(고시 제2018-86호) 청구방법, 명세서서식 세부작성요령 및 질의응답

(고시 제2018-86호)요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 일부개정 안내

- 청구관리부

 (고시 제2018-86호)「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」이 다음과 같이 개정·발령되었음을 알려드립니다.

 □ 주요개정내용

   ○ 원외처방약제 '본인부담률구분코드'란 신설에 따른 전자문서·전산매체·서면 서식 변경 및 원외처방

       약제비 심사결과 통보서 등 변경

      - (청구서·명세서 서식버젼 변경) 전자문서('089' → '090'), 전산매체('Tn' → 'Un'), 서면서식(11개) 변경

     - (전자문서· 전산매체·서면서식) 의·치과 등 처방내역과 약국 조제내역의 '본인부담률구분코드' 칼럼신설

     - (원외처방약제비 심사결과통보서) 본인부담환급급1(심사조정 관련), 본인부담환급금2(본인부담률변경

        관련) 신설·변경

 

      ※ 시행일: 2018.9.1. 진료분부터 시행

 

   ○ 임상연구의 요양급여 적용에 따른 특정내역 등 기재방법 신설

      - 임상연구 진료 중 타 상병 진료시 분리청구 구분코드('U') 신설 및 임상연구 명세서의 CRIS 등록번호

         기재란(MT053) 신설

 

      ※ 시행일: 2018.5.1. 청구분부터 적용
 
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세부작성요령 및 질의응답

                                        [청구관리부 2018. 5. 3.]

약제 선별급여 시행 관련 원외처방내역에 ‘본인부담률구분코드’신설 등

※ 시행일 : 2018.9.1. 진료(조제)분부터

□ 관련근거
 ○ 고시 제2017-242호(’17.12.27.) 「선별급여의 지정 및 실시 등에 관한 기준」 일부 개정
 ○ 공고 제2018-263호(‘18.4.20.) 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 일부

     개정안 행정예고
 ○ 고시 제2018-86호(‘18.4.30.) 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 일부개정안

□ 개정사유 및 주요내용
 ○ 약제 선별급여 시행에 따른 ‘본인부담률구분코드(A,B,D,E 등)’ 신설로 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호 및 제6호에 따른 약제 처방시 ‘본인부담률구분코드’란에 본인이 부담할 비용의 부담률에 부여된 구분코드* 기재

    * 구분코드: A(100분의50) B(100분의80), D(100분의30), E(100분의90), U(100분의100),

       V(보훈 100분의100), W(비급여)

□ 기본방안

▸ 대상 보험자종별: 건강보험, 의료급여
▸ 대상명세서: 의·치과, 보건기관, 의료급여 정액, 약국명세서
▸ 대상청구매체: 정보통신망(“EDI, 포털서비스 등”), 전산매체, 서면청구 모두 적용

□ 세부 작성요령

항목	작성방법
본인부담률구분코드	100분의100미만 본인부담하는 선별급여 및 100분의100 본인부담하는 약제를 원외처방한 경우 해당 약제에 대하여 처방내역 ‘본인부담률구분코드’란에 본인이 부담할 비용의 부담률에 부여된 구분코드를 기재 ＊ 구분코드  A: 100분의50 본인부담  B: 100분의80 본인부담  D: 100분의30 본인부담  E: 100분의90 본인부담  U: 건강보험(요양급여) 100분의100본인부담  V: 보훈 등 100분의100본인부담  W: 비급여

