2020-186호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정20.10.1

2020-186호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정20.10.1
담당자 : 송서현( ☎ 044-202-2743 )/ 보험급여과/ 일부개정
분류 : 고시/ 제·개정일 : 2020-08-27/ 발령번호 : 2020-186호

○ 주요내용

  - 뇌졸중 집중치료실 입원료 산정기준 개정

  - 중환자실 입원료 적용 기준 개정

○ 시행일 : 2020.10.1.부터

 

보건복지부 고시 제2020 - 186호

 

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에

관한 세부사항 (보건복지부 고시 제2020-173호, 2020.8.14.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

 

                                                                                  2020년 8월 27일

                                                                                   보건복지부 장관

 

                  「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

 

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 중 가3-1 집중치료실 입원료 중 뇌졸중 집중치료실 입원료 산정기준란을

   다음과 같이 변경한다.

항목	제목	세부인정사항
가3-1 집중 치료실 입원료	뇌졸중 집중치료실 입원료 산정기준	뇌졸중 집중치료실 입원료는 급성 뇌졸중 환자를 별도의 집중치료실 (Unit)에서 치료 및 지속적으로 관찰하는 경우 산정하며, 다음의 요건을 모두 충족한 경우 인정함                                       - 다 음 - 가. 산정기관 뇌졸중 집중치료실(Unit)을 별도로 신고·운영하는 아래의 기관 1) 상급종합병원 2) 일반 중환자실 Unit별 간호인력확보수준에 따른 일반 중환자실 입원    환자 간호관리료 차등제 등급이 모두 1등급 내지 7등급인 종합병원   나. 인력 1) 신경과, 신경외과, 영상의학과, 재활의학과 전문의가 각각 1인 이상 상근 2) 뇌졸중 집중치료실의 환자간호업무만을 전담하는 간호사가 분기별 평균    병상 수 대비 1.25:1 이하   다. 장비 1) 뇌졸중 집중치료실 내에 갖추어야 하는 장비   -중앙집중관찰시스템(간호 Station에서 각각의 병상을 모니터링 할 수 있는    시스템을 갖추어야 함)   - 심전도기록기, 후두경, 앰부백(마스크 포함)   - 제세동기(필요시 즉시 사용가능하도록 뇌졸중 집중치료실 또는 인접 병동     에 갖추어야 함) 2) 병상당 갖추어야 하는 장비   - 중앙공급식 의료가스시설   - 모니터링 장비(혈압, 산소포화도, 심전도 등의 감시 장비)   - 지속적 수액 주입기 라. 산정횟수   입원기간 중 7회 이내

 

 

Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 중 가9 중환자실 입원료 중 중환자실 간호인력 확보수준에 따른 입원환자

간호관리료 차등 적용 기준란을 다음과 같이 변경한다.

 

