심평원2017-265호요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 세부사항 개정

심평원2017-265호요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 세부사항 개정

내    용
1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 공고 제2017-265호(2017.12.20.)

2. 건강보험심사평가원은 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 세부사항(건강보험심사평가원 공고 제2017-15호, 2017.1.17.)을 아래와 같이 개정·공고 하였기에 안내합니다.

가. 주요 개정 사항

조문	관련 항목	내용
제6조	(별표5) 진료코드	신설(야간전담간호사관리료AI, 입원환자 안전관리료AC 등) 및 변경(초음파검사 만8세미만 → 만1세미만, 만1세이상~만6세 미만, 완화의료 → 호스피스 등)된 수가코드 반영
제9조	(별표8) 질병군 코드세부내역	신설 및 삭제 수가코드 반영

나. 시행일자 : 2017.12.7. 부터

붙임 : 요양급여비용 청구방법 공고 개정 세부사항 1부.   끝. 
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건강보험심사평가원 공고 제2017 - 265호
 
「국민건강보험법 시행규칙」 제19조제3항 및 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시 제2017-172호, 2017. 9. 26.)에 따른 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 세부사항(건강보험심사평가원 공고 제2017-15호, 2017. 1. 17.)을 다음과 같이 개정·공고합니다.

2017년 12월 7일
건강보험심사평가원장

요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 세부사항 일부개정

요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 세부사항을 다음과 같이 개정한다.

별표 5의 제2호가목(1) 코드사용 및 같은목(3) 진료행위 항목별 코드구조를 다음과 같이 한다

진료코드(제6조 관련)

2. 진료내역코드

 가. 수가(약국:조제료) 코드

   (1) 코드사용

      기본코드는 각 장별 분류행위에 부여된 코드(주항목 포함)를 사용하고, 각 장의 산정지침이나 절의 “주”에 의하여 가산 또는 감산하면서 산정코드로 표현하도록 한 경우는 요양기관이 조합하여 8자리 코드를 사용한다.
    (예시) 비골촬영 2매 : G1002,
             비골촬영 2매, 만6세미만 : G1002600
    ※ 기본코드를 8자리로 사용하는 경우
  항글로불린검사, 약물, 독물, 유기용제 및 중금속 검사,감염증혈청검사, 사람유전자 분자병리검사, 신경인지기능검사 (유형Ⅲ~Ⅵ)등에 대하여 산정코드 자리를 활용하여 8자리 코드로 사용. (이때 산정코드 세번째 자리는 ‘0’ 또는 ‘6’으로 기재)

(3) 진료행위 항목별 코드구조
  (가) 기본코드
  〔의․치과]

