의료급여 노인 완전틀니 사후 유지관리 시행지침 및 Q&A/2012.10

의료급여 노인 완전틀니 사후 유지관리 시행지침 및 Q&A
의료급여관리부/2012.10.
○ 관련근거
- 보건복지부 기초의료보장과-5613호(2012.9.27.) “의료급여수급자

대상 노인 완전틀니 사후유지관리 시행 지침 안내”
○ 보건복지부로부터 2012.10.1.부터 노인 완전틀니 사후 유지관리

에 대하여 의료급여가  적용됨에 따라 시행지침 및 Q&A가 붙임과

 같이 통보되어 안내하오니 관련업무에 참고하시기 바랍니다.

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의료급여 노인 완전틀니 사후 유지관리 시행지침

<기초의료보장과, ‘12. 9. 27.(목)>

I.근거규정 및 주요내용

□ 근거규정

○「의료급여법」 제10조

○「의료급여법 시행령」 제13조제1항 [별표] 1호라목, 2호마목

○ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시

제2012-119호(12.9.14) 준용

 

□ 주요내용

○ (시행일) 2012. 10. 1.부터

○ (대상자) 만 75세 이상 의료급여 수급권자 중 레진상 완전틀니 장착자*

* 완전틀니 급여화 이전에 비급여로 제작하여 사용하고 있는 수급권자 포함

○ (급여대상) 레진상 완전틀니에 대한 사후 유지관리 9항목

○ (본인부담) 1종 수급권자 20%, 2종 수급권자 30%

본인부담보상제 및 상한제 미적용

※ 완전틀니는 2종장애인 의료비 지원 대상 아님

 

II.완전틀니 유지관리 세부내용

□ 사후 유지관리 무상 및 유상 항목

○ 완전틀니 장착 후 무상 수리기간인 3개월 이내 6회 경과 이후에도 무상항목(잇몸처치, 의치청소, 정기점검 및 교육훈련)은 진찰료만 산정

구분	항목수	행위
무상	3항목	잇몸 처치
		의치 청소
		정기점검 및 교육훈련
유상	7항목 (세부 분류 포함 9항목)	의치 조직면 개조	첨상(relining)	직접법
			첨상(relining)	간접법
			개상(rebasing)
			조직 조정
		의치 수리	인공치 수리
			의치(상) 수리
		의치 조정	의치(상) 조정
			교합조정	단순
				복잡

 

□ 급여기준

○ 일반원칙

- 틀니 최종 장착 후 무상보상기간(3개월 이내 6회)이 경과한 이후부터 적용

- 각 행위별 산정기준에 해당하지 않는 경우 전액 본인이 부담

- 틀니 유지관리 행위별 연간 인정횟수는 1악당을 기준으로 함

 

○ 급여대상 및 인정기준

※ 행위분류 7개 항목(세부분류 포함 9개 항목)

구분	유지관리 행위		급여인정 횟수
의치 조직면 개조	첨상 (relining)	직접법	연1회
		간접법	연1회
	개상(rebasing)		연1회
	조직 조정		연2회
의치 수리	인공치 수리		연2회 ※제1치 100% (제2치부터 50%)
	의치상 수리		연2회
의치 조정	의치상 조정		연2회
	교합조정	단순	연4회
		복잡	연1회

□ 유지관리 비용

○ 본인부담금은 총 의료급여비용 중 1종 20%, 2종 30% 부과

< 치과의원급 외래 기준 금액임 (단위: 원) >

구분	유지관리 행위		산정단위	의료급여비용 총액
의치 조직면 개조	첨상 (relining)	직접법	악당	85,040
		간접법	악당	165,200
	개상(rebasing)		악당	208,990
	조직 조정 (Tissue conditioning)		악당	55,230
의치 수리	인공치 수리		치당	55,000
	의치상 수리		악당	85,040
의치 조정	의치상 조정		악당	56,210
	교합조정	단순	악당	25,070
		복잡	악당	56,700

※「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(고시)」(보건복지부 2012-116호)

Ⅲ

틀니 유지관리 대상자 사전 등록제

 

□ 의료급여 노인 완전틀니 사후 유지관리 대상자 사전등록제

○ 사후 유지관리 해당 항목별 급여횟수 한정

- 따라서, 사후 유지관리 대상자에 대한 급여 이력 관리 필요

○ 노인 완전틀니 사후 유지관리 대상자 이력 관리 방법

☞ 의료급여기관에서 요양기관정보마당에서 대상자 등록

❈ 등록번호가 생성되지 않고 대상자 주민등록번호로 관리

- (의료급여기관) 시술 전에 국민건강보험공단 등록시스템(요양기관

정보마당)을 통해 사후 유지관리 대상자의 수혜이력조회 후, 급여

가능한 경우 직접 등록 처리 후 시술

- (건보공단) 사후 유지관리 등록정보를 행복e음에 전송

- (보장기관) 공단으로부터 전송받은 사후 유지관리 대상자

등록정보 행복e음에 자동연계 등록

 

□ 유지관리 대상자 등록정보 흐름

① 수급권자

→

② 의료급여기관

→

③ 건보공단

→

④ 보장기관

 

① (수급권자) 완전틀니 사후 유지관리 시술을 위해 의료급여기관 방문

② (의료급여기관) 사후 유지관리 대상자 시술정보 요양기관정보마당에서 등록

③ (건보공단) 대상자 시술등록 정보 행복e음 전송

④ (보장기관) 사후 유지관리 대상자 등록정보 행복e음 자동 연계등록

□ 업무처리 절차

가. 틀니 유지관리 행위 관련 업무처리

 

			가능	개인정보동의 (수진자본인)		유지관리행위 시술일 등록		시술 (급여)
급여대상 확인 (만75세이상, 레진상 완전틀니)		유지관리행위 급여횟수 확인
				유지관리행위 등록 불필요		시술 (전액본인부담)
			불가능