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
가9 중환자실 입원료	중환자실 간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등 적용 기준	중환자실의 질적 수준에 따른 차등보상을 위해 시행되는 ‘간호인력 확보수준에 따른 중환자실 입원환자 간호 관리료 차등제' 관련 기준은 다음과 같이 함.                                      - 다 음 - 가. 중환자실 병상 기준 간호인력 확보수준에 따른 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제의 기준이 되는 중환자실 병상은 요양기관 현황(변경사항)통보 시 건강보험심사평가원에 신고한 병상을 말함. 다만, 신고한 병상보다 더 많은 병상을 운영하는 경우에는 운영병상 으로 함. 나. 전담간호사 기준 중환자실 전담간호사는 중환자실에 배치되어 실제 환자 간호를 담당하고 있는 간호사를 말하며, 중환자실에 배치되어 있지만 환자 간호를 담당하지 않는 간호사와 중환자실이 아닌 일반병동 등을 순환 또는 파견(PRN포함) 근무하는 간호사는 제외함. 1) 전일제 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 월평균 40시간인 근무자는    1인으로 산정함. 2) 단시간 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 월 평균 32시간(이상)~40시간      (미만) 근무자는 0.8인으로 산정하며, 32시간미만 근무자는 산정 대상에서     제외함. 3) 전일제 및 단시간 근무 간호사는 「기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한    법률」제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 4대 사회보험에 가입 및    1년 이상 고용계약을 체결한 경우 산정 가능함. 다만, 출산휴가자 및 육아    휴직자, 질병휴직(휴가)자 등의 대체 간호사의 경우 계약기간에 관계없이    산정 가능함.   다. 간호인력 확보수준에 따른 등급산정 및 신청방법 1) 간호등급 산정 시 평균 병상수와 평균 간호사수는 각각 소수점 셋째자리    에서 반올림하여 계산함. 2) 등급산정은 '신생아 중환자실', '소아 중환자실', '일반 중환자실'로 나누어    각각의 평균 병상 수 및 평균 전담간호사 수로 산정하되 '일반 중환자실'은     Unit별로 간호등급을 각각 산정함. 3) 적용 간호사수는 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막월 14일    까지 간호사별 재직일수의 합을 해당 분기일수로 나누어 적용하며,    간호사의 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 기간동안은 산정    대상에서 제외함. 4) 의료법 시행규칙 제34조[별표4]에서 정한 중환자실의 시설ㆍ장비를    갖추지 못한 경우는 중환자실 입원료를 산정할 수 없으며, 중환자실을    운영하는 요양기관은 [별지 제5호 서식]에 의한 중환자실 입원환자    간호관리료 차등제 산정현황[신규,변경,분기]통보서를 건강보험심사    평가원에 매분기말 16일부터 20일까지 제출하여야 하고, 동 기간에    미제출한 기관은중환자실 차등제 최저등급    간호관리료를 적용하되, 일반중환자실은 「건강보험 행위 급여·비급여    목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정    지침] 2.바(3)에 따라 산정함. (상급종합병원 일반중환자실의 경우    미제출시 5등급으로 적용)    다만, 제출기간을 도과하여 적용분기 전일까지 부득이한 사유를    소명하여 제출하는 경우에 한하여 확인된 간호등급을 적용함.

 

                                     부 칙

 

이 고시는 2020년 10월 1일부터 시행한다.

 

<별지 제5호 서식>

중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황 [신규․변경․분기] 통보서

1:신규2.변경3:분기

※

요양기관명

요양기관기호

소재지

작성자 성명

전화번호

【중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황】

적용구분

년 분기적용 ( 년 월 ~ 년 월)

구분

①신고등급

②단위(Unit)코드

③단위(Unit)명

④적용 병상수 대 적용 간호사수 비

⑥적용 병상수

⑩적용 간호사수

⑭적용 전담전문의 수

일반

등급

등급

소아

등급

신생아

등급

【병상수 현황】

구 분

②단위(Unit)코드

⑥적용 병상수

년 월 (15일자 기준)

년 월 (15일자 기준)

년 월 (15일자 기준)

신고 병상수

운영 병상수

신고 병상수

운영 병상수

신고 병상수

운영 병상수

⑤ 병상수

일반

소계

소아

신생아

【간호인력 현황】

구 분

② 단위 (Unit) 코드

※근무형태 1.전일제 2.단시간

인적사항

⑦근무현황

성명

주민등록번호

면허번호

입사 일자

퇴사 일자

최초 근무 일자

최종 근무 일자

휴가

⑨ 재직 일수

⑧ 구분

시작 일자

종료 일자

일반

소아

신생아

【전담전문의 및 전담의 현황】

구 분

② 단위 (Unit) 코드

※의사 형태 1.전문의 2.전공의

인적사항

⑦근무현황

성명

주민 등록 번호

⑪ 면허 종별

면허 번호

⑫ 자격 종별

자격 번호

입사 일자

퇴 사 일 자

최초 근무 일자

최종 근무 일자

⑬ 전담 구분

휴가

⑨ 재직 일수

⑧ 구분

시작 일자

종 료 일 자

일반

소아

신생아

⑮병상수 대 전담전문의 수 비: 소아 단위(Unit) , 신생아

⑯【기타 현황】 ? 변동사항 없음

일반 및 소아

병상당 면적

총면적: ㎡ 신고병상수 : 단위(Unit) 병상, 신고병상당 면적: ㎡

시설․장비

1.중앙공급식 의료가스시설: 대 2.심전도모니터: 대 3.맥박산소계측기: 대 4.지속적수액주입기: 대 5.침습적동맥혈압모니터: 대 6.인공호흡기: 대 7.후두경: 대 8.앰부백(마스크 포함): 개 9.심전도기록기: 대 10.제세동기: 대