□ 질의응답

연번	질의	답변
1	처방내역의 ‘본인부담률구분코드’ 기재 대상 약제는?	○「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호 및 제6호에 따른 약제를 원외처방한 경우 기재 대상이며, 세부 적용약제는 해당 약제별 관련 기준고시를 확인하여야 함. - 선별급여 적용 약제는 추후 관련 고시 확인 필요   * 약제 기준고시 - 보건복지부 > 정보 > 법령 > 훈령/예규/고시/지침 - (심평원)요양기관업무포털 > 심사종합정보 > 기준 > 심사기준조회 - (심평원)요양기관업무포털 > 심사종합정보 > 의약품 > 약가정보
2	‘본인부담률구분코드’ 청구는 어떻게 하는지?	○ 제도 시행일 이후 ‘본인부담률구분코드’ 기재 대상 약제를 원외처방한 경우 요양급여비용 명세서 처방내역 등에 본인이 부담할 비용의 부담률에 부여된 ‘본인부담률구분코드’를 기재하며, 청구서 서식은 반드시 신서식(전자문서 ‘090’, 전산매체 ‘Un', 서면변경서식)*으로 변경하여 청구하여야 함 - [본인부담률 구분코드] ㆍA: 100분의 50 본인부담 ㆍB: 100분의 80 본인부담 ㆍD: 100분의 30 본인부담 ㆍE: 100분의 90 본인부담 ㆍU: 건강보험(의료급여) 100분의 100 본인부담 ㆍV: 보훈 등 100분의100 본인부담, W: 비급여   * 구서식(전자문서: ‘089’, 전산매체: ‘Tn')은 ‘본인부담률구분코드’ 기재란 없음
3	제도 시행일 이후 구서식으로 청구가능한지?	○ ‘본인부담률구분코드’ 기재 대상 약제를 미처방 한 경우에는 구서식으로 청구 가능함. - 단, ‘본인부담률구분코드’ 기재 대상 약제를 원외처방한 경우에는 반드시 신서식(‘090’)으로 청구하여야 함
4	2018.9.1.이전 진료분도 신서식으로 청구가능한지?	○ 신서식(전자문서 ‘090’, 전산매체 ‘Un', 서면변경서식)으로 청구 가능함.
5	제도 시행일 전·후 입원중인 경우 분리청구를 해야 하는지?	○ 원외처방내역에 ‘본인부담률구분코드’ 기재 대상 약제가 미존재 할 경우에는 분리청구 하지 않아도 됨 - 단, 제도 시행일 이후 ‘본인부담률구분코드’ 기재 대상 약제를 원외처방한 경우에 시행일 전 진료분은 구서식(전자문서 ‘089’, 전산매체 'Tn')*, 시행일 후 진료분은 신서식(전자문서 ‘090’, 전산매체 ‘Un', 서면변경서식)으로 청구하여야 함.   * 구서식(전자문서: ‘089’, 전산매체: ‘Tn')은 ‘본인부담률구분코드’ 기재란 없음

임상연구[시험] 대상자 요양급여 적용 결정 관련 청구방법 개정

※ 시행일 : 2018. 5. 1. 청구분부터

□ 관련근거
 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표1 제1호 자목
 ○ 공고 제2018-199호(‘18.3.27.) 「임상연구의 요양급여 적용에 관한 기준」 고시 제정안 행정예고
 ○ 고시 제2018-263호(‘18.4.20.) 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 일부개정

     안 행정예고
 ○ 고시 제2018-86호(‘18.4.30.) 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 일부개정안

□ 주요 개정내용
 : 임상연구와 타 상병 진료분 명세서 분리청구 구분자(‘U') 및 임상연구 명세서의 CRIS 등록번호

  기재란(MT053) 신설
 ○ 청구방법 제1편제24조(특정내역 등 기재) 제1호 나목에 ⑯항 신설

⑯ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표1 제1호 자목에 따른 임상연구

또는 임상시험에 참여하는 환자의 질병이나 부상 등을 위한 진료와 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서

작성시 U

 ○ 별표 8의 1. MT001(상해외인) ‘U’ 및 MT053(CRIS 등록번호) 신설

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MT001	상해외인 (*)	X(1)	▪「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표1 제1호 자목에 따른 임상연구 또는 임상시험에 참여하는 환자의 질병이나 부상 등을 위한 진료와 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘U’를 기재
MT053	임상연구 정보서비스 (CRIS) 등록번호 (*)	9(7)	「임상연구의 요양급여 적용에 관한 기준」에 따라 임상연구에 대한 요양급여 적용 결정자의 진료비 청구시 임상연구정보서비스(CRIS) 등록번호(7자리)를 기재

□ 기본방안

 ▸ 대상 보험자종별 : 건강보험, 의료급여 해당
 ▸ 대상명세서 : 입원·외래명세서
 ▸ 대상청구매체 : 정보통신망(“EDI, 포털서비스 등”), 전산매체, 서면청구 모두 적용