진료행위명				대분류	분류번호
기본 진료료	진찰료			AA	1:초진 2:재진
					900:시설내처방(의료급여)
	입원료			AB	1:상급종합병원 2:종합병원 3:병원 4:의원, 보건의료원 5,6:요양병원
	야간진료관리료 입원환자 안전관리료 집중치료실 입원료·관리료			AC
	무균치료실 입원료			AD	1:상급종합병원 2:종합병원 3:병원 4:의원, 보건의료원
	회송료			AE
	낮병동 입원료			AF	1:상급종합병원 2:종합병원 3:병원 4:의원, 보건의료원
	신생아 입원료			AG	1:상급종합병원 2:종합병원 3:병원 4:의원, 보건의료원
	감염예방·관리료 만성질환관리료 신종플루 감염전문관리료 협의진찰료			AH
	다학제통합진료료 심장통합진료료 집중영양치료료 야간전담간호사 관리료 뇌사장기기증자 관리료			AI
	중환자실 입원료 중환자실 내 격리관리료			AJ
	격리실 입원료			AK	1:상급종합병원 2:종합병원 3:병원 4:의원, 보건의료원
	의약품관리료 혈액관리료			AL
	보육기			AM
	가정간호기본방문료			AN
	회복관리료 외래 항암주사관리료 항암화학요법 부작용 및 반응평가료 정신의학적 집중관리료 치과 집중관리료(1일당) 치과 안전관찰료(1일당)			AP
	납차폐특수치료실 입원료			AQ
	정신건강의학과 정액수가(의료급여)			AR
	식대(의료급여)			AS
	안치료(의료급여)			AT
	의료질평가지원금 전문병원 관리료 전문병원 의료질지원금			AU
	가정간호교통비			AX	100, 900(의료급여)
	이송처치료			AY
	교육·상담료			AZ
검사료	검체검사료			B, C,
				BX,BY,BZ
				CA
				CX, CY
				CZ
	병리검사료			C,CB
				CX,CY
				CZ
	기능검사료			E,F,FA,FB
				EX,EY
				EZ
				FX,FY,FZ
	내시경, 천자 및 생검			C
				CZ
				E,EA
				EX
				EZ
	초음파검사			EB
				EZ
영상진단 및 방사선치료료	방사선단순영상진단료			G,GB
				GZ
	방사선특수영상진단료			HA,HB
				HE,HF
				HZ
	핵의학영상진단 및 골밀도검사료			HC,HG
				HX,HY
				HZ
	방사선치료료			HD
				HX,HY
				HZ
투약 및 조제료				J
주사료	주사료			KK
				KX
				KZ
	채혈 및 수혈료			X
				XZ
마취료	마취료 및 치과마취료			L
				LX
	신경차단술료			LA
				LY
				LZ
	신경파괴술료			LB
				LX
이학요법료				MM
				MX,MY
				MZ
정신요법료				NN
				NZ
처치 및 수술료 등		기본 처치		M
				S
				SA,SB,SC
		피부 및 연부조직		N,NA
				NX
				S,SA,SB,SC
				SZ
		근골		N,NA
				NY
				SZ
		코		O
				OZ
		후두		O,OA
				OZ
		기관, 기관지 및 폐		O
				OZ
		흉곽		O
				OX
		순환기		O,OA,OB
				OY
				OZ
		비장 및 림프절		P
		입, 이하선		Q
				QX
				QZ
		인두 및 편도		Q
		식도		Q,QA
		복막 및 후복막		Q
		위		Q,QA
		장, 장간막, 허니아		Q,QA
				QZ
		직장 및 항문		Q,QA
				QZ
		비뇨기		R,RA,RB
				RZ
		남성 생식기		R
				RZ
		여성 생식기, 임신과 분만		R,RA
				RY
		보조생식술		R
		내분비기		P
				PX
				PZ
		신경		S
				SY
				SZ
		감각기(시기, 청기)		S
				SZ
		응급처치		M
		중재적 방사선시술		M
				MX,MY
				OZ
				QZ
		투석		O
				OZ
		유방		N
		간		Q
				QZ
		담낭 및 담도		Q
				QX
		췌장		Q
				QZ
		소화기 내시경하 시술		Q
				QX
QZ
장기이식		Q
		R
기타		QZ
캐스트 기술료		T
치과 처치․수술료				U
				UH
				UX,UY
				UZ
조산료				V
보건기관의 진료수가				W
전혈 및 혈액성분제제료				X
입원환자 식대(건강보험)				Y,Z
치과의 보철료				UA, UB
응급의료수가			응급 기본진료료	V
기타				ZZ
요양병원 정액수가				A
호스피스 입원일당 정액		호스피스 입원실(보조활동 포함)		WA	1:상급종합병원 2:종합병원 3:병원 4:의원
		호스피스 격리실(보조활동 포함)		WB
		호스피스 임종실(보조활동 포함)		WC
		호스피스 입원실(보조활동 미포함)		WD
		호스피스 격리실(보조활동 미포함)		WE
		호스피스 임종실(보조활동 미포함)		WF
호스피스 급여 별도 산정		전인적 돌봄 상담료		WG
		임종관리료		WH

[한방]

진료행위명		대분류	분류번호
기본 진료료	진찰료	10	1:초진 2:재진
	감염예방·관리료 협의진찰료 의료질평가지원금	11
	가정간호기본방문료 전문병원 관리료 전문병원 의료질지원금 야간전담간호사 관리료	13
	입원료	15	3:한방병원 4:한의원 5:요양병원
	회송료 입원환자 식대(의료급여) 입원환자 안전관리료	16
	안치료(의료급여)	17
	낮병동 입원료	18
	중환자실입원료	19
한방 검사료		20
		29
투약 및 조제료		30
한방 시술 및 처치료	시술료	40
		49
	처치료	45
		48
	한방 정신요법료	59
보건기관의 진료수가		80
입원환자 식대(건강보험)		6,7

[약국 약제비]