신생아

병상당 면적

총면적: ㎡ 신고병상수: 병상 신고병상당 면적: ㎡

시설․장비

1.중앙공급식 의료가스시설: 대 2.심전도모니터: 대 3..맥박산소계측기: 대 4.지속적수액주입기: 대 5.침습적동맥혈압모니터: 대 6.인공호흡기: 대 7.보육기: 대 8.후두경: 대 9.앰부백(마스크 포함): 개 10.심전도기록기: 대 11.광선기: 대 12.집중치료기: 대

중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 및 전담전문의 산정현황 통보서를 제출합니다.   년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성명 (서명 또는 인)   건강보험심사평가원장 귀하

 

	중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황 통보서 작성요령
	【적용기준】  직전 분기 평균 병상수 대비 직전 분기 평균 간호사수에 따른 등급을 산정하여 다음 분기에 적용함.  신규개설기관 또는 중환자실 설치기관은 산정가능일 또는 월로 산정함.   【제출시기】  신규통보 : 요양기관을 새로 개설한 경우 또는 중환자실을 새로 설치하였을 경우 제출  변경통보 : 간호인력, 전담전문의 현황에 대한 변경발생시 제출 ☞ 포탈 제출기관의 경우 기존 현황이 입력되어 있으므로 변경내용만 입력 ☞ 서면 제출기관의 경우 변경사항이 발생한 인원에 대해서 분기통보시 제출  분기통보 : 다음 분기 적용할 등급을 산정하여 3,6,9,12월의 각월 16일부터 20일까지 제출 ☞ 포탈 제출기관의 경우 입력된 현황에 의해 심평원에서 자동산출하여 제공한 자료를 요양기관에서 확인 후 최종 제출
【중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정 현황】 ① 신고등급 : 적용 병상수 대 적용 간호사수 비(④)에 따른 해당 등급을 기재함. ② 단위(Unit)코드 : 100.통합, 101.내과, 102.소화기내과, 103.순환기내과, 104.호흡기내과, 105.내분비․대사내과, 106.신장내과, 107.혈액종양내과, 108.감염내과, 109.알레르기내과, 110.류마티스내과, 111.외과, 112.정형외과, 113.신경외과, 114.흉부외과, 115.산부인과, 116.외상외과, 117.응급의학과, 118.신경과 ③ 단위(Unit)명 : 해당 중환자실단위(Unit)명을 기재함 ④ 적용 병상수 대 적용 간호사수 비: 적용 병상수÷적용 간호사수(소수점 3자리 이하 절사)로 산출하며 해당란에 비율을 기재함. ※ 산정방법 예시: 127.67병상÷29.11명=4.385 → 4.38 : 1   【병상수 현황】 ⑤ 병상수 : 신고병상수는 요양기관현황(변경사항)통보시 건강보험심사평가원에 신고한 병상수이며, 운영 병상수는 실제 운영하고 있는 병상수임 ⑥ 적용 병상수 : 신고 병상수와 운영 병상수 중 많은 병상수를 기준으로, 직전 분기 매월별(15일자 기준) 병상수의 3개월 평균값을 산출하여 기재함. (소수점 3자리에서 반올림) ※ 산정방법 예시: 1월 125병상 + 2월 130병상 + 3월 128병상 = 383병상 / 3 =127.67병상   【공통사항】 ⑦ 근무현황 : 최초 근무일자 및 최종 근무일자는 해당 중환자실에 최초 또는 최종 근무한 일자임. ※근무현황의 ‘년월일’은 전산점검사항이므로 반드시 예시 형식으로 기재하여야함. (예시: 20071001) ⑧ 휴가구분 : 휴가종류에 따라 해당 번호를 기재함 (1: 출산, 2: 육아, 3: 연수, 4: 병가, 5: 휴직 6: 기타) ⑨ 재직일수: 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직한 일수를 기재, 단, 휴가의 ⑧일수는 제외   【간호인력 현황】 ⑩ 적용 간호사수  전일제 근무 간호사는 1인으로 산정함.  