투약기간 동안 투여해야하는 특성이 있으므로

     (주로 팩 단위) 포장단위 중 일부만 지급하거나, 1팩(병) 외에 일부를 추가 투약하더라도 1일분의 조제료

     와 의약품관리료를 산정함.

     다만, 의약품은 식약청 허가사항 범위 내에서 적절히 투여하여야 함.

     ※ 포장단위 상한금액 약제 1팩(28일분) + 2일분 동시 조제 시

          ⇒ 1일분 조제료 및 1일분 의약품관리료 산정

     ※ 포장단위 상한금액 약제 2병(4일분) + 0.5병(1일분) 동시 조제 시

          ⇒ 1일분 조제료 및 1일분 의약품관리료 산정

 

Q5. 포장단위 상한금액 약제 지급과 외용약 조제가 동시에 이루어지는 경우 ?

 

A5) 포장단위로 상한금액이 책정된 약제는 1일분 조제료를 산정하고, 외용약 조제료는 외용약조제료 ‘주’에

     의거 ‘내복약과 동시에 조제투약한 경우’의 소정점수를 산정하며, 의약품관리료는 1일분(1회)을 산정함.

      ※ 포장단위 상한금액 약제 1팩(28일분) + 외용약 5일분 조제 시

          ⇒ 내복약 1일분 조제료 + 내복약 동시 외용약조제료 산정

 

Q6. 입원환자에게 포장단위로 상한금액이 책정된 약제를 환자 상태에 따라 추가로 처방한 경우

     산정방법 ?
 

A6) 입원환자에게 포장단위로 상한금액이 책정된 약제를 지급한 후 환자상태에 따라 입원기간 중 동일 약제를 추가 지급하는 경우에는 처방 시마다 1일분의 조제료 및 의약품관리료를 산정함.

 

Q7. 고시 시행일(7월 1일) 이전부터 계속 입원중인 환자에게 포장단위로 상한금액이 책정된 약제를 투약하는 경우 조제료 산정방법 ?
  

A7) 2011년 7월 1일 이전에 입원하여 계속 입원 중이던 환자에게 포장단위 의약품만을 투여하는 경우 7월 1일

      이전까지는 1일당 수가[J2000]를 산정하고, 7월 1일부터는 포장단위 의약품 지급 시의 수가[J2001]를

      처방시마다 산정함.

   ※ 2011년 7월 1일 이전에 입원하여 포장단위 상한금액 약제를 투여중인 경우

       ⇒ 6월 30일까지는 [J2000] 수가를 1일당으로 산정하고 7월 1일부터는 처방받은 당일에 한하여 1일분

         (1회) 산정함.

 

Q8. 고시 시행일(7월 1일) 이전부터 계속 입원중인 환자의 의약품관리료 산정방법 ?
 

A8) 2011년 7월 1일 이전에 입원하여 계속 입원 중이던 환자가 2011년 7월 1일 이후에 퇴원하는 경우 입원환자

      의약품관리료는 입원시점의 분류코드, 상대가치점수를 적용하되, 산정일수는 퇴원일을 기준으로 일괄하

      여 청구함.

      ※ 입원환자 의약품관리료는 입원일을 기준으로 적용

           ⇒ 개정(2011년 7월 1일 시행)된 입원환자 의약품관리료는 7월 1일 이후 입원한 환자부터 적용

      ※ 퇴원환자 의약품관리료(외래환자 의약품관리료)는 퇴원일을 기준으로 적용

           ⇒ 7월 1일 이전에 입원하였다 하더라도 7월 1일이후 퇴원하는 환자에게 투약한 경우에는 외래환자

               의약품관리료(방문당 수가)를 1회만 산정함.

 

 

2. 청구방법 관련

 

Q9. 포장단위로 상한금액 책정된 약제 지급 시 일투, 총투, 요양급여일수 기재방법 ?
  

A9) 포장단위로 상한금액이 책정된 의약품의 경우 요양급여일수는 투약일수를 기재하고 처방내역은 처방전

      내역 그대로 기재하며, 조제투약내역은 「1회 투약량」란에 0.04(1/28, 소수점 3째 자리에서 4사5입),

     「1일투약량」란에는 ‘1’로 기재하고, 「총투약일수」란에는 ‘28’로 기재

       ※ 크리멘28정 1일 1회 1정 28일분 처방 조제 시

         크리멘28정 0.04 × 1× 28, 요양급여일수 : 28일

○ 처방내역(처방내역 생략불가)

코 드	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
641100820	1	1	28

○ 조제투약내역

코 드	상한가	단가	1회투약량	1일투약량	총투약일수	금액	약제상한차액
641100820	10,783	10,783	0.04 주)	1	28	10,783	0

주 :  2011년 10월 1일 청구분부터는 소수 5째자리에서 4사5입하여 0.0357로 기재

3. 관련사항

○ 보건복지부 고시 2011-68호(2011.6.21.) 및 동 행정해석에 따라 ‘의약분업 시행에 따른 보험청구 및 심사지침 통보(디비나(21정/1팩, 21일분)와 같이 팩 단위로 보험약가가 책정된 의약품이 처방될 경우 조제료 산정 방법) (급여65720-635호, 2000.10.4.)’은 삭제함