 

1) 의료급여기관 등록

요양기관정보마당(http://medi.nhic.or.kr)을 통해 틀니 사후 유지관리 행위 항목 및 시술일자 등록

※ 요양기관정보마당-회원서비스-의료급여노인틀니-의료급여 틀니 유지관리 등록확인

① 레진상 완전틀니에 대한 유지관리 행위 급여 대상여부 확인

※ 만 75세 이상, 레진상 완전틀니 등 확인

② 시술하고자 하는 틀니 유지관리 행위에 대한 등록 내역 확인

☞ 요양기관정보마당을 통해 대상자의 해당 행위에 대한 급여인정횟수 확인

③ 급여 가능할 경우, 대상자에게 개인정보 동의에 관한 설명 후, 「틀니 유지관리행위 등록 개인정보 제공 동의서」를 받아 보관(대상자 본인의 서명 필요)

※ 「틀니 유지관리행위 등록 개인정보 제공 동의서」는 유지관리 행위를 위해 첫 방문한 의료급여기관에서 1회만 받음

④ 시술하고자 하는 틀니 유지관리 행위 항목 및 날짜 등록 후 시술

☞ 요양기관정보마당을 통해 유지관리 행위 항목 및 날짜를 등록한 후 시술

☞ 시술하고자 하는 틀니 유지관리 행위에 대한 급여인정 횟수가 초과할 경우 등록 불가하며, 시술 시 전액 본인부담

2) 보장기관 등록

의료급여기관의 특수상황 또는 정보통신망의 문제로 의료급여기관에서 등록 불가할 경우, 보장기관에서 등록

① 의료급여기관에서 보장기관에 인정횟수 조회 요청 시, 해당 항목에 대한 등록 가능여부 안내 - 유선 가능

② 의료급여기관에서 틀니 유지관리 행위 등록 요청 문서 및 대상자의 「틀니 유지관리행위 등록 개인정보 제공 동의서」를 관할 보장기관에 제출, 내용 확인 후 틀니 유지관리 행위 등록 처리함

- 접수방법 : 팩스, 내방, 우편

- 보장기관 연락처 요양기관정보마당에 게시 예정

※ 요양기관정보마당 - 요양기관 공지사항(홈 화면 좌측)에 게시

 

나. 틀니 등록내역 변경 및 취소 처리

 

► (등록 당일) 의료급여기관에서 변경/취소 처리 ► (등록일 이후) 의료급여기관 또는 수급권자가 의료급여기관이 발급한 등록 변경/취소 신청서 및 증빙자료를 발급받아 보장기관에 변경/취소 요청

 

1) 등록내역 변경/취소 절차(등록일 이후)

 

① 의료급여기관에서「의료급여 틀니 유지관리 등록내역 변경/취소 신청서」및 증빙자료(진료기록부 사본 등)를 발급하여 관할 보장기관에 제출하면, 보장기관에서 내용 확인 후 변경/ 취소 처리

 

- 변경항목 : 유지관리행위 항목, 시술등록일

- 접수방법 : 팩스, 내방, 우편

□ 행복e음과 건보공단 등록시스템 간 연계등록 방법

○ 완전틀니 유지관리 등록대상자 정보 전송 절차

 

의료급여기관 (등록시스템)

① ⇄ ②

건보공단 (자격관리시스템)

① ⇄ ②

보장기관 (행복e음)

등록사항 변경·취소 요청②

① 의료급여기관에서 유지관리 등록 및 등록 내역 변경/취소 시 대상자 등록정보 흐름→(batch 전송)

② 보장기관에서 등록 및 등록 내역 변경/취소 시 대상자 등록정보 흐름

→(실시간 전송)

 

○ 건보공단과 보장기관 간 완전틀니 유지관리 등록정보 연계

- 행복e음에 완전틀니 사후 유지관리 등록 화면 추가

- 건보 공단에서 전송하는 대상자 등록 정보 행복e음에 연계 등록 및 보장기관에서 대상자 등록 및 변경/취소 처리한 내역 공단 전송

 

□ 기타 사항

○ 유지관리 의료급여기관의 이용

- 무상 수리기간*에는 완전틀니 시술 의료급여기관만 이용 가능하나, 이후 틀니 유지관리 시에는 의료급여기관 제한 없음. 단, 의료급여 진료 절차는 적용

* 완전틀니 사후 3개월 이내 6회

○ 진료전달체계

- 의료급여 진료절차(1차→2차→3차) 준용

- 단, 선택병의원 지정자(병의원으로 치과를 지정한 경우 포함)는 완전틀니(사후 유지관리 포함) 시술을 위해선 타 의료급여기관 이용 가능

○ 자격 변동(1종⇄2종, 의료급여⇄건강보험) 시 급여 기준

- 사후 유지관리 시술 진료개시일자 자격 기준으로 급여

예1) '12. 10. 1. 건강보험에서 유지관리 등록

‘12. 10. 2. 의료급여로 자격 변경

‘12. 10. 3. 유지관리 시술 시작한 경우,

의료급여 기준으로 급여청구 및 본인부담금 부과

 

예2.) ‘12. 10. 3. 유지관리 시술(의료급여자격 보유자)

‘12. 10. 4. 의료급여에서 건강보험으로 자격 변동

‘12. 10. 5. 의료기관에서 시술 후 진료확인번호 요청한 경우,

실제 진료 개시일자(10.3)의 자격인 의료급여 기준으로

급여청구 및 본인부담금 부과

 

○ 의료급여와 건강보험 간 자격 변동 시 등록연계 처리

- 건강보험에서 의료급여로 자격변동 시 건강보험 노인틀니 유지관리 이력내용이 행복e음으로 전송되어 자동 연계등록

 

