요양병원 임종실 입원 정액수가 신설 관련 질의․응답2024.8.1

요양병원 임종실 입원 정액수가 신설 관련 질의․응답

[보건복지부 고시 제2024-159호(’24.8.1.시행) 관련]

○ 산정기준

연번	질의	답변
1	요양병원 임종실 입원 정액수가 산정 대상이 어떻게 되나요?	○ 담당의사와 전문의 1인의 의학적 판단에 따라 임종실에 입실하여 사망한 환자로서 임종실 입실판단서 [별지 제35호 서식]를 작성 및 보관 해야 함
2	임종실 입실 판단서 작성 시 전문의 진료 과목은 어떻게 되나요?	○ 전문의의 진료과목 제한 없음
3	임종실 입실 판단서는 작성 후 신고 하여야 하나요?	○ 신고 불필요함. 단, 의무기록에 비치 해야 하며 건강보험심사평가원에서 요청 시 제출해야 함
4	연명의료중단 등결정 수가 산정을 위해 연명의료결정법 시행규칙 [별지 제9호 서식] 임종과정에 있는 환자 판단서를 작성한 경우에도 추가적으로 [별지 제35호 서식] 임종실 입실 판단서를 작성 하여야 하는지?	○ 연명의료중단등결정 수가 산정을 위해 연명의료결정법 시행규칙 [별지 제9호 서식] 임종과정에 있는 환자 판단서를 작성한 경우 요양병원 임종실 수가 산정을 위한 [별지 제35호 서식]에 의한 임종실 입실 판단서를 작성한 것으로 갈음함
5	요양병원 임종실 입원 정액수가에 의사 및 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제, 필요인력 확보에 따른 별도 보상제 가 적용되는지?	○ 산정 가능함
6	의사 및 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제, 필요인력 확보에 따른 별도 보상제 입원환자수와 간호인력수 산정 시 임종실 입원 환자수와 간호 인력수 적용방법 은?	○ 요양병원 임종실에 입원한 환자수 와 간호인력수를 포함하여 산정함
7	요양병원 임종실에 입원했으나 사망하지 않은 경우 및 4일 초과시 수가 산정 방법은?	○ 요양병원 임종실 입원 정액수가는 환자가 임종실에서 사망한 경우 최대 4일 산정가능하며, 임종실에 입실하였으나 사망하지 않은 경우 또는 4일을 초과하여 임종실에 있는 경우는 건강보험 행위 급여 ·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제3편 요양병원 급여 목록 및 상대가치점수 제2부 제1장에 따른 정액수가(요1․요2․요3․ 요6․요7) 또는 제3부에 따른 입원료를 산정함 ▶ (예시) ’24년 9월 1일부터 9월 6일까지 (5박6일간) 임종실에 입실 후 사망한 경우 [표]
8	요양병원 임종실 입원 정액수가의 체감제 적용 방법은?	○ 요양병원 임종실 입원 정액수가에는 체감제 적용하지 않음 ※ 요양병원 입원료 체감제 적용 기산점은 최초 입원일부터 적용 ▶ (예시) 일반병실(178일) → 임종실(3일) 사망 ☞ 임종실 입원 정액 100% × 3일 요양병원 입원료 100% × 178일
9	요양병원 임종실 입원명세서의 경우 환자평가표 작성․제출 하여 야 하는지?	○ 환자평가표 작성․제출 불필요함
10	제외환자의 요양 병원 임종실 입원 시 수가 산정방법 은?	○ 제외환자 중 입원 6일 이내에 퇴원 한 환자, 한의과 입원환자, 치과 입원환자가 요양병원 임종실에 입원한 경우에는 건강 보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대 가치점수 제3편 제2부 제2장 요양병원 임종실 급여목록·상대가치점수 및 산정지침 에 따라 임종실 입원 정액수가로 산정하여야 하며, 제3부의 입원료 등은 중복하여 산정 하지 않음 - 또한 제외환자 중 ‘입원 6일 이내 퇴원한 환자’는 입원시부터 사망시까지의 기간이 6일 이내인 환자임
11	특정기간으로 입원중인 환자의 요양병원 임종실 입원 시 수가 산정방법은?	○ 특정기간으로 입원 중인 환자가 요양병원 임종실에 입원한 경우에는 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제3편 제2부 제2장 요양병원 임종실 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침에 따라 임종실 입원 정액수가로 산정하여야 하며, 제3부의 입원료 등은 중복하여 산정하지 않음
12	임종실에 입실 하여 외박 및 위탁 진료가 가능한지?	○ 임종환자 특성 상 환자 안전 등 고려하여 외박 및 위탁진료 불가함
13	요양병원 임종실 입원환자를 대상 으로 다른 진료과목 의사의 협의진찰 시 요양병원 임종실 입원 정액수가 외 별도 산정 가능 한지?	○ 요양병원 임종실 입원 중인 환자의 특별한 문제에 대한 평가 및 관리를 위하여 그 주치 의가 아닌 동일기관 내 다른 진료과목 의과·치과·한의과의 견해나 조언을 얻는 경우 발생한 행위·약제·치료재료는 요양병원 임종실 입원 정액수가에 포함되어 별도 산정 할 수 없음
14	요양병원 임종실에 임종환자가 아닌 일반환자가 입원 실로 사용 가능 한지?	○ 요양병원 임종실은 임종환자를 위해서만 사용하며, 임종실 외 다른 용도의 입원실로 사용 불가함
15	요양병원 임종실 입실 환자에게 상급병실료 산정 가능한가?	○ 요양병원 임종실 입실환자는 상급병실료 산정 불가함
16	요양병원 임종실 입원 정액수가는 언제부터 산정가능한지?	○ 요양병원 임종실 입원 정액수가는 ’24.8.1. 진료분부터 산정가능함 ※ 단, 청구는 ’24.8.9.부터 가능