조제행위명		대분류	분류번호
약국관리료(방문당)		Z	10
조제기본료(방문당)		Z	20
복약지도료(방문당)		Z	30
조제료	처방전에 의한 조제료	Z	41,43
	처방전에 의하지 아니한 조제료	Z	42
의약품관리료		Z	50
야간조제관리료		Z	70

(나) 산정코드

[의치과]

대분류		산정코드
코드	대분류명칭	의미Ⅰ	의미Ⅱ	의미Ⅲ
AA	진찰료	1:만1세미만 6:만1세이상~만6세미만 9:뇌병변․지적․정신․자폐성장애인(치과)	1:야간 2:심야(만6세미만) 3:토요(09-13시) 5:공휴일 8:시설내 처방 9:보호자내원 약제 또는 처방전만 수령	1:차등수가 제외 2:영유아(검진당일진찰) 3:일반(검진당일진찰) 4:생애전환기(검진당일진찰) 5:암(검진당일진찰)
AB	입원료	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 6:입원181~360일까지 7:입원361일부터 8:입원16~30일까지 9:입원31일부터	2:1~2인실 신고가산 3:1~2인실 신고가산 (간호 1등급) 4:3인실 신고가산 5:3인실 신고가산 (간호 1등급)	3:강내치료 4:내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아
AC	집중치료실입원료	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원
AD	무균치료실입원료	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원
AG	신생아입원료	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원
AI	심장통합진료료			1:혈관조영촬영실에서 검사 중 실시
AJ	중환자실입원료	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 8:입원16~30일까지 9:입원31일부터	1:집중간호 신생아 2:적응증 외 신생아
AK	격리실입원료	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원
AN	가정간호기본방문료	A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만 4:만70세이상	1:야간 5:공휴
AQ	납차폐특수치료실입원료	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원
AU	전문병원관리료			1:종합병원
	의료질평가지원금			2:선택진료 추가비용 미징수
AZ	교육·상담료	6:만6세미만		1:항암화학요법 변경(재교육) 2:stoma 위치 변경을 위한 수술로 인해(재교육)
B BX BY BZ C CX CY CZ	검체검사료	항글로불린, 약물, 독물, 유기용제 및 중금속, 세균, 진균, 바이러스, 기생충 기타 감염증		1:진단검사질가산(4%) 2:진단검사질가산(3%) 3:진단검사질가산(2%) 4:진단검사질가산(1%) 6:진단검사의학과전문의 등 판독 7:핵의학검사질가산(4%) 8:병리검사질가산(4%) 9:병리과전문의 외부슬라이드판독 A:진단검사질가산(4%)진단검사의학과전문의 등 판독 B:진단검사질가산(3%)진단검사의학과전문의 등 판독 C:진단검사질가산(2%)진단검사의학과전문의 등 판독 D:진단검사질가산(1%)진단검사의학과전문의 등 판독 E:핵의학검사질가산(4%)진단검사의학과전문의 등 판독 F:병리검사질가산(4%)진단검사의학과전문의 등 판독 G:병리검사질가산(4%)외부슬라이드판독검사
C CX CY CZ	병리검사료	사람유전자 분자병리검사
CB				6:진단검사의학과전문의 등 판독 A:진단검사질가산(4%)진단검사의학과전문의 등 판독 B:진단검사질가산(3%)진단검사의학과전문의 등 판독 C:진단검사질가산(2%)진단검사의학과전문의 등 판독 D:진단검사질가산(1%)진단검사의학과전문의 등 판독 F:병리검사질가산(4%)진단검사의학과전문의 등 판독
			1:RNA fusion gene
C CZ	천자 및 생검료	1:외과 전문의 2:흉부외과 전문의 4:만1세미만(응급) 5:만1세이상~만6세미만(응급) 7:응급 A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만	1:치료목적
E EX	내시경	2:흉부외과 전문의 4:만1세미만(응급) 5:만1세이상~만6세미만(응급) 7:응급 A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만	1:내시경하 생검 2:Brushing
EB	초음파 검사	A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만	1:도플러 검사 2.:조영제 사용 검사	1:제한적 검사
EZ	캡슐내시경	A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만
EA	진정내시경	1:신생아 4:만70세이상 A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만	1:야간 5:공휴일
F	기능검사	6:만6세미만 7:응급 A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만	1:Digital 뇌파분석
FA	뇌파검사	6:만6세미만	1:Digital 뇌파분석
FB	신경인지기능검사	유형별 세부검사항목
FY	보청기조절검사	A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만
G	방사선단순영상	6:만6세미만		6:영상의학과전문의 판독 7:촬영료 등
HA HE HF	방사선특수영상	5:만6세미만(응급) 6:만6세미만 7:응급	1:양측혈관촬영 2:두번째혈관촬영부터 3:두번째혈관의양측촬영	1:외부병원필름판독료 6:영상의학과전문의 판독 7:촬영료 등
HC HX HY HZ	핵의학영상진단	6:만6세미만	1:정량분석 2:동적영상 3:혈류영상 4:정량+동적 5:동적+혈류 6:혈류+정량 7:정량+동적+혈류	1:외부병원필름판독료 6:핵의학과전문의 판독
HD HX HY HZ	방사선치료료	A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만
J	투약및조제료	1:만1세미만 6:만1세이상~만6세미만		1:제제료
KK KX	주사료	1:만1세미만 6:만1세이상~만6세미만	2:응급
X	채혈 및 수혈료	1:만1세미만 6:만1세이상~만6세미만
L	마취료	1:신생아 2:장기이식수술 4:만70세이상 5:심폐체외순환법 6:일측폐환기법 7:고빈도제트환기법 8:개흉적심장수술 9:개두술(뇌종양,뇌혈관질환) A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만	1:야간 2:응급 3:응급 야간 4:응급 공휴일 5:공휴일
LX		1:신생아 4:만70세이상 A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만
LA LY	신경차단술	1:신생아 4:만70세이상 A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만	1:야간 5:공휴일
LB LX	신경파괴술
M-S MX-SZ	처치 및 수술 중재적방사선시술	1:외과전문의 2:흉부외과전문의 3:자연분만 4:성형외과전문의 5:만35세이상 산모 6:신생아 8:건강검진 당일 소화기 내시경하시술 9:화상치료 목적 A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만 K:만1세이상~만6세미만 (외과전문의) L:만1세이상~만6세미만 (흉부외과전문의) M:만1세이상~만6세미만 (화상치료 목적) N:만1세미만(외과전문의) P:만1세미만 (흉부외과전문의) Q:만1세미만(화상치료 목적) R:분만취약지 S:고위험분만 T:분만취약지 고위험분만 U:신생아 외과전문의 V:신생아(흉부외과전문의) W:신생아(화상치료 목적)	1:야간 2:응급 3:응급 야간 4:응급 공휴일 5:공휴일 6.심야 7.응급 심야	1:제2의 수술 4:제2의 수술(종합병원이상)
T	캐스트	A:만1세미만 B:만1세이상~만6세미만	1:야간 5:공휴일
U	치과	1:상급종합·치과대학부속 치과병원 3:만8세미만	1:야간 5:공휴일	1:제2의 수술 4:제2의 수술(종합병원 이상, 치과대학부속치과병원)
UX UY		3:만8세미만
V	조산료	3:자연분만 R:분만취약지 S:고위험분만 T:분만취약지 고위험분만		1:다태아분만시 제2태아부터의 조산료
	응급 기본진료료	6:소아전문응급의료센터 만6세미만
UB	치과의 보철료			2:재수술
A	요양병원정액수가	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 6:입원181~360일까지 7:입원361일부터
WA WD	호스피스 입원실	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 3:6-12시간 입원 4:입원61일부터
WB WE	호스피스 격리실
WC WF	호스피스 임종실	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 3:6-12시간 입원

