2018-152호 요양비의 의료급여 기준 및 방법 : 2018-08-01

2018-152호 요양비의 의료급여 기준 및 방법 : 2018-08-01
 
 담당자 : 박희정( ☎ 044-202-3089 )/ 담당부서 : 기초의료보장과/ 제·개정 구분 :  일부개정
 분류 : 고시/ 제·개정일 : 2018-08-01

---------------------
요양비의 의료급여기준 및 방법 일부개정

1. 개정이유
「의료급여법 시행규칙」의 개정에 따라 양압기를 필요로 하는 환자에게 양압기 대여료 및 소모품 구입비용을 요양비로 지원하고자 관련 고시를 개정하려고 자가배뇨가 불가능한 환자인 경우 요양비를 지급받기 위하여 의료급여 자가도뇨 급여대상자 급여 청구 시 요류역학 검사결과지를 제출하도록 하여 요양비 지급대상을 명확히 하고자 함

2. 주요내용
 가. 양압기에 대한 요양비 지급 대상자, 기준금액 및 지원금액, 업소등록기준 등 구체화 및 관련 서식 신설(안 제5조의3, 제6조제1항제7호, 제6조제2항제5호, 별표 1, 별표 2, 별지 제4호서식 등)
  1) 대상자: 수면무호흡(폐색성 수면무호흡 등), 신생아의 원발성 수면무호흡, 신생아의 기타 무호흡의

                 상병으로 양압기가 필요하다고 진단 받은 자
  2) 급여품목: 양압기 대여료와 소모품(마스크) 지원

 나.「자가도뇨 소모성재료 처방전」제출시 「요류역학 검사 결과지」첨부(안 별표1, 별지 제1호서식)
 
3. 참고사항 
  가. 관계법령 : 「의료급여법 시행규칙」제24조
  나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음
  다. 합    의 : 별도조치 필요 없음
  라. 기    타 :  (1) 신․구조문대비표, 별첨
                 (2) 행정예고 : 2018. 6. 20.～ 2018. 6. 28.
                 (3) 규제심사 : 규제신설․폐지 등, 없음
------------------

보건복지부 고시 제 2018-152호

 「의료급여법 시행규칙」 제24조제1항 제3호․제7호에 따른「요양비의 의료급여 기준 및 방법」(보건복지부 고시 제2016-245호, 2016.12.30.)을 다음과 같이 개정․발령합니다.

2018년 8월 1일
보건복지부장관

요양비의 의료급여 기준 및 방법

요양비의 의료급여 기준 및 방법 일부를 다음과 같이 개정한다.
제5조의3을 다음과 같이 신설한다.
제5조의3(양압기치료) ① 규칙 제24조제1항제7호에서 “양압기”란 「의료기기법」관련 규정에 따라 식품의약품안전처장의 허가를 받은 양압지속유지기를 말한다.
  ② 인공호흡기·기침유발기를 필요로 하는 환자에게 이를 대여하는 의료급여기관 외의 기관이 규칙 제24조제2항제7호에 따라 공단에 등록하는 기준은 요양비기준고시 별표 4의5에 따른다.
제6조제1항에 제7호를 다음과 같이 신설한다.
  7. 양압기: 가정의학과, 내과, 소아청소년과, 신경과, 이비인후과, 정신건강의학과 또는 재활의학과 전문의가 발행한 별지 제4호서식의 처방전
제6조제2항에 제5호를 다음과 같이 신설한다.
  5. 제1항제7호의 처방전: 다음 각 목의 구분에 따른 기간
   가. 순응기간(최초 처방일부터 90일까지의 기간) 중 처방: 90일 이내
   나. 순응기간 후 처방: 6개월 이내
별표 1 중 자가도뇨소모성재료 1호에 “진단된 신경인성 방광환자”를 “진단된 신경인성 방광환자(요류역학검사결과지 첨부)”로 하고, 나목에 “다음의 어느 하나이상에 해당할 것”을 “다음의 어느 하나 이상에 해당하고 검사결과지를 제출하였을 것”으로 하고, 기침유발기 대여 서비스란 아래에 양압기치료 서비스란을 다음과 같이 신설한다.

