2018-86호 주 요 개 정 내 용

                                                          주 요 개 정 내 용
                          - 보건복지부 고시 제2018-86호(2018.4.30.) 관련 -

 ■  약제 선별급여 시행 관련 원외처방내역에‘본인부담률구분코드’신설 등

□ 관련근거
 ○ 고시 제2017-242호(‘17.12.27) 선별급여의 지정 및 실시 등에 관한 기준 일부 개정
    ○ 공고 제2018-263호(‘18.4.20.) 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 일부

    개정안 행정예고
    ○ 고시 제2018-86호(‘18.4.30.) 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 일부개정안

□  개정사유
  ○ 약제 선별급여 시행에 따른 ‘본인부담률구분코드(A,B,D,E 등)’ 신설 및 원외처방약제비 심사결과통보서

     변경ㆍ신설 등

□  주요 개정내용
 ○  서식버전 변경
     - (전자문서 089 → 090) 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 서식, 명세서 서식
     - (전자문서 088 → 090) 원외처방약제비 심사결과통보서1의 서식, 원외처방약제비 심사결과(추가)통보서

        1의 서식, 원외처방약제비 정산심사내역서1의 서식
     - (전산매체 Tn → Un) 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 레코드 항목설명(공통)의 수록사양번호

 ○  (전자문서) 요양급여비용명세서 처방내역에 ‘본인부담률구분코드’ 칼럼 신설

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
본인부담률 구분코드	an(1)	63	요양급여 중「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호 및 제6호에 따른 약제를 처방한 경우 본인이 부담할 비용의 부담률에 부여된 해당 구분코드를 기재 ▪구분코드 A: 100분의50 본인부담 B: 100분의80 본인부담 D: 100분의30 본인부담 E: 100분의90 본인부담 U: 건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담 V: 보훈 등 100분의100 본인부담 W: 비급여

○

항 목 명	MODE	항 목 설 명
단가, 1회투약량,1일 투여량 또는 투여(실시) 횟수, 총투, 금액, 본인부담률구분코드		처방내역은 코드구분 3,4,5일 때 1회 투약량, 1일 투여횟수, 총투약일수, 본인부담률구분코드만 기재
본인부담률 구분코드	X(1)	요양급여 중「국민건강보험법 시행령」별표 2 제4호 및 제6호에 따른 약제를 처방한 경우 본인이 부담할 비용의 부담률에 부여된 해당 구분코드를 기재 ▪ 구분코드 A: 100분의50 본인부담 B: 100분의80 본인부담 D: 100분의30 본인부담 E: 100분의90 본인부담 U: 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 V: 보훈 등 100분의100본인부담 W: 비급여

○ 원외처방약제비 심사결과통보서에 본인부담환급금1(심사조정 관련), 본인부담환급금2(본인부담률변경

    관련) 신설ㆍ변경

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
요양기관환수금(계)	n(10)	87	원외처방약제비 심사결과 본인부담 환급금1과 보험자(보장기관)부담 환수금 또는 보훈부담 환수금의 합을 기재
본인부담환급금1	n(10)	97	원외처방약제비 심사결과 심사조정건으로 수진자(별도의 지원사업에서 지원해 주는 대상자의 경우 해당 ‘사업비’)에게 환급해 주어야 하는 환급금을 기재(국고금관리법 제47조제1항에 따라 10원미만 끝수 절사)
본인부담환급금2	n(10)	107	원외처방약제비 심사결과 본인부담률변경으로 수진자(별도의 지원사업에서 지원해 주는 대상자의 경우 해당 ‘사업비’)에게 환급해 주어야 하는 환급금을 기재(국고금관리법 제47조제1항에 따라 10원미만 끝수 절사)

* 원외처방약제비 심사결과(추가)통보서ㆍ정산심사내역서도 위와 동일하게 신설 및 변경

○ (서면서식) 요양급여비용 청구명세서 서식 변경(11개)
  - 명세서 서식 처방내역에 “본인부담률구분코드”란 신설

 ※ 시행일 : 2018.9.1. 진료분부터 시행

 임상연구[시험] 대상자 요양급여 적용 결정 관련 청구방법 개정

 

□ 관련근거

 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표1 제1호 자목

 ○ 공고 제2018-199호(‘18.3.27.) 「임상연구의 요양급여 적용에 관한 기준」 고시 제정안 행정예고

 ○                           공고 제2018-263호(‘18.4.20.) 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 일부개정안 행정예고

 ○    고시 제2018-86호(‘18.4.30.) 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 일부개정안

 

□ 개정사유

 ○ 보건복지부장관이 정하는 임상연구 진료 및 치료 등이 요양급여대상으로 적용됨에 따라, 임상연구(시험)

              진료 중 타 상병 진료시 분리청구 구분코드(‘U') 신설 및 임상연구 명세서의 CRIS* 등록번호 기재란(MT053) 신설

 

      * CRIS(Clinical Research Information Service): 임상연구정보서비스

 

□ 주요 개정내용

 ○ 청구방법 제1편제24조(특정내역 등 기재) 제1호 나목에 ⑯항 신설

           ⑯ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 별표1 제1호 자목에 따른 임상연구 또는 임상시험에 참여하는 환자의 질병이나 부상 등을 위한 진료와 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 U

 

○ MT053(임상연구정보서비스(CRIS) 등록번호) 신설

구분 코드	특정기호	특정내역 기재형식	설 명
MT053	임상연구 정보서비스 (CRIS) 등록번호 (*)	9(7)	「임상연구의 요양급여 적용에 관한 기준」에 따라 임상연구에 대한 요양급여 적용 결정자의 진료비 청구시 임상연구정보서비스(CRIS) 등록번호(7자리)를 기재

※ 시행일 : 2018.5.1. 청구분부터 적용