[한방]

대분류			산정코드
코드	대분류명칭		의미Ⅰ	의미Ⅱ	의미Ⅲ
10	진찰료		1:만1세미만 6:만1세이상~만6세미만	1:야간 2:심야(만6세미만) 3:토요(09-13시) 5:공휴일 8:시설내 처방 9:보호자내원 약제 또는 처방전만 수령	1:차등수가 제외
11	의료질평가지원금				2:선택진료 추가비용 미징수
13	가정간호 기본방문료		1:만1세미만 4:만70세이상 6:만1세이상~만6세미만	1:야간 5:공휴일
	전문병원 관리료				1:종합병원
15	입원료		1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 6:입원181~360일까지 7:입원361일부터 8:입원16~30일까지 9:입원31일부터	2:1~2인실 신고가산 3:1~2인실 신고가산 (간호 1등급) 4:3인실 신고가산 5:3인실 신고가산 (간호 1등급)	4:내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아
19	중환자실입원료		1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 8:입원16~30일까지 9:입원31일부터
30	투약료		1:만1세미만 6:만1세이상~만6세미만
40	시 술 료	경혈침술	1:신생아 3:만1세미만 6:만1세이상~만6세미만	1:야간 5:공휴	2:자락술,도침술,산침술 4:사암침법,오행침법, 체질침법 6:화침,온침
		침술, 기타
45	처치료			1:야간 5:공휴

