청구 질병코드 모니터링관련 지표 개발 및 조회 시스템 반영 안내

청구 질병코드 모니터링관련 지표 개발 및 조회 시스템 반영 안내
- 2018년 모니터링 지표 확대 -
○ 우리 원에서는 청구 질병코드의 정확도 향상을 위하여 ‘불완전코드 기재율, 주진단 불가코드 기재율’ 등 질병코드 모니터링 지표를 개발하고 동 지표를 활용한 주기적인 모니터링을 실시하고 있습니다.

○ 효과적 모니터링 확대를 위한 질 향상 지표의 추가 개발 필요에 따라, 한국 표준질병·사인분류(KCD)에 근거한 ‘제외코드 등 중복코드’에 대해 전문가 협의 과정을 거쳐 총 2,068쌍의 신규 모니터링 지표(병용 불가코드 기재율)를 개발하였으며, 2018년도에는 기존 모니터링 지표에 추가하여 아래와 같이 모니터링을 실시할 예정입니다.

○ 또한, 모니터링 결과를 직접 조회 하실 수 있는 「질병코드 모니터링 조회 시스템」에 ‘주진단 불가코드 기재율’ 을 추가하여 운영(‘17년 12월 14일(목) 오픈)하오니 많은 이용 부탁드립니다.

 ※ 관련 문의: 건강보험심사평가원 의료분류체계실 질병분류부(02-2182-8622, 8624, 8625, 8627)

- 아  래 -

1. 신규 질병코드 모니터링 지표
○ 병용 불가코드 기재율 지표 총 2,068쌍 [붙임 파일 참조]
  - (예시)

상병 1	상병명 1	상병 2	상병명 2
M5446	좌골신경통을 동반한 요통, 요추부	M5456	요통, 요추부
M4722	신경뿌리병증을 동반한 기타 척추증, 경부	M5412	신경뿌리병증, 경부

 - (조회 경로)
   · 요양기관업무포털(biz.hira.or.kr)/심사정보자료방/자료실/청구관련기준자료(구EDI)
   · 우리원 홈페이지(www.hira.or.kr)/제도·정책/보험인정기준/급여기준별분류/자료실

 ○ 근거
  - 「한국표준질병·사인분류」 제1권 본분류
  - 「한국표준질병·사인분류」 제2권 지침서
  - 「한국표준질병·사인분류」 제3권 색인

 ○ 적용대상: 건강보험 행위별 심사결정분(입원·외래)

 ○ 적용개시일: ‘18.1.1.(진료년월일 기준)

2. 질병코드 모니터링 조회 시스템

 ○ 「질병코드 모니터링 조회 시스템」은 요양기관 업무포털 서비스를 통해 요양기관에서 직접 모니터링 결과를 조회할 수 있는 시스템으로써, 기존 지표*와 함께 ‘주진단 불가코드 기재율’을 추가하여 운영할 예정입니다.
    * ‘불완전코드 기재율’, ‘중복코드 기재율’, ‘명세서 평균 질병코드 개수’ 지표

 ○ 적용개시일: ‘17.12.14.(목)

 ○ 조회 경로
  - 요양기관업무포털(biz.hira.or.kr)/심사정보/정보방/질병코드모니터링조회/ 주진단 불가코드 기재율

 ○ 조회 설명 및 예시
  - (데이터 구축) 2016년 1월(심사분) 모니터링 결과부터 조회 가능
  - (조회조건) 심사년월* 또는 심사반기, 요양개시년월, 요양기호, 진료과목, 보기구분(진료과목별/ 접수번호별)
                 * 심사년월로 조회 시 1개월씩 결과 출력 가능
- (조회방법)
    ① 조회 조건을 조작한 후 조회 버튼을 누릅니다.
    ② 해당 요양기관의 지표 산출 값인 ‘주진단 불가코드 기재율’은 상단에 산출되며,
    ③ 주진단 불가코드별 주진단 기재 건수인 ‘주진단 불가코드 현황’은 하단에 산출됩니다.
    ④ 조회된 결과 값은 ‘조회자료 엑셀저장’ 버튼을 통해 엑셀로 저장 가능합니다.
    ⑤ ‘지표안내’ 버튼을 누르면 ‘주진단 불가코드 기재율’과 ‘불완전코드 기재율’ 등 모니터링 지표에 대한 상세 설명을 확인하실 수 있습니다.

  - (화면예시)
   ․진료과목별 조회
․접수번호별 조회
======================
병용 불가코드 기재율 신규 질병코드 목록 (총 2,068쌍)    
   
○ 기존 '병용 불가코드 기재율' 에 추가하여 2018년부터 모니터링 실시 예정    
○ 한국표준질병·사인분류(KCD) 7차 완전코드(마지막 자리까지 완전히 분류된 질병코드) 기준으로 작성    
○ 적용일자: 2018.1.1. (진료년월일 기준)    
○ 병용 불가코드 기재율    
   - (정의) 병용 불가코드를 함께 기재한 비율을 나타내는 지표    
   - (산출식)    
       병용 불가코드 기재율  =  병용코딩발생건수(A코드와,B코드)/총청구건수(A코드 또는B코드) * 100      

신규지표(병용 기재 불가코드) 해당 목록.xlsx

신규지표(병용 기재 불가코드) 해당 목록.xlsx

0.09MB