조혈모세포이식 실시기관 및 대상자 사전승인 등에 관한 세부사항」 공고 제정 안내 (건강보험심사평가원 공고 제2022-316호)/사전심사부/23.1.1

「조혈모세포이식 실시기관 및 대상자 사전승인 등에 관한 세부사항」

공고 제정 안내 (건강보험심사평가원 공고 제2022-316호)/사전심사부/2022-12-30/

• (공고 제2022-316호) 「조혈모세포이식 실시기관 및 대상자
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□ 주요내용

○ 조혈모세포이식 사전승인의 절차 및 방법, 위원회 구성 등의 세부사항을 정함

□ 시행일: 2023. 1. 1. 진료분부터 적용

□ 문 의: 사전심사부 ☎ 033-739-3733, 3725, 3726

 

건강보험심사평가원 공고 제2022 - 316호

「국민건강보험법」 제41조제3항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」

제5조제3항에 따른 「조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준(보건복지부 고시

제2022-313호, 2023.1.1. 시행)」에 따라 조혈모세포이식 사전승인을 위한 요양

급여의 적용기준 및 방법 등에 관한 세부 사항을 다음과 같이 제정·공고합니다.

2022년 12월 30일

건강보험심사평가원장

조혈모세포이식 실시기관 및 대상자 사전승인 등에 관한 세부사항

 

제1조(목적) 이 세부사항은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제3항 및 「조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준」(보건복지부 고시 제2022-313호, 2023.1.1. 시행)에 따라 사전승인을 위한 절차 및 방법, 위원회 구성 등 필요한 세부사항을 정함을 목적으로 한다.

 

제2조(실시기관 승인 신청) ① 실시기관 승인을 받고자 하는 요양기관은 별지 제9호의 신청서와 구비서류를 갖춰 건강보험심사평가원장(이하 “원장”이라 한다)에게 승인 신청을 해야 한다.

② 원장은 제1항에 따른 신청에 대해 제4조 내지 제5조에 따라 실시기관 승인 여부를 결정하여 요양기관에 통보해야 한다. 제출된 사항의 사실 여부를 확인할 필요가 있는 경우에는 소속 직원으로 하여금 현장 조사를 통하여 해당 사항을 확인하게 할 수 있다.

③ 제2항 따라 승인받은 요양기관이라도 승인 당시와 변경된 사항이 있는 경우에는 그 변경된 날부터 15일 이내에 원장에게 해당 사항을 신고해야 한다.

 

제3조(요양급여 대상여부의 사전승인 신청 절차 등) ① 제2조에 따라 승인을 받은 요양기관은 조혈모세포이식이 필요한 가입자 및 피부양자(이하 “가입자등”이라 한다) 중 필요한 경우 요양급여 여부 등에 대하여 원장에게 사전승인을 신청 할 수 있다. 다만, 응급을 요하는 시술은 사전승인 신청대상에서 제외한다.

② 제1항에 따른 사전승인을 신청하는 경우 요양기관은 별지 제1호 내지 제8호 서식의 조혈모세포이식 요양급여 신청서(이하 “신청서”라 한다)와 구비서류를 갖춰 원장에게 승인 신청을 해야 한다.

 

제4조(조혈모세포이식 분과위원회) ① 원장은 조혈모세포이식의 요양급여 대상 여부에 대한 사전승인 등을 심의하기 위하여 진료심사평가위원회에 조혈모세포이식 분과위원회를 구성·운영할 수 있다.

② 조혈모세포이식 분과위원회는 다음 각 호의 사항을 심의한다.

1.「조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준」 및 제2조에 따른 실시기관승인 여부, 제11조에 따른 실시기관 취소 여부

2.「조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준」에 따른 요양급여 인정 여부

3. 조혈모세포이식 대상자의 요양급여 여부와 관련하여 의학적인 전문적 판단을 요하는 사항

4. 기타 조혈모세포이식에 관하여 보건복지부장관 또는 원장이 부의하는 사항

 

제5조(분과위원회의 운영 등) ① 분과위원회는 매월 네 번째 수요일에 소집한다. 심의안건은 심의월의 10일까지 접수된 신청서 및 자료를 대상으로 한다.