7[표]

명세서 구분	요양개시일자	진료내역	총투
요양병원 입원	20240901	2부1장 또는 3부에 따른 입원료	1
임종실 입원	20240902	임종실 정액수가	4

 

○ 신고·청구방법 등

연번	질의	답변
1	요양병원 임종실의 현황신고 는?	○ ’24년 8월 1일부터 변경된 국민건강 보험법 시행규칙 [별지 제14호 서식] 및 [별지 제17호서식]에 따라 건강보험 심사평가원에 신고하여야 하며 ‘입원 병실’란의 ‘임종실’로 신고하여야 함 ※ 현황신고(변경): 보건의료자원통합 신고포털 > 개설신고·변경 > 의료기관 개설변경신고(허가변경신청) > 변경 신고 > 시설탭
2	요양병원 임종실 입원 정액수가는 반드시 임종실 현황신고 해야만 산정할 수 있는지?	○ 임종실의 경우 의료법상 시설기준 등 충족하여야 하므로 반드시 현황 신고 하여야 하며, 요양병원 임종실 입원 정액 급여기준을 모두 충족한 경우에만 요양병원 임종실 입원 정액을 산정할 수 있음
3	요양병원 임종실 입원명세서 청구 시 심사청구서 및 명세서 구분 방법은?	○ 요양병원 임종실 입원명세서는 장기 환자 또는 제외환자로 구분한 기존의 작성방법에 따라 하나의 심사청구서에 요양병원 입원명세서와 함께 연이어 분리 작성하되, 임종실 입원명세서는 아래와 같이 작성·청구함 ※ 서식번호 건강보험 기준 안내 [표]
4	요양병원 임종실 입원명세서의 청구방법은?	○ 해당 명세서의 특정내역 구분코드 MT065(명세서 분리유형)란에 ‘D’(상대 가치점수표 제3편 제2부 제2장에 따라 요양병원 임종실정액수가 적용하는 명세서를 분리작성·청구하는 경우)를 기재하여 명세서를 하나로 분리*작성· 청구함 * 청구구분 3(분리청구)으로 작성 - 다만, 장기환자(진료형태 A: 요양병원 장기환자 입원)의 경우 기존의 작성방법 과 동일하게 임종실 입원명세서를 월단위로 구분하여 진료월 다음달 초일 부터 월별로 청구함 ○ 요양급여일수와 입원일수는 실 일수 로 기재, 요양개시일은 해당 명세서상 요양병원 임종실 입원실 정액수가를 최초로 산정한 날로 기재함 ▶ (예시) ’24년 8월 1일에 입원한 장기 환자(정액)가 임종실에 8월 26일 ~ 8월 30일(4박5일간) 재실 후 사망한 경우 명세서 작성방법 [표]
5	요양병원 임종실 입원 정액수가의 본인부담률 적용 은?	○ 국민건강보험법 시행령 제19조제1항 [별표2] 및 의료급여법 시행령 제13조 제1항 [별표1]에 따라 요양병원 입원환자 의 본인일부부담률을 적용함
6	선택입원군으로 입원 중 요양병원 임종실에 입실 하게 된 경우 본인부담률 적용 방법은?	○ 요양병원 임종실로 입원하여 산정한 임종실 정액수가는 상대가치점수표 제3편 제2부 제2장에 의해 산정하므로 국민건강보험법 시행령 제19조제1항 [별표2] 제1호 가목2)를 적용하지 아니함 - 요양병원 임종실 입원명세서에는 특정내역 MT002란에 “F006”은 기재 하지 않음
7	요양병원 임종실 입원 정액수가 청구 시 항, 목 번호는?	○ L항 01목(요양병원 정액수가)으로 청구하여야 하며, 정액수가에 포함된 실제 행위별 진료내역은 L항의 81목 (진찰료)부터 94목(기타)까지 구분 하여 해당 각 목에 기재하여야 함 - 이때, L항 81목~94목에 기재한 행위별 진료내역은 요양급여비용에 산입하지 아니함
8	요양병원 임종실 입원명세서의 진료결과 기재방법은?	○ 진료결과는 ‘사망(4)’으로 기재 해야 함 - 다만, 장기환자 임종실 명세서를 월단위로 분리청구하는 경우 당월 명세서의 진료결과는 ‘계속(1)’, 다음월 명세서의 진료결과는 ‘사망 (4)’으로 기재함 ▶ (예시) ’24년 8월 1일에 입원한 장기환자(정액)가 임종실에 8월 30일 ~ 9월 3일(4박5일간)에 입실 후 사망 한 경우 명세서 작성방법 [표]
9	한방명세서 진료 내역에 항·목 번호가 신설되었 는데, 별도 청구 프로그램 인증 이 필요한지?	○ 청구프로그램 인증 사항에는 해당 하지 않으나 요양병원 임종실 정액 수가 관련 청구를 위해 L항 81목 부터 94목까지 개발 필요함