대분류		산정코드
코드	대분류명칭	의미Ⅰ	의미Ⅱ	의미Ⅲ
Z10	약국관리료(방문당)			1:차등수가 제외
Z20	조제기본료	6:만6세미만	1:야간 2:심야(6세미만) 3:토요(09-13시) 5:공휴일
Z30	복약지도료
Z41 Z43	처방전에 의한 조제료
Z42	처방전에 의하지 아니한 조제료

별표 8 코드세부내역(제9조 관련)을 다음과 같이 한다.

코드세부내역(제9조 관련)

1. 진료코드

   상대가치점수표 제1편의 각 분류항목에 부여된 5자리 코드만을 사용한다

구분	행위명칭		대분류	분류번호
수술처치 코드	제9장	처치 및 수술료 등 (제1절 처치 및 수술료)	M	0001-9999
			N
			O
			P
			Q
			R
			S
			MX	001-999
			MY
			NA
			NX
			NY
			OA
			OB
			OX
			OY
			OZ
			PX
			PZ
			QA
			QX
			QZ
			RA
			RB
			RY
			RZ
			SA
			SB
			SC
			SY
			SZ
	제10장	치과 처치 ․ 수술료	U	0001-9999
			UH	001-999
			UX
			UY
			UZ
검사 코드	제2장	검사료 (제3절 기능검사료, 제4절 내시경, 천자 및 생검료, 제5절 초음파 검사료)	C	0001-9999
			E
			F
				001-999
			CZ
			EA
			EB
			EX
			EY
			EZ
			FA
			FB
			FX
			FY
			FZ
방사선 코드	제3장	영상진단 및 방사선치료료 (제2절 방사선특수영상진단료, 제4절 방사선치료료)	HA	001-999
			HB
			HD
			HE
			HF
			HX
			HY
			HZ
주사 및 혈액제제 코드	제5장	주사료 (제1절 주사료, 제2절 채혈 및 수혈료)	X	0001-9999
			KK	001-999
			KX
			KZ
			XZ
	제16장	전혈 및 혈액성분제제료	X	0001-9999
마취 및 호흡치료 코드	제6장	마취료 (제3절 신경차단술료, 제4절 신경파괴술료)	LA	001-999
			LB
			LX
			LY
			LZ
	제7장	이학요법료 (제4절 기타 이학요법료)	MM	001-999
			MX
			MY
			MZ

3. 질병군 부가코드

질병군 부가코드	내 용
ADC03	자궁 및 자궁부속기 수술(상대가치점수표 제1편 제2부 행위급여목록의 관련항목 분류코드 : C8534, R4130, R4143, R4144, R4183, R4202, R4203, R4221, R4223, R4224, R4331, R4332, R4400, R4405, R4411, R4412, R4413, R4421, R4430, R4482)과 충수절제술(분류코드 : Q2850, Q2861, Q2862, Q2863)중 복강경을 이용한 경우는 "ADC03"을 기재
ADC03 ADC04	서혜 및 대퇴부 탈장수술(상대가치점수표 제1편 제2부 행위급여목록의 관련항목 분류코드 : Q2755, Q2756, Q2757)중 복강경을 이용한 경우는 "ADC03", 양측을 시행한 경우는 “ADC04"를 기재
ADC04 ADC05	수정체수술(상대가치점수표 제1편 제2부 행위급여목록의 관련항목 분류코드 : S5110, S5111, S5116, S5117, S5118, S5119)중 양안을 시행한 경우는 “ADC04" , 소절개인 경우는 ”ADC05"를 기재 (다만, 양안이면서 소절개인 경우는 “ADC04ADC05" 또는 "ADC05ADC04"를 기재)

부    칙

이 공고는 공고한 날부터 시행한다.