 

Ⅵ

의료급여 완전틀니 등록 관련 사항

○ 의료급여 완전틀니 등록 변경/해지/취소 서식 변경

- ‘의료급여 틀니 대상자 변경(해지) 신청서’가 ‘의료급여 틀니 대상자

변경/해지/취소 신청서’로 변경됨에 따라 완전틀니 기(旣) 등록된

수급권자에게 해당 사유 발생 시 변경된 서식으로 접수

❈ 참고사항(의료급여 틀니 대상자 변경‧해지‧취소 관련)

	신청서 발급 가능 여부		내 용	기타
	치과	수급권자
변경	○	○	기(旣) 등록된 내용을 정정 해야할 경우	등록번호와 연관된 사항 변경 시 기(旣) 등록사항 중지 후 신규등록처리, 그 외의 경우 등록 내용 단순 변경
해지	✕	○	등록 후 틀니 시술을 시작 한 수급권자 가 해지처리 를 요청한 경우	해지 요청한 수급 권자는 신청한 날로부터 7년간 급여 제한
취소	○	✕	기(旣) 등록된 수급권자가 시술 시작 전 등록을 취소 요청한 경우 (급여지급 無)	기(旣) 등록사항 중지 후 신규등록 가능

 

► (변경) 시술부위 변경 등 시술과 관련된 변경일 경우‣의료급여기관에서 신청서 작성하여 증빙자료(진료기록부 등)를 첨부하여 발급 후 수급권자가 보장기관에 제출

등록 대상자 개인 정보 변경일 경우‣수급권자가 신청서 작성 제출

► (해지) 완전틀니 등록된 대상자가 시술 시작 후 해지신청 한 경우 신청한 날로부터 7년간 급여제한

► (취소) 완전틀니 등록된 대상자가 시술 시작 전에 등록내역을 취소하고 새로 등록하여 틀니급여를 받고자할 경우로서 의료급여기관이 취소신청서 발급하여 수급권자가 보장기관에 제출

단, 시술시작 후 의료급여기관과 대상자가 합의하여 취소처리 하고자 할 경우에는 보장기관 담당자는 해당 시술에 대한 의료급여비용 청구내역이 없는 지 시술 의료기관 및 심평원에 확인 후 취소 처리

 

Ⅴ

의료급여기관 업무관련 사항

 

1. 의료급여 완전틀니 사후 유지관리 관련 사항

□ 의료급여 완전틀니 사후 유지관리 대상자 등록

○ 요양기관정보마당에서 의료급여 완전틀니 사후 유지관리 대상자 급여 조회 후 급여 가능한 경우 등록처리 후 시술 시작

☞ 서식은 요양기관정보마당/건보공단 홈페이지에서 출력 사용(한글첨부파일로 제공)

□ 의료급여기관에서 유지관리 등록·변경·취소 불가할 경우

○ (유지관리 등록) 보장기관에 관련 서류 제출*하여 처리 요청한 후 등록여부 확인 후 시술

○ (변경/취소) 보장기관에 관련 서류 제출* 하여 처리 요청

* 방문, 팩스, 우편 제출 가능

* 팩스번호 확인을 위한 각 보장기관 의료급여 담당자 전화번호 요양기관정보마당에 게시예정

※ 요양기관정보마당 - 요양기관 공지사항(홈 화면 좌측)에 게시

□ 의료급여 유지관리행위 관련 진료확인번호 요청 시 주의사항

○ 완전틀니 유지관리 관련 진료 시에는 선택병의원 지정자도 타 병의원 이용 가능하나 의료급여 진료절차(1차→2차→3차)는 준수

○ 완전틀니 사후 유지관리 중 무상항목(잇몸처치, 의치청소, 정기점검 및 교육훈련) 진료 시에는 일반수가 및 본인부담금 적용. (건강생활유지비 차감 가능)

☞ 진료확인번호 요청 시 ‘진료과목’에 ‘98, 치과’입력 후 ‘상세진료과목’에 ‘00, 치과통합’ 입력

※ 단, 선택병의원지정자일 경우 본인부담코드로 ‘B009'입력

 

○ 완전틀니 사후 유지관리 중 유상 9개 항목 시술 시에는 유지관리 수가 적용(건강생활유지비 차감 불가)

☞ 진료확인번호 요청 시 ‘진료과목’에 ‘98, 치과’ 입력 후 ‘상세진료과목’에 ‘01, 노인틀니’, 상병코드에 Z46.3입력

※ 본인부담코드는 입력하지 않음

 

□ 의료급여기관의 비용 청구 방법

○ 건강보험과 청구방법 동일

- 의료급여비용 청구명세서에 유지관리 상병코드 Z46.3(치과보철 장치의 부착 및 조정) 기재·청구

- 유지관리 각 행위별로 산정하되, 약제, 치료재료 및 진찰료는 별도 산정이 불가하며, 요양기관 종별에 따른 가산을 적용하여 청구

- 유지관리 당일 타 상병 치료를 병행하는 경우에는 분리청구

 

2. 의료급여 완전틀니 등록 관련 사항

□ 의료급여 완전틀니 등록 변경/해지/취소 서식 변경

○ ‘의료급여 틀니 대상자 변경(해지) 신청서’를 ‘의료급여 틀니 대상자 변경/해지/취소 신청서’로 변경함에 따라 완전틀니 기(旣) 등록된 수급권자에게 변경된 서식으로 작성하여 발급

	신청서 발급 가능 여부		내 용
	치과	수급권자
변경	○	○	기(旣) 등록된 내용을 정정해야할 경우
해지	✕	○	등록 후 틀니 시술을 시작한 수급권자가 해지처리를 요청한 경우
취소	○	✕	기(旣) 등록된 수급권자가 시술 시작 전 등록을 취소 요청한 경우(급여지급 無)