3[표] ※ 서식번호 건강보험 기준 안내

환자구분 청구구분			장기환자 (정액, 특정기간)	제외환자
정 보 통 신 망	명 세 서	서식 번호	H120: 의과 입원	H020 의과입원 (H022 치과입원, K020: 한방입원)
		정액․ 정률 구분	1: 정액수가 적용	9: 정률
		특정 내역	MT065란의 ‘D’	MT065란의 ‘D’
전 산 매 체	명 세 서	정액․ 정률 구분	1: 정액수가 적용	9: 정률
		특정 내역	MT065란의 ‘D’	MT065란의 ‘D’
서 면	명 세 서		별지 제10호 의2서식	별지 제10호서식 (치과 제12호, 한방 제17호)

 

4(표]▶ (예시) ’24년 8월 1일에 입원한 장기환자(정액)가 임종실에
8월 26일 ~ 8월 30일(4박5일간) 재실 후 사망한 경우 명세서 작성방법

구분	진료형태 및 진료년월
청구서	A: 요양병원 장기환자 입원(의과) 진료년월: 202408
명세서 구분	상병내역	진료내역	특정내역 기재란
명세서1 (일반병실)	요양개시일: 20240801	요양병원 정액수가 ×25일	-
명세서2 (임종실)	요양개시일: 20240826	임종실 정액수가×4일	MT065: D

8[표]▶ (예시) ’24년 8월 1일에 입원한 장기환자(정액)가 임종실에

8월 30일 ~ 9월 3일(4박5일간)에 입실 후 사망한 경우 명세서 작성방법

구분	진료형태 및 진료년월
청구서	A: 요양병원 장기환자 입원(의과) 진료년월: 202408
명세서 구분	상병내역	진료내역	진료결과	특정내역 기재란
명세서1 (일반병실)	요양개시일: 20240801	요양병원 정액수가 × 29일	1 (계속)	-
명세서2 (임종실)	요양개시일: 20240830	임종실 정액수가 × 2일	1 (계속)	MT065: D
구분	진료형태 및 진료년월
청구서	A: 요양병원 장기환자 입원(의과) 진료년월: 202409
명세서3 (임종실)	요양개시일: 20240901	임종실 정액수가 × 2일	4 (사망)	MT065: D

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