□ 요양급여비용명세서 작성방법

구분코드	특정내역	작성요령 및 기재형식
MT001	상해외인 (*)	◆「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표1 제1호 자목에 따른 임상연구 또는 임상시험에 참여하는 환자의 질병이나 부상 등을 위한 진료와 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 U   ◆ 기재형식: X(1)   ◆ (예시) 임상연구 요양급여 적용 대상자가 임상연구 관련 진료 중 타 상병(감기)                                     진료로 타 상병(감기) 진료분 명세서 별도 작성시                          MT001 U

구분코드	특정내역	작성요령 및 기재형식
MT053	임상연구 정보서비스 (CRIS) 등록번호	◆ 「임상연구의 요양급여 적용에 관한 기준」에 따라 임상연구에 대한 요양급여 적용 결정자의 진료비 청구시 임상연구정보서비스(CRIS) 등록번호(7자리)를 기재   ◆ 기재형식: 9(7)   ◆ (예시1) 임상연구정보서비스(CRIS) 등록번호가 1234567인 임상연구 요양급여                 적용 대상자 진료분의 명세서 작성시                      MT053 1234567 (예시2) 임상연구정보서비스(CRIS) 등록번호가 5000인 임상연구 요양급여 적용             대상자 진료분의 명세서 작성시                   MT053 0005000

□ 질의응답

연번	질의	답변
1	임상연구 요양급여 적용 대상 보험자 종별은?	○ 건강보험, 의료급여에 한함
2	임상연구 요양급여 적용기간 중 발생한 명세서 작성방법은?	○ 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」        에 따라 특정내역 등을 기재함 ○ 임상연구 진료분 명세서는 CRIS(임상연구정보서비스) 등록번호     7자리를 명일련 단위 특정내역 MT053*에 기재함   * MT053(임상연구정보서비스(CRIS) 등록번호) - (기재형식) 9(7) - (예시1) CRIS 등록번호가 1234567인 경우                 MT053 1234567 (예시2) CRIS 등록번호가 5000인 경우                MT053 0005000
3	임상연구 진료 중 타 상병 진료분의 명세서 작성방법은?	○ 임상연구 진료 중 타 상병 진료분은 MT001(상해외인) 'U' 기재 후     별도 명세서로 분리청구함
4	상해외인 ‘U' 기재시 입(내)원일수, 요양급여일수 기재방법은?	○ 입(내)원일수 : 임상연구와 중복되는 기간은 산정하지 않음.       (임상연구와 중복시 ‘0') ○ 요양급여일수 : 타상병(기왕증 등) 관련 요양급여일수만 기재     하되, 임상연구 관련 요양급여일수와 중복되는 기간은 산정하지     않음.(임상연구 관련 요양급여일수와 중복시 ‘0')
5	시행일(‘18.5.1.) 이전 진행 중인 임상연구로 고시 시행일에 결정신청하여 승인된 임상연구의 경우 시행일 전·후 명세서를 분리청구해야 하는지?	○ 시행일 이전부터 진행 중인 임상연구가 시행일 이후 요양급      여 적용 승인시 연구 시작일부터 소급하여 요양급여비용으로     청구하되, 시행일 전·후로 명세서를 분리청구 할 필요는 없음.      - 단, 해당 명세서에 CRIS 등록번호(7자리)는 MT053에 기재함.
6	질병군(DRG) 입원기간 동안 임상연구 대상 진료를 시행한 경우 명세서 작성방법은?	○ 질병군(DRG) 입원기간 동안 임상연구 대상 진료를 시행한 경우에      는 질병군 대상으로 하여야 하며, 해당 명세서에 임상연구정보     서비스(CRIS) 등록번호를 명일련 단위 특정내역 MT053에 기재함
7	임상연구 진료분의 요양급여비용 본인일부부담금은?	○ 현재 본인일부부담금과 동일하게 적용함   * 국민건강보험법 시행령 별표2 및 시행규칙 별표 3
8	임상연구 요양급여 적용 대상자가 산정특례 등으로 본인일부부담금을 경감받는 경우 명세서 작성방법은?	○ 해당 산정특례 특정기호는 MT002(특정기호), 등록번호는 MT014(등     록번호)에 기재하고, 임상연구 관련 CRIS 등록번호는 MT053(       CRIS 등록번호)에 기재함   * (예시) 중증진료(V***) 등록(건강보험)을 한 위암환자(등록번호: 011234567                         8)가 해당 질환으로 임상연구 진료를 한 경우 특정내역구분코드 특정내역 MT002 V*** MT014 0112345678 MT053 1234567