❈ 참고사항(의료급여 틀니 대상자 변경‧해지‧취소 관련)

〔참고자료〕 행위분류 7개 항목(세부분류 포함 9개 항목) 및 적응증

구분	유지관리 행위		급여인정 횟수
의치 조직면 개조	첨상 (relining)	직접법	연1회
		간접법	연1회
	개상(rebasing)		연1회
	조직 조정		연2회
의치 수리	인공치 수리		연2회 ※제1치 100% (제2치부터 50%)
	의치상 수리		연2회
의치 조정	의치상 조정		연2회
	교합조정	단순	연4회
		복잡	연1회

 

 

① 첨상(Relining)_직접법 : 다음 요건을 모두 충족하는 경우에 한하며 연 1회 산정

- 레진상 완전 틀니의 내면 부적합이 존재하는 경우

- 자가 중합형 의치상용제진을 이용한 구강 내 의치 내면 개조가 진료실에서 이루어지는 경우

 

② 첨상(Relining)_간접법 : 다음 요건을 모두 충족하는 경우에 한하며 연 1회 산정

- 레진상 완전 틀니의 내면 부적합과 수직고경 상실이 존재하는 경우

- 연질 이장재를 이용한 기능인상을 채득 후 주모형을 제작하고, 채득된 악간기록을 이용하여 교합기 장착 후, 자가중합형 혹은 열중합형 의치상용 레진으로 첨상을 시행하는 경우

 

③ 개상(Rebasing) : 다음 요건을 모두 충족하는 경우에 한하며 연 1회 산정

- 레진상 완전 틀니의 내면 부적합, 수직 고경 상실이 존재하며, 의치 변연 및 연마면의 조정이 필요한 경우

- 의치 내면에 인상재가 들어갈 공간을 확보한 후 인상을 채득하여 주모형을 제작하고, 채득된 악간기록을 이용하여 교합기 장착 후, 인상재를 제거하고 해당공간에 자가 중합형, 혹은 열중합 의치상용 레진을 적용한 경우

 

④ 조직 조정(Tissue conditioning) : 다음 요건을 모두 충족하는 경우에 한하며 연 2회 산정

- 틀니 하방의 연조직에 과도한 압박이나 남용이 관찰되거나 잇몸 염증 존재 하는 경우

- 의치상 내면에 연질 이장재를 적용하여 구강 내에 장착하고, 일정 시간이 경과한 후 구강 내에서 분리시켜 과량의 연질 이장재를 제거하는 경우

 

⑤ 인공치 수리(Artificial tooth repair) : 다음 요건을 모두 충족하는 경우에 한하며 연 2회 산정. 제1치는 인공치 수리 소정점수의 100%를 산정하고, 제2치부터는 치아 1개당 소정점수의 50%를 산정함

- 인공치 파절 또는 탈락시

- 기존 인공치 파절편을 제거(파절의 경우)한 후, 레진을 이용하여 의치상에 적절한 새로운 인공치를 틀니에 부착한 경우

⑥ 의치상 수리(Denture base repair) : 의치상용레진을 이용하여 부러진 의치를 원래의 형태대로 수리하여 복원하는 경우에 한하며 연 2회에 산정

 

⑦ 의치상 조정(Denture base adjustment) : 다음 요건을 모두 충족하는 경우에 한하며 연 2회 산정

- 레진상 완전 틀니의 사용으로 조직에 궤양이나 불편감이 존재하여 조직면, 연마면 부분의 조정이 필요한 경우

- 압력 지시재를 사용하여 과도한 압력부위를 삭제한 후 의치 내면을 조정하는 경우

 

⑧ 교합조정(Occlusal adjustment)_단순(simple) : 다음 요건을 모두 충족하는 경우에 한하며 연 4회 산정

- 레진상 완전 틀니 착용 후 폐구 시 경미한 교합 오차가 있을 경우

- 이상적인 의치 교합을 형성하도록 하기 위하여 구강 내에서 직접 조정을 시행한 경우

⑨ 교합조정(Occlusal adjustment)_복잡(Complex) : 다음 요건을 모두 충족하는 경우에 한하며 연 1회 산정

- 레진상 완전 틀니 착용 후 입을 다문 상태에서 교합 부조화 양상으로 ‘접촉 후 미끌림(touch and slide)’이 1mm 이상의 존재할 경우

- 환자 구강상태를 재현하기 위하여 틀니를 장착한 상태로 인상채득 후 틀니와 재부착 모형을 교합기에 옮겨 이상적인 교합관계를 갖도록 교합 조정을 시행한 경우

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의료급여 완전틀니 사후 유지관리 관련 Q&A

(보건복지부 기초의료보장과 02-2023-8264)

2012. 10. 1부터 만 75세 이상 의료급여 수급권자가 레진상 완전틀니 유지관리 시술을 받을 경우 의료급여를 적용받습니다. 이와 관련하여 다음과 같이 안내하오니 참고하시기 바랍니다.

 

[수급권자 홍보용]

Q1

의료급여 노인 완전틀니 유지관리 내용 중 건강보험과 다른 점은 무엇인가요?

 

‣ 본인부담률, 특정 상황에서의 등록 절차 및 변경‧취소 절차 등 다름

 

의료급여 사후 유지관리 내용은 상당부분(등록절차, 유지관리 비용, 급여 대상 및 기준 등)에서 건강보험의 급여내용과 같습니다.

 

그러나, 의료급여의 특성 상 본인부담률, 치과에서 전산등록이 불가할 경우 등록절차, 등록내역 변경‧취소 시 절차 등에서는 건강보험의 내용과 차이가 있습니다.

 

Q2

의료급여 완전틀니 유지관리 본인부담률은 어떻게 되나요?