단시간 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 월평균 32시간(이상)~40시간(미만) 근무자는 0.8인으로 산정하며, 32시간미만 근무자는 산정 대상에서 제외함.  전일제 및 단시간 근무 간호사는 「기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률」제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 4대 사회보험에 가입 및 1년 이상 고용계약을 체결한 경우 산정 가능함. 다만, 출산휴가자 및 육아휴직자, 질병휴직(휴가)자 등의 대체 간호사의 경우 계약기간에 관계없이 산정 가능함.  전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 간호사별 재직일수의 합/해당분기 일수(소수점 3자리에서 반올림)   【전담의 및 전담전문의 현황】  전담의 및 전담전문의 기준 - 전담의는 당해 요양기관에 소속된 의사로서 중환자실에 근무하는 의사를 말하며, 해당 중환자실 단위(Unit)에서 24시간 중환자를 돌보며 중환자실과 인접한 곳에 상주하되, 미리 짜여진 근무형태에 의한 교대 근무는 가능함. - 신생아 중환자실에는 1인 이상의 전담전문의(소아청소년과)를 배치하여야 함. - 일반 및 소아중환자실을 여러 단위(Unit)로 나누어 운영하는 경우에는 중환자실 1개 단위(Unit)당 인력기준(1인 이상의 전담의) 및 의료법의 시설기준 을 만족할 때만 소정점수를 별도 가산할 수 있으며, 전문의를 포함하여 전담의를 두는 경우는 전담전문의 가산을 할 수 있음 ⑪ 면허종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.의사 ⑫ 자격종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.내과, 02.신경과, 03.정신건강의학과, 04.외과, 05.정형외과, 06.신경외과, 07.흉부외과, 08.성형외과, 09.마취통증의학과, 10.산부인과, 11.소아청소년과, 12.안과, 13.이비인후과, 14.피부과, 15.비뇨의학과, 16.영상의학과, 17.방사선종양학과, 18.병리과, 19.진단검사의학과, 20.결핵과, 21.재활의학과, 22.핵의학과, 23.가정의학과, 24.응급의학과, 25.작업환경의학과, 26.예방의학과 ⑬ 전담구분: 01.전담전문의, 02.대체전문의, 03.전담의 ⑭ 적용 전담전문의 수(3개월 평균) : 신생아 및 소아 중환자실에서 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 의사별 재직일수의 합/해당 분기 일수(소수점 3자리에서 반올림) ⑮ 적용 병상수 대 적용 전담전문의수 비 : ⑥/⑭ (소수점 3자리 이하 절사)로 산출하며 해당란에 비율을 기재함. ※ 산정방법 예시: 19.87병상÷2.50명=7.948 → 7.94 : 1   【기타 현황】 ⑯ 기타 현황은 매분기말 15일자 기준으로 의료기관의 시설규격(의료법시행규칙 제34조 [별표4])에 따라 작성함. 다만, 전분기 이후 변동사항이 없는 경우 “변동사항 없음”에 표시(✔)함.