② 제1항에도 불구하고 실시기관 승인 신청 또는 요양급여 대상여부 사전승인 신청 등의 심의가 필요한 경우에는 분과위원회를 별도 소집할 수 있다.

③ 원장은 정당한 사유가 없는 한 심의일로부터 10일 이내에 심의결과를 실시기관에 통보하여야 한다. 다만, 처리기간의 산정에 포함하지 아니하는 기간에 관하여는 행정절차법 시행령 제11조를 준용한다.

④ 제5조에서 정하지 않은 기타 필요한 사항은 진료심사평가위원회 운영규정을 따른다.

 

제6조(승인의 효력 및 변경승인, 재승인 등 신청) ① 제3조 내지 제6조에 따른 승인은 통보일로부터 1년간 유효하다.

② 제1항에 따른 기간을 초과하지 않더라도 가입자등의 상태가 사전승인 당시와 현저히 달라진 경우, 별지 제1호 내지 제8호 서식의 신청서와 구비서류를 갖춰 변경승인을 신청해야 한다.

③ 제5조제3항에 따른 심의결과 통보를 받은 요양기관이 결과에 이의가 있는 경우 통보를 받은 날부터 30일 이내에 별지 제1호 내지 제8호 서식의 신청서와 구비서류를 갖춰 재승인을 신청 할 수 있다.

④ 원장은 제2항 또는 제3항에 따른 신청에 대해 제4조 내지 제5조에 따라 심의결과를 요양기관에 통보해야 한다.

제7조(사전승인 대상자의 취소 신청) 제3조 내지 제6조에 따른 심의결과에 따라 이식을 실시하지 않는 경우, 실시기관은 사전승인 취소를 원장에게 신청하여야 한다.

 

제8조(자료의 제출) 원장은 필요한 경우 실시기관에 조혈모세포이식의 요양급여 기준에 적합한지 여부를 확인할 수 있는 자료의 제출을 요청할 수 있으며, 이 경우 실시기관은 정당한 사유가 없는 한 이에 응해야 한다.

 

제9조(요양급여비용의 심사청구) ① 실시기관은 제3조 내지 제6조에 따른 심의결과에 따라 조혈모세포이식 요양급여비용을 건강보험심사평가원에 심사청구 할 수 있다.

② 제1항에 따른 요양급여비용의 심사청구 시 요양급여비용명세서의 명세서일련번호 단위 특정내역 구분코드 “MX999(기타내역)”란에 사전승인 심의결과 및 심의결과 통보일을 기재하여야 한다.

 

제10조(요양급여 승인결정의 취소) ① 원장은 조혈모세포이식의 요양급여를 승인받은 실시기관이 신청서 등의 관련 자료를 허위로 작성한 것으로 확인한 경우에는 그 승인 결정을 취소할 수 있다.

② 원장은 실시기관이 제8조에 따른 자료 제출 의무 등을 이행하지 않은 경우에는 해당 요양급여의 승인 결정을 취소할 수 있다.

③ 원장은 제1항 또는 제2항에 따라 승인 결정을 취소한 경우 이를 즉시 해당 요양기관에 통보해야 한다.

 

제11조(실시기관의 승인 취소 등) ① 원장은 다음 각 호에 해당하는 경우 조혈모세포이식 분과위원회의 심의를 거쳐 실시기관 승인을 취소할 수 있다.

1. 실시기관이 「조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준」의 실시기관 요건을 충족하지 못하거나 이행하지 못하는 경우

2. 실시기관이 취소요청을 하는 경우

3. 조혈모세포이식 요양급여 신청에 있어서 허위사실이 확인된 경우

② 원장은 「조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준」의 실시기관 승인 요건 충족 여부 등을 주기적으로 점검·확인 할 수 있다.

 

부 칙

 

제1조(시행일) 이 공고는 2023년 1월 1일부터 시행한다.

 

제2조(신청 서식 변경에 따른 조치) 이 공고의 별지 제1호 내지 제8호 서식은 2023년 4월 1일부터 적용한다. 별지 제12호 내지 제21호 서식은 2023년 3월 31일까지 유효하다.