구분

대상자

양압기 치료 서비스

1. 다음 각 목의 요건을 모두 충족하는 사람 가. 다음 상병 중 어느 하나에 해당하는 수면무호흡증후군 환자로서 양압기가 필요하다고 진단받았을 것 상병코드 상병명 G47.3 수면무호흡 P28.3 신생아의 원발성 수면무호흡, 신생아의 중추성 수면무호흡, 신생아의 수면무호흡 NOS, 신생아의 폐색성 수면무호흡 P28.4 신생아의 기타 무호흡, 신생아․폐색성(∼의) 무호흡, 미숙아(∼의) 무호흡 나.대상자별로 다음 구분에 따른 요건을 충족할 것 1) 일반의 경우: 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ)[별지 제4호의4서식의 등록 신청서 발행일부터 소급하여 1년 이내에 실시한 것이어야 한다. 이하 2)에서 같다] 결과 무호흡·저호흡 지수(AHI, Apnea Hypopnea Index)가 15 이상이거나 또는 5 이상이면서 다음의 어느 하나에 해당할 것 가) 불면증 나) 주간졸음 다) 인지기능 감소 라) 기분장애 마) 고혈압 바) 빈혈성 심장질환 사) 뇌졸증의 기왕력 아) 산소포화도가 85% 미만 2) 12세 이하 소아의 경우: 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ) 결과 무호흡·저호흡 지수(AHI)가 5 이상이거나 또는 1이상이면서 다음의 어느 하나에 해당할 것 가) 불면증 나) 주간졸음 다) 부주의-과행동증 라) 아침두통 마) 행동장애 바) 학습장애 사) 산소포화도가 91% 미만 3) 1), 2)에도 불구하고 2세 이하의 영유아인 경우 또는 선천이상 기형이나 신경발달 지연으로 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ)를 실시할 수 없는 경우: 수면 중 이산화탄소 분압 검사 결과가 다음의 어느 하나에 해당할 것 가) 호기말 또는 경피적 이산화탄소 분압(EtCO2 또는 TcCO2)이 수면시간의 25% 이상에서 50mmHg 이상일 것 나) 2회 이상 실시한 호기말 또는 경피적 이산화탄소 분압(EtCO2 또는 TcCO2) 결과가 모두 50mmHg 이상일 것 다. 다음의 서류를 제출하였을 것 1) 나목 1), 2)에 해당하는 사람: 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ) 결과지 2) 나목 3)에 해당하는 사람: 해당 이산화탄소 분압 검사 결과지(또는 해당 검사결과를 명시한 소견서)와 환자 상태에 대한 의사소견서 2. 순응기간(최초 처방일부터 90일까지의 기간) 중 연이은 30일의 사용기간에서 1일 4시간 이상(12세 이하인 경우에는 3시간 이상) 사용한 날이 21일 이상인 경우에 해당하지 않는 사람은 순응기간 중이거나, 순응기간 말일의 다음 날부터 180일이 지났을 것

별표 2 제1호 요양비의 기준금액 중 인공호흡기 대여서비스 등란 아래에 양압기치료 서비스란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	지급기준액
양압기치료 서비스 등 (규칙 제1항 제7호 관련)	급여대상 품목 구분 기준금액(원) 양압기 대여료 지속형(CPAP) 76,000원/월 자동형(APAP) 89,000원/월 이중형(BiPAP) 126,000원/월 소모품 마스크 95,000원/개