 

‣ 1종 수급권자 20%, 2종 수급권자 30%

 

완전틀니 유지관리 본인부담률은 해당 유지관리 비용 총액 중 1종수급권자는 20%, 2종수급권자는 30%입니다.

단, 본인부담보상제 및 상한제는 적용되지 않습니다.

예) 인공치 수리를 할 경우 본인부담금

1종 수급권자 : 총 진료비용 55,000원✕20%=11,000원

2종 수급권자 : 총 진료비용 55,000원✕30%=16,500원

 

단, 무상 유지관리 행위(잇몸 처치, 의치 청소, 정기점검 및 교육훈련) 관련 치료 시에는 진찰료만 산정되므로 수급권자는 종별에 따른 일반 의료급여 본인부담금을 지불하면 됩니다.

예) 의치 청소를 할 경우 본인부담률(금)

1종 수급권자 : 1,000원~2,000원

2종 수급권자 : 1,000원 또는 총 진료비용의 15%

 

 

Q3

의료급여수급권자도 치과에서 바로 등록 후 시술가능한가요?

 

 

‣ 의료급여 틀니 유지관리 시 치과에서 등록 가능

 

완전틀니 사후 유지관리 시에는 치과에서 수혜이력 조회 및 등록이 가능함에 따라 급여 이력 조회 결과 해당 유지관리 의료급여가 가능한 대상 수급권자는 개인정보제공동의서를 작성‧ 제출하고 등록 후 바로 시술 받을 수 있습니다.

 

Q4

치과에서 유지관리 등록이 안 될 경우에는 어떻게 해야하나요?

 

‣ 치과(또는 수급권자)에서 관련 서류를 제출받아 시군구가 등록

 

치과에서 유지관리 대상자의 등록 내용을 공문형식으로 작성하여 수급권자 거주지 관할 시군구청에 방문‧우편‧팩스의 방법으로 제출하여야 합니다.

 

치과에서는 대상 수급권자의 해당 유지관리 등록 확인 후 시술이 가능하므로 중복급여 등의 이유로 등록이 불가한 경우에는 유지관리 급여 시술을 받을 수 없습니다.

Q5

등록 내용을 변경‧취소해야 할 경우에는 어떻게 해야하나요?

 

‣ 치과(또는 수급권자)에서 관련 서류를 제출받아 시군구가 처리

 

기(旣) 등록된 내용을 변경‧취소해야할 경우에는 등록 당일에는 등록한 치과에서 바로 변경‧취소 처리할 수 있습니다.

 

단, 등록일 이후에는 치과에서 변경‧취소처리가 불가함에 따라 치과에서는 ‘의료급여 틀니 유지관리 행위 등록내역 변경/취소 신청서’를 작성하여 증빙자료(진료기록부 사본 등)를 첨부하여 수급권자 거주지 관할 보장기관에 방문‧우편‧팩스의 방법으로 제출하여 처리하여야 합니다.

 

Q6

선택병의원 대상자는 완전틀니 유지관리시 지정병의원을 우선 방문해야 하나요?

 

‣ 선택병의원을 지정한 수급권자도 타병의원 이용 가능

 

완전틀니 관련 시술 및 치료 시에는 선택병의원 지정자들의 경우에도 타 의료기관(치과)을 이용하실 수 있습니다.

 

단, 의료급여 진료절차(`1차→2차→3차)는 준용됨에 따라 수급권자는 우선 1차 병의원(치과)에 방문하여 유지관리 시술을 위한 진료를 받아야합니다. 단, 담당의사는 완전틀니 대상자가 고위험 또는 고난이도 틀니 관련 시술이 필요한 환자라고 판단되면 의료급여의뢰서를 발급해 상급병원에 의뢰할 수 있습니다.

 

한편, 완전틀니 장착 후, 무상 수리기간(3개월 이내 6회) 중에는 틀니를 시술한 의료기관을 이용하여야 하며, 무상 수리기간 종료 후부터 적용되는 유지관리 치료 시에는 타병의원 이용이 가능합니다.

 

의료급여 완전틀니 사후 유지관리 관련 Q&A

2012. 10. 1부터 만 75세 이상 의료급여 수급권자가 레진상 완전틀니 유지관리 시술을 받을 경우 의료급여를 적용받습니다. 이와 관련하여 다음과 같이 안내하오니 참고하시기 바랍니다.

(보건복지부 기초의료보장과 02-2023-8264)

 

[보장기관 참고용]

Q1

의료급여 노인 완전틀니 유지관리 내용 중 건강보험과 다른 점은 무엇인가요?

 

‣ 본인부담률, 특정 상황에서의 등록 절차 및 변경‧취소 절차 등 다름

 

의료급여 사후 유지관리 내용은 상당부분(등록절차, 유지관리 비용, 급여 대상 및 기준 등)에서 건강보험의 급여내용과 같습니다.

 

그러나, 의료급여의 특성 상 본인부담률, 치과에서 전산등록이 불가할 경우 등록절차, 등록내역 변경‧취소 시 절차 등에서는 건강보험의 내용과 차이가 있습니다.

 

Q2

의료급여 완전틀니 유지관리 본인부담률은 어떻게 되나요?

 

‣ 1종 수급권자 20%, 2종 수급권자 30%

 

완전틀니 유지관리 본인부담률은 해당 유지관리 비용 총액 중 1종수급권자는 20%, 2종수급권자는 30%입니다.

단, 본인부담보상제 및 상한제는 적용되지 않습니다.

예) 인공치 수리를 할 경우 본인부담금

1종 수급권자 : 총 진료비용 55,000원✕20%=11,000원

2종 수급권자 : 총 진료비용 55,000원✕30%=16,500원

 

단, 무상 유지관리 행위(잇몸 처치, 의치 청소, 정기점검 및 교육훈련) 관련 치료 시에는 진찰료만 산정되므로 수급권자에게는 종별에 따른 일반 의료급여 본인부담률(금)이 적용됩니다.