 

가3-1 집중 치료실 입원료	뇌졸중 집중 치료실 입원료 산정기준	뇌졸중 집중치료실 입원료는 급성 뇌졸중 환자를 별도의 집중치료실(Unit)에서 치료 및 지속적으로 관찰하는 경우 산정하며, 다음의 요건을 모두 충족한 경우 인정함 - 다 음 - 가. 산정기관 뇌졸중 집중치료실(Unit)을 별도로 신고·운영하는 아래의 기관 1) 상급종합병원 2) 간호인력확보수준에 따른 일반 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 등급이 7등급 이상인 종합병원     나~라. <생략>	가3-1 집중 치료실 입원료	뇌졸중 집중 치료실 입원료 산정기준	뇌졸중 집중치료실 입원료는 급성 뇌졸중 환자를 별도의 집중치료실(Unit)에서 치료 및 지속적으로 관찰하는 경우 산정하며, 다음의 요건을 모두 충족한 경우 인정함 - 다 음 - 가. 산정기관 뇌졸중 집중치료실(Unit)을 별도로 신고·운영하는 아래의 기관 1) 상급종합병원 2) 일반 중환자실 Unit별 간호인력확보수준에 따른 일반 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 등급이 모두 1등급 내지 7등급인 종합병원   나~라. <현행과 동일>
가9 중환자실 입원료	중환자실 간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등 적용 기준	중환자실의 질적 수준에 따른 차등보상을 위해 시행되는 ‘간호인력 확보수준에 따른 중환자실 입원환자 간호 관리료 차등제' 관련 기준은 다음과 같이 함.	가9 중환자실 입원료	중환자실 간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등 적용 기준	중환자실의 질적 수준에 따른 차등보상을 위해 시행되는 ‘간호인력 확보수준에 따른 중환자실 입원환자 간호 관리료 차등제' 관련 기준은 다음과 같이 함.
		- 다 음 - 가. <생략>			- 다 음 - 가. <현행과 동일>
		나. 전담간호사 기준 중환자실 전담간호사는 중환자실에 배치되어 실제 환자 간호를 담당하고 있는 간호사로, 중환자실에 배치되어 있지만 환자간호를 담당하지 않는 간호사와 일반병동 등을 순환 또는 파견(PRN포함) 근무하는 간호사 및 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 기간동안은 산정대상에서 제외함.   1) ~3) <생략>			나. 전담간호사 기준 중환자실 전담간호사는 중환자실에 배치되어 실제 환자 간호를 담당하고 있는 간호사를 말하며, 중환자실에 배치되어 있지만 환자 간호를 담당하지 않는 간호사와 중환자실이 아닌 일반병동 등을 순환 또는 파견(PRN포함) 근무하는 간호사는 제외함.   1) ~3) <생략>
		다. 간호인력 확보수준에 따른 등급산정 및 신청방법 1) 간호등급 산정 시 평균 병상수와 평균 간호사수는 각각 소수점 셋째자리에서 반올림하여 계산함. 2) 등급산정은 ‘신생아 중환자실', ‘소아 중환자실', ‘일반 중환자실'로 나누어 각각의 평균 병상 수 및 평균 전담간호사 수로 산정함   3) 적용 간호사수는 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막월 14일까지 간호사별 재직일수의 합을 해당 분기일수로 나누어 적용함.     4) 의료법 시행규칙 제34조[별표4]에서 정한 중환자실의 시설ㆍ장비를 갖추지 못한 경우는 중환자실 입원료를 산정할 수 없으며, 중환자실을 운영하는 요양기관은 [별지 제5호 서식]에 의한 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황[신규,변경,분기]통보서를 건강보험심사평가원에 매분기말 16일부터 20일까지 제출하여야 하고, 미제출기관은 중환자실 차등제 최저등급 간호관리료를 적용함.           다만, 제출기간을 도과하여 적용분기 전일까지 부득이한 사유를 소명하여 제출하는 경우에 한하여 확인된 간호등급을 적용함.			다. 간호인력 확보수준에 따른 등급산정 및 신청방법 1) 간호등급 산정 시 평균 병상수와 평균 간호사수는 각각 소수점 셋째자리에서 반올림하여 계산함. 2) 등급산정은 ‘신생아 중환자실', ‘소아 중환자실', ‘일반 중환자실'로 나누어 각각의 평균 병상 수 및 평균 전담간호사 수로 산정하되 '일반 중환자실'은 Unit별로 간호등급을 각각 산정함. 3) 적용 간호사수는 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막월 14일까지 간호사별 재직일수의 합을 해당 분기일수로 나누어 적용하며, 간호사의 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 기간동안은 산정대상에서 제외함. 4) 의료법 시행규칙 제34조[별표4]에서 정한 중환자실의 시설ㆍ장비를 갖추지 못한 경우는 중환자실 입원료를 산정할 수 없으며, 중환자실을 운영하는 요양기관은 [별지 제5호 서식]에 의한 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황[신규,변경,분기]통보서를 건강보험심사평가원에 매분기말 16일부터 20일까지 제출하여야 하고, 동 기간에 미제출한 기관은 중환자실 차등제 최저등급 간호관리료를 적용하되, 일반중환자실은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 2.바(3)에 따라 산정함. (상급종합병원 일반중환자실의 경우 미제출시 5등급으로 적용) 다만, 제출기간을 도과하여 적용분기 전일까지 부득이한 사유를 소명하여 제출하는 경우에 한하여 확인된 간호등급을 적용함.