(서식2) 코로나19 치료제 본인부담금 공제 등 동의서2024.5.1

(서식2) 코로나19 치료제 본인부담금 공제 등 동의서

코로나19 치료제 본인부담금 공제 등 동의서
제1조	동의목적		➀ 담당기관은 질병관리청으로부터 코로나19 치료제를     무상 공급받아 수령한 코로나19 치료제 조제 등 업무    를 담당하며, 이와 관련 환자로부터 징수한 본인부담금    을 질병관리청에 반환할 것을 동의하며, 이에 대한 비용    은 담당기관이 요양급여비용 가지급(조기지급) 대상에서    제외 처리 후 국민건강보험공단으로부터 지급받을 요양    급여비용 등에서 가지급(조기지급)에서 제외 후 공제    (상계)를 동의한다. ➁ 질병관리청이 환자 본인에 대하여 갖는 본인부담금 비용    에 대하여, 담당기관에게 본인부담금 징수권한을 위임하고    , 담당기관은 환자 본인으로부터 수령한 본인부담금을    질병관리청에게 반환하는 등 일체의 위임내용에 대해    당사자(담당기관-질병청)합의한 바, 질병관리청이 대신하여    국민건강보험공단에 코로나19 치료제 본인부담금 반환관련     서류(통지서 등)를 제출하는데 동의한다. ※ 담당기관: 코로나19 치료제 담당기관으로 지정받은    요양기관(약국, 의료기관)
제2조	“담당기관”		기관명			요양기관번호
			요양기관종별			취급약제		■ 팍스로비드 ■ 라게브리오 ■ 베클루리주(병원급 이상)
			주소(소재지)
			전 화			전자우편주소
			대표자			생년월일
			면허종별			면허번호
			재고관리시스템		[ X ] 사 용 ※ 재고관리시스템 등록시 명칭：
제3조	담당기관 조건		별지 뒷면 참조
제4조	신의성실의 원칙 및 담당기관 지정 해지		▪ 담당기관은 본 동의서에 의거 코로나19 치료제 본인부담금 공제 등 업무의 효율적인 진행이 이루어질 수 있도록 상호 협력하여 제반사항을 성실히 이행하여야 한다. ▪ 질병관리청은 담당기관의 과실로 인해 무상공급 약제 관리 및 본인부담금 부과 업무가 정상적으로 이행될 수 없을 경우 사전통지 없이 담당기관 지정을 해지할 수 있다.
제5조	동의기간		▪ 본 동의서는 동의일로부터 별도 통보시까지 유효한 것으로 한다.
담당기관은 코로나19 치료제 본인부담금 공제 등 업무를 수행하기 위하여 위와 같이 동의서를 작성하고, 본 동의서(전자문서를 포함한다.)는 1부를 작성하여 시군구청장에게 제출한다. * 시군구청장은 본 동의서를 담당기관 신청자로부터 제출받아 질병관리청장 에게 제출한다.
동의일자: 2024 년    월     일
질병관리청장 귀하				<담당기관> 기관명：동강병원 대표자：김강성			(서명 또는 날인)
									수수료 없 음
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