예) 의치 청소를 할 경우 본인부담률(금)

1종 수급권자 : 1,000원~2,000원

2종 수급권자 : 1,000원 또는 총 진료비용의 15%

 

Q3

의료급여수급권자도 치과에서 바로 등록 후 시술가능한가요?

 

‣ 의료급여 틀니 유지관리 시 치과에서 등록 가능

 

완전틀니 사후 유지관리 시에는 치과에서 수혜이력 조회 및 등록이 가능함에 따라 급여 이력 조회 결과 해당 유지관리 의료급여가 가능한 대상 수급권자는 개인정보제공동의서를 작성‧ 제출하고 등록 후 바로 시술 받을 수 있습니다.

 

즉, 완전틀니 등록의 경우 치과에서 발급한 의료급여 완전틀니 등록신청서를 제출받아 해당 시군구에서 처리하던 절차와는 차이가 있습니다.

 

Q4

치과에서 등록이 이루어지는 틀니 유지관리 대상자 등록 내역은 해당 보장기관에서는 알 수가 없나요?

‣ 치과에서 등록한 내역 행복e음 전송

유지관리 등록은 치과에서 이루어지지만 이에 대한 등록내역은 행복e음에 전송되므로 보장기관은 해당 수급권자들의 유지관리 등록내역을 확인‧관리 할 수 있습니다.

 

한편, 치과에서 대상자 등록이 안 되는 경우 및 (등록일 이후) 기(旣) 등록내역을 변경‧취소해야할 경우 수급권자 거주지 관할 보장기관이 이에 대한 신청을 받아 처리해야 합니다.

 

Q5

치과에서 유지관리 등록이 안 될 경우에는 보장기관에서 처리해야 한다고 하는데 어떻게 해야하나요?

 

 

‣ 치과(또는 수급권자)에서 관련 서류를 제출받아 보장기관이 행복e음에 등록

 

치과에서 유지관리 대상자의 등록이 안 될 경우에는 해당 등록 내용을 공문형식으로 작성하여 수급권자 거주지 관할 보장기관에 방문‧우편‧팩스의 방법으로 제출합니다.

 

보장기관은 제출받은 서류를 검토한 후 행복e음 완전틀니 사후 유지관리 화면에서 등록 하고, 등록 여부 결과는 해당 치과에 통보하여 주시기 바랍니다.

 

특히, 조회결과 중복급여 등의 이유로 해당 유지관리 등록이 불가한 경우에는 이에 대한 사실을 치과에 바로 통보해 주시기 바랍니다.

 

Q6

치과(수급권자)로부터 기(旣)등록 내용을 변경‧취소하는 신청서를 접수한 경우에는 어떻게 처리해야하나요?

 

‣ 치과(또는 수급권자)에서 관련 서류를 제출받아 행복e음에 반영 처리

 

기(旣) 등록된 내용을 변경‧취소해야할 경우에는 등록 당일에는 등록한 치과에서 바로 변경‧취소 처리할 수 있습니다.

 

단, 등록일 이후에는 치과에서 변경‧취소처리가 불가함에 따라 치과에서는 ‘의료급여 틀니 유지관리 행위 등록내역 변경/취소 신청서’를 작성하여 증빙자료(진료기록부 사본 등)를 첨부하여 수급권자 거주지 관할 보장기관에 방문‧우편‧팩스의 방법으로 제출하여 처리를 요청합니다.

 

등록내역 변경/취소 신청서를 접수한 보장기관은 이를 행복e음에 반영하여 처리하면 됩니다.

 

Q7

선택병의원 대상자는 완전틀니 유지관리시 지정병의원을 우선 방문해야 하나요?

 

‣ 선택병의원을 지정한 수급권자도 타병의원 이용 가능

 

완전틀니 관련 시술 및 치료 시에는 선택병의원 지정자들의 경우에도 타 의료기관(치과)을 이용하실 수 있습니다.

 

단, 의료급여 진료절차(`1차→2차→3차)는 준용됨에 따라 수급권자는 우선 1차 병의원(치과)에 방문하여 유지관리 시술을 위한 진료를 받아야합니다. 단, 담당의사는 완전틀니 대상자가 고위험 또는 고난이도 틀니 관련 시술이 필요한 환자라고 판단되면 의료급여의뢰서를 발급해 상급병원에 의뢰할 수 있습니다.

 

한편, 완전틀니 장착 후, 무상 수리기간(3개월 이내 6회) 중에는 틀니를 시술한 의료기관을 이용하여야 하며, 무상 수리기간 종료 후부터 적용되는 유지관리 치료 시에는 타병의원 이용이 가능합니다.

 

의료급여 완전틀니 등록 관련 추가 Q&A

Q1

의료급여 완전틀니 대상자 등록 후 등록내역을 취소하려면 어떻게 해야 합니까?

 

‣ 등록된 치과에서 발급한 신청서 접수 후 행복e음에서 중지처리

의료급여 완전틀니 대상자로 등록한 후 그 등록내역을 취소하고자 할 경우,

시술이 시작되기 전 등록된 치과에서 작성하여 발급한 ‘의료급여 틀니 대상자 변경/해지/취소신청서’를 수급권자로부터 제출받아야 행복e음에서 해당 수급권자의 이전 등록내역은 중지처리(담당자 착오입력) 한 후 신규 등록합니다.