별표 2 제2호에 “인공호흡기·기침유발기”를 “인공호흡기, 기침유발기 또는 양압기”로 한다
별표 2 제3호가목 본문 중 “자동복막투석 소모성 재료”를 “자동복막투석 소모성 재료(카세트, 배액백 및 카테터말단폐색기 각 1개를 하나의 세트로 한다)”로, “기침유발기”를 “기침유발기․양압기”로 하고, 같은 목 단서 중 “인공호흡기·기침유발기”를 “인공호흡기, 기침유발기 또는 양압기”로, “인공호흡기의 경우에는”을 “인공호흡기와 양압기의 경우에는”으로 한다.
별표 2 제3호에 사목부터 자목까지를 각각 다음과 같이 신설한다.
 사. 양압기치료에 대한 요양비는 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에 지급한다.
  1) 순응기간(최초 처방일부터 90일까지의 기간) 중 양압기 대여
  2) 순응기간 후 양압기 대여[순응기간 중 연이은 30일의 사용기간에서 1일 4시간 이상(12세 이하인 경우에는 3시간 이상) 사용한 날이 21일 이상인 경우에 해당하는 자에 한정한다]
 아. 양압기에 대한 보험급여는 지속형(CPAP)과 자동형(APAP)에 대해서 실시하는 것을 원칙으로 한다. 다만, 지속형(CPAP) 또는 자동형(APAP)을 사용하였을 때[13세 이상인 경우에는 지속형(CPAP) 또는 자동형(APAP)을 15cmH2O 이상의 압력으로 사용하였을 때로 한다] 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 이중형(BiPAP)에 대해서도 실시할 수 있다.
   1) 동맥혈 이산화탄소 분압(PaCO2) 또는 경피적 이산화탄소 분압(TcCO2) 또는 호기말 이산화탄소 분압(EtCO2) 수치가 50mmHg를 초과하는 수면 과탄산혈증(nocturnal hypercapnia)을 보이는 경우
   2) 무호흡․저호흡 지수(AHI)가 10(12세 이하의 경우에는 5)을 초과하는 경우
 자. 양압기치료 서비스 중 소모품(마스크)에 대한 요양비는 1년에 1개에 대해서만 지급한다.
별지 제4호서식을 별지와 같이 신설하고, 별지 제1호서식을 별지와 같이 한다.
부  칙

이 고시는 2018년 8월 1일부터 시행한다.

---------
[신․구조문 대비표]

현 행	개 정 안
<신 설>	제5조의3(양압기치료) ① 규칙 제24조제1항 제7호에서 “양압기”란 「의료기기법」 관련  규정에 따라 식품의약품안전처장의 허가를  받은 양압지속유지기를 말한다. ② 양압기를 필요로 하는 환자에게 이를 대여 하는 의료급여기관 외의 기관이 규칙 제24조 제2항제7호에 따라 공단에 등록하는 기준은  요양비기준고시 별표 4의5에 따른다.
제6조(처방전) ① 요양비를 지급받으려는 사람이 규칙 제24조제3항에 따라 시장·군수·구청장에게 제출하여야 하는 처방전은 요양비 지급 대상별로 다음 각 호와 같다.	제6조(처방전) ① -------------------------------- ------------------------------------------------------- ---------------------.
1. ∼ 6. (생 략)	1. ∼ 6. (현행과 같음)
<신 설>	7. 양압기: 가정의학과, 내과, 소아청소년과, 신경과, 이비인후과, 정신건강의학과 또는 재활의학과 전문의가 발행한 별지 제4호 서식의 처방전
② 제1항 각 호의 처방전은 해당 처방전으로 요양비를 받을 수 있는 처방기간(제1항제1호의 처방전의 경우에는 처방일수를 말한다)이 기재된 것이어야 한다. 이 경우 그 기간은 처방전별로 다음 각 호와 같다.	② ---------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------- ---------------. ---------------------------------------.
1. ∼ 4. (생 략)	1. ∼ 4. (현행과 같음)
<신 설>	5. 제1항제7호의 처방전: 다음 각 목의 구분에 다른기간 가. 순응기간(최초 처방일부터 90일까지의 기간) 중 처방: 90일 이내 나. 순응기간 후 처방: 6개월 이내