원외처방내역 본인부담률 구분코드 신설 등 관련 서식 변경 관련 청구방법 질의응답(보건복지부 고시 제2018-86호 관련)

원외처방내역 본인부담률 구분코드 신설 등 관련 서식 변경 관련 청구방법 질의응답

(보건복지부 고시 제2018-86호 관련)

□ 질의응답

1.원외처방내역의 ‘본인부담률 구분코드’ 기재 대상 약제는?
○「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호 및 제6호에 해당하는 약제를 원외처방한 경우 기재 대상이며, 세부 적용 약제는 해당 약제별 관련 기준 고시를 확인하여야 함.
 - 해당 약제는 추후 관련 고시 확인 필요

* (약제기준 고시)
 - 보건복지부 > 정보 > 법령 > 훈령/예규/고시/지침
 - (심평원)요양기관업무포털 > 심사종합정보 > 기준 > 심사기준조회
 - (심평원)요양기관업무포털 > 심사종합정보 > 의약품 > 약가정보

2.‘본인부담률구분코드’ 청구는 어떻게 하는지?
○ 제도 시행일 이후 ‘본인부담률구분코드’ 기재 대상 약제를 원외처방한 경우 요양급여비용 명세서 처방내역 등에 본인이 부담할 비용의 부담률에 부여된 ‘본인부담률구분코드’를 기재하며, 청구서 서식은 반드시 신서식(전자문서 ‘090’, 전산매체 ‘Un', 서면변경서식)*으로 변경하여 청구하여야 함

 - [본인부담률 구분코드]
   ㆍA: 100분의 50 본인부담
   ㆍB: 100분의 80 본인부담
   ㆍD: 100분의 30 본인부담
   ㆍE: 100분의 90 본인부담
   ㆍU: 건강보험(의료급여) 100분의 100 본인부담
   ㆍV: 보훈 등 100분의100 본인부담,  W: 비급여

 * 구서식(전자문서: ‘089’, 전산매체: ‘Tn')은 ‘본인부담률구분코드’ 기재란 없음

3.제도 시행일 이후 구서식으로 청구가능한지?
○ ‘본인부담률구분코드’ 기재 대상 약제를 미처방 한 경우에는 구서식으로 청구 가능함.
 - 단, ‘본인부담률구분코드’ 기재 대상 약제를 원외처방한 경우에는 반드시 신서식(‘090’)으로 청구하여야 함

4.2018.9.1. 이전 진료분도 신서식으로 청구가능한지?
○ 신서식(전자문서 ‘090’, 전산매체 ‘Un', 서면변경서식)으로 청구 가능함.

5.제도 시행일 전·후 입원중인 경우 분리청구를 해야 하는지?
○ 원외처방내역에 ‘본인부담률구분코드’ 기재 대상약제가 미존재 할 경우에는 분리청구 하지 않아도 됨
 - 단, 제도 시행일 이후 ‘본인부담률구분코드’ 기재 대상 약제를 원외처방한 경우에 시행일 전 진료분은 구서식(전자문서 ‘089’, 전산매체 'Tn')*, 시행일 이후 진료분은 신서식(전자문서 ‘090’, 전산매체 ‘Un', 서면변경서식)으로 청구하여야 함.

 * 구서식(전자문서: ‘089’, 전산매체: ‘Tn')은 ‘본인부담률구분코드’ 기재란 없음