☞ 변경/해지신청서 → 변경/해지/취소신청서로 변경

※ 서식 다운로드

국민건건강보험공단(www.nhic.or.kr)/정보공개/요양급여기준/의료급여관련기준

요양기관정보마당/ 요양기관 공지사항

 

‣ 등록된 치과에서 발급한 신청서 및 증빙서류 접수 후 변경

의료급여 틀니 대상자로 등록한 후 그 등록내역 중 시술부위나 틀니종류를 변경하고자 할 경우,

등록된 치과에서 작성하여 발급한 ‘의료급여 틀니 대상자 변경/해지/취소신청서’ 및 증빙자료(진료기록부 사본 등)를 수급권자로부터 제출받아 행복e음에서 해당 수급권자의 이전 등록내역은 중지처리(담당자 착오입력) 한 후 신규 등록합니다.

 

 

❈ 참고사항(의료급여 틀니 대상자 변경‧해지‧취소 관련)

	신청서 발급 가능 여부		내 용	기타
	치과	수급권자
변경	○	○	기(旣) 등록된 내용을 정정 해야할 경우	등록번호와 연관된 사항 변경 시 기(旣) 등록사항 중지 후 신규 등록처리, 그 외의 경우 단순 변경
해지	✕	○	등록 후 틀니 시술을 시작 한 수급권자 가 해지처리 를 요청한 경우	해지 요청한 수급권자는 신청한 날로 부터 7년간 급여 제한
취소	○	✕	기(旣) 등록된 수급권자가 시술 시작 전 등록을 취소 요청한 경우 (급여지급 無)	기(旣) 등록사항 중지 후 신규등록처리

 

❈ (변경) 시술부위 변경 등 시술과 관련된 변경일 경우‣의료급여기관에서 신청서 작성하여 증빙자료(진료기록부 등)를 첨부하여 발급 후 수급권자가 보장기관에 제출

등록 대상자 개인 정보 변경일 경우‣수급권자가 신청서 작성 제출

❈ (해지) 완전틀니 등록된 대상자가 시술 시작 후 해지신청 한 경우 신청한 날로부터 7년간 급여제한

❈ (취소) 완전틀니 등록된 대상자가 시술 시작 전에 등록내역을 취소하고 새로 등록하여 틀니급여를 받고자할 경우로서 의료급여기관이 취소신청서 발급하여 수급권자가 보장기관에 제출

단, 시술시작 후 의료급여기관과 대상자가 합의하여 취소처리 하고자 할 경우에는 보장기관 담당자는 해당 시술에 대한 의료급여비용 청구내역이 없는 지 시술 의료기관 및 심평원에 확인 후 취소 처리

의료급여 완전틀니 사후 유지관리 관련 Q&A

2012. 10. 1부터 만 75세 이상 의료급여 수급권자가 레진상 완전틀니 유지관리 시술을 받을 경우 의료급여를 적용받습니다. 이와 관련하여 다음과 같이 안내하오니 참고하시기 바랍니다.

(보건복지부 기초의료보장과 02-2023-8264)

 

[의료급여기관(치과) 홍보용]

 

Q1

의료급여 노인 완전틀니 유지관리 내용 중 건강보험과 다른 점은 무엇인가요?

 

 

‣ 본인부담률, 특정 상황에서의 등록 절차 및 변경‧취소 절차 등 다름

 

의료급여 사후 유지관리 내용은 상당부분(등록절차, 유지관리 비용, 급여 대상 및 기준 등)에서 건강보험의 급여내용과 같습니다.

 

그러나, 의료급여의 특성 상 본인부담률, 치과에서 전산등록이 불가할 경우 등록절차, 등록내역 변경‧취소 시 절차 등에서는 건강보험의 내용과 차이가 있습니다.

 

Q2

의료급여 완전틀니 유지관리 본인부담률은 어떻게 되나요?

 

‣ 1종 수급권자 20%, 2종 수급권자 30%

 

완전틀니 유지관리 본인부담률은 해당 유지관리 비용 총액 중 1종수급권자는 20%, 2종수급권자는 30%입니다.

단, 본인부담보상제 및 상한제는 적용되지 않습니다.

예) 인공치 수리를 할 경우 본인부담금

1종 수급권자 : 총 진료비용 55,000원✕20%=11,000원

2종 수급권자 : 총 진료비용 55,000원✕30%=16,500원

 

단, 무상 유지관리 행위(잇몸 처치, 의치 청소, 정기점검 및 교육훈련) 관련 치료 시에는 진찰료만 산정되므로 수급권자에게 종별에 따른 일반 의료급여 본인부담률(금)을 부과하면 됩니다.

예) 의치 청소를 할 경우 본인부담률(금)

1종 수급권자 : 1,000원~2,000원

2종 수급권자 : 1,000원 또는 총 진료비용의 15%

 

 

Q3

의료급여수급권자도 치과에서 바로 등록 후 시술가능한가요?

 

‣ 의료급여 틀니 유지관리 시 치과에서 등록 가능

 

완전틀니 사후 유지관리 시에는 치과에서 수혜이력 조회 및 등록이 가능함에 따라 급여 이력 조회 결과 해당 유지관리 의료급여가 가능한 대상 수급권자는 개인정보제공동의서를 작성‧ 제출하고 등록 후 바로 시술 받을 수 있습니다(건강보험과 동일).

 

한편, 치과에서 입력한 유지관리 등록 내역은 행복e음에 자동 연계됨에 따라 수급권자 관할 시군구에서 확인 및 관리가 가능합니다.

 

Q4

치과에서 유지관리 등록이 안 될 경우에는 어떻게 해야하나요?

 

‣ 수급권자 관할 시군구에 관련 공문으로 등록 신청

 

치과에서 유지관리 대상자의 등록 내용을 공문형식으로 작성하여 수급권자 거주지 관할 시군구청에 방문‧우편‧팩스의 방법으로 제출하여야 합니다.

 

등록신청서 제출 후 치과에서는 대상 수급권자의 해당 유지관리 등록 확인 후 시술이 가능하므로 중복급여 등의 이유로 등록이 불가하다는 통보를 받은 경우에는 대상 수급권자에게 해당 유지관리 급여 시술을 할 수 없습니다.

 

Q5

등록 내용을 변경‧취소해야 할 경우에는 어떻게 해야하나요?

 

‣ 수급권자 관할 시군구에 관련 서류 제출하여 변경‧취소 신청

 

기(旣) 등록된 내용을 변경‧취소해야할 경우에는 등록 당일에는 등록한 치과에서 바로 변경‧취소 처리할 수 있습니다.

 

단, 등록일 이후에는 치과에서 변경‧취소처리가 불가함에 따라 치과에서는 ‘의료급여 틀니 유지관리 행위 등록내역 변경/취소 신청서’를 작성하여 증빙자료(진료기록부 사본 등)를 첨부하여 수급권자 거주지 관할 시군구청에 방문‧우편‧팩스의 방법으로 제출하여 처리하여야 합니다.

 

 

Q6

선택병의원 대상자는 완전틀니 유지관리시 지정병의원을 우선 방문해야 하나요?

 

‣ 선택병의원을 지정한 수급권자도 타병의원 이용 가능

 

완전틀니 관련 시술 및 치료 시에는 선택병의원 지정자들의 경우에도 타 의료기관(치과)을 이용하실 수 있습니다.

 

단, 의료급여 진료절차(`1차→2차→3차)는 준용됨에 따라 수급권자는 우선 1차 병의원(치과)에 방문하여 유지관리 시술을 위한 진료를 받아야합니다. 단, 담당의사는 완전틀니 대상자가 고위험 또는 고난이도 틀니 관련 시술이 필요한 환자라고 판단되면 의료급여의뢰서를 발급해 상급병원에 의뢰할 수 있습니다.

 

한편, 완전틀니 장착 후, 무상 수리기간(3개월 이내 6회) 중에는 틀니를 시술한 의료기관을 이용하여야 하며, 무상 수리기간 종료 후부터 적용되는 유지관리 치료 시에는 타병의원 이용이 가능합니다.

 

 

Q7

진료확인번호 요청은 어떻게 하나요?

 

‣ 상병코드(Z46.3)입력하여 완전틀니 요청 시와 동일하게 요청

 

완전틀니 사후 유지관리 중 무상항목(잇몸처치, 의치청소, 정기점검 및 교육훈련) 진료 시에는 일반수가 및 본인부담금을 적용합니다.

(건강생활유지비 차감 가능)

☞ 진료확인번호 요청 시 ‘진료과목’에 ‘98, 치과’입력 후 ‘상세진료과목’에 ‘00, 치과통합’ 입력

※ 단, 선택병의원지정자일 경우 본인부담코드로 ‘B009'입력

 

완전틀니 사후 유지관리 중 유상 9개 항목 시술 시에는 유지관리 수가를 적용합니다. (건강생활유지비 차감 불가)

☞ 진료확인번호 요청 시 ‘진료과목’에 ‘98, 치과’ 입력 후 ‘상세진료과목’에 ‘01, 노인틀니’, 상병코드에 Z46.3입력

※ 본인부담코드는 입력하지 않음

 

 

 

Q8

급여비용 청구방법은 건강보험과 다른가요?

 

‣ 건강보험과 청구방법 동일

 

의료급여비용 청구명세서에 유지관리 상병코드 Z46.3(치과보철 장치의 부착 및 조정) 기재하여 청구하며,

유지관리 각 행위별로 산정하되, 약제, 치료재료 및 진찰료는 별도 산정이 불가하며, 요양기관 종별에 따른 가산을 적용하여 청구하여야 합니다.

 

한편, 유지관리 당일 타 상병 치료를 병행하는 경우에는 각각 분리하여 청구하여야 합니다.

 

Q9

등록 장애인 치과진료 가산확대에 따라 의료급여 본인부담금 추가 금액은 어떻게 청구하나요?

 

‣ 기존 청구방법과 동일

 

장애인 치과진료 가산 확대에 따른 의료급여 본인부담금은, 건강보험과 달리 기존 청구방법과 동일하게 치과장애인 가산 금액을 급여비용총액에 합산한 금액에서 해당 수급권자 종별에 따른 본인부담금을 산정합니다.

 

의료급여 수급권자 중 장애인 가산확대에 따라 본인부담금이 증액되는 2종 수급자는 추가 본인부담금이 발생하여도 장애인기금에서 지원하므로 수급권자 본인부담은 변화가 없습니다.

 

 

 

 

의료급여 완전틀니 등록 관련 추가 Q&A

 

Q1

의료급여 완전틀니 등록내역 변경/해지/취소 신청서가 변경되었나요?

 

‣‘의료급여 틀니 대상자 변경(해지) 신청서’→ ‘의료급여 틀니 대상자 변경/해지/취소 신청서’로 변경

 

향후, 의료급여 완전틀니 등록 사항을 변경/해지/취소하고자 할 경우에 변경된 서식에 작성하여 발급하여야합니다.

※ 서식 다운로드

국민건건강보험공단(www.nhic.or.kr)/정보공개/요양급여기준/의료급여관련기준

요양기관정보마당/ 요양기관 공지사항

 

❈ 참고사항(의료급여 틀니 대상자 변경‧해지‧취소 관련)

	신청서 발급 가능 여부		내 용
	치과	수급권자
변경	○	○	기(旣) 등록된 내용을 정정해야할 경우
해지	✕	○	등록 후 틀니 시술을 시작한 수급권자가 해지처리를 요청한 경우
취소	○	✕	기(旣) 등록된 수급권자가 시술 시작 전 등록을 취소 요청한 경우(급여지급 無)

의료급여_노인틀니_사후_유지관리_Q_A_.hwp

0.03MB

의료급여_노인_완전틀니_사후_유지관리_시행지침.hwp

0.04MB