현지조사- 인력관련 부당청구 사례 안내2017.10.31

현지조사 인력관련 부당청구 사례 안내
관련근거 : 건강보험심사평가원 조사운영부-2288(2017.10.30.)
건강보험심사평가원에서는 현지조사 결과 확인된"인력관련 부당 청구 사례" 정보를 공개하여 안내합니다.
붙임 : 현지조사 부당청구 사례(인력 관련) 1부.   끝.

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Ⅰ.의과, 한의과 인력 관련 부당청구 사례

□ 입원환자 간호관리료 차등제 부당청구 
보건복지부 고시 제2015-40호(행위) ‘간호인력 확보수준에 따른 간호관리료 차등적용 관련 기준’에 따라,
나. 환자간호업무에 종사하지 않는 간호사로 근무표상 일반병동에 배치되어 있다고 하여도 실제 환자간호를 담당하지 않으면 일반병동 근무 간호사수에서 제외하여야 함(간호감독, 전임노조, 가정간호사, 호스피스 등)
바. 순환근무 간호사로 일반병동과 외래 등 특수부서를 순환 또는 파견(PRN포함) 근무하는 간호사로는 간호의 질향상을 기대 할 수 없으므로 해당 간호사는 산정대상에서 제외 함
 ❍ 현지조사 확인내용 
1. 입원환자 간호업무를 전담하지 않는 간호사를 전담인력으로 신고
-A병원은 외래주사실에서 외래환자 주사업무를 전담하는 간호사를 입원환자 간호업무를 전담하는 간호사로 신고하여, 간호인력확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제를 부당청구함
-B병원은 입원환자 전담인력으로 볼수 없는 간호인력 총괄업무를 담당하는 간호과장을 입원환자 간호업무를 전담하는 간호사로 신고하여, 간호인력확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제를 부당청구함
 
□ 일반 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 부당청구
보건복지부고시 제2015-155호(행위) ‘중환자실 간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등 적용 기준’에 따라
나. 중환자실 전담간호사는 중환자실에 배치되어 실제 환자 간호를 담당하고 있는 간호사로, 중환자실에 배치되어 있지만 환자간호를 담당하지 않는 간호사와 일반병동 등을 순환 또는 파견(PRN포함) 근무하는 간호사 및 분만휴가자(1개월이상 장기 유급 휴가자 또는 연속적 부재기간이 1개월이상인자 포함)의 경우에는 산정대상에서 제외함 
 ❍ 현지조사 확인내용
중환자실 입원환자 간호업무를 전담하지 않는 간호사를 전담인력으로 신고
-C병원은 일반병동에서 근무하는 간호사 ○○○을 중환자실 전담간호사로 신고하여, 간호인력확보수준에 따른 일반 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제를 부당청구함

□ 신생아 중환자실 간호관리료 차등제 부당청구
보건복지부고시 제2016-214호(행위) ‘신생아 중환자실 전담전문의의 적용 기준’
1. 전담전문의는 당해 요양기관에 전속된 소아청소년과 전문의로서 신생아 중환자실에 근무하는 의사를 말하며 신생아 중환자실에는 1인 이상의 전담전문의를 배치하여야 함. 다만, 전담전문의 지도하에 신생아 중환자실에 근무하는 레지던트를 배치하는 경우도 가능함.
  전담전문의는 24시간 신생아 중환자를 돌보며 중환자실과 인접한 곳에 상주하되, 미리 짜여진 근무형태에 의한 교대 근무는 가능함.
2. 전담전문의가 상주하지 않는 경우에는 상급종합병원 및 종합병원은 신생아 중환자실 간호인력 확보 수준에 따른 간호관리료 차등제에 의한 5등급을, 병원 및 치과병원·한방병원은 신생아 중환자실 간호인력 확보 수준에 따른 간호관리료 차등제에 의한 4등급을 적용함.
 ❍ 현지조사 확인내용
신생아 중환자실 전담전문의 적용 기준 위반
-D병원의 신생아 중환자실 전담전문의로 신고한 ○○○은 실제로는 신생아 중환자실에 상주하지 않고 신생아실 및 소아청소년과 외래 진료로 전담전문의 적용 기준에 위반됨에도, 신생아 중환자실 간호인력 확보수준에 따른 간호관리료 차등제를 4등급이 아닌 1등급으로 부당청구함

□ 특수의료장비 설치․운영기준 위반 부당청구
「의료법」제38조(특수의료장비의 설치․운영),「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」제3조(설치인정기준 등)에 따라 의료기관의 개설자가 특수의료장비를 설치하려면 [별표 1]의 설치인정기준에 맞게 설치․운영하여야 하며, 특수의료장비를 운용할 영상의학과 전문의는 특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가, 임상영상 판독 업무를 수행함.
[별표 1] 특수의료장비 설치인정기준(제3조 관련)의 1.운용인력기준에 따라 자기공명영상 촬영장치는 영상의학과 전문의 전속 1명 이상을, 전산화단층 촬영장치, 유방 촬영용 장치는 비전속 1명 이상을 두어야 함.
 ❍ 현지조사 확인내용
 자기공명영상진단료(MRI) 요양급여비용 부당청구
-G의원은 실제로는 주 2일 근무한 영상의학과 전문의 ○○○를 전속으로 신고하여 자기공명영상진단료(MRI)를 요양급여비용으로 부당청구함 

□ 이학요법료 부당청구
보건복지부고시 제2010-31호(행위) ‘물리치료사 1인당 1일 물리치료 실시 인원’에 따라 해당항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관(보건기관 포함)에서 재활 및 물리치료를 실시한 경우에 상근하는 물리치료사 1인당 물리치료 실시인원(물리치료 실시 총 청구건수를 의미함)은 월평균(또는 주평균) 1일 30명까지 인정하며, 이 경우 의료급여 환자를 포함함. 다만, 상근물리치료사 1인 이상이 근무하는 기관에서 시간제, 격일제 근무자(주3일이상 이면서 주20시간 이상 근무하는자)의 경우 0.5인으로 보아 월평균(또는 주평균) 1일 15명까지 인정함 
 ❍ 현지조사 확인내용
*물리치료사 미근무 기간동안 이학요법료 부당청구
-H의원은 물리치료사 ○○○이 2013년 7월 31일까지 근무하고 퇴사하여 상근하는 인력이 없음에도 2013년 8월 1일부터 2013년 10월 31일까지 이학요법료를 부당청구함
-I의원은 물리치료사 2인을 신고하였으나, 실제로 물리치료사 ○○○은 근무한 사실이 없으며, 물리치료사 △△△이 물리치료를 실시하고 1일 30명을 초과한 환자는 물리치료사 ○○○이 실시한 것으로 전산입력 후 이학요법료를 부당청구함
*비상근 물리치료사를 상근으로 신고하여 이학요법료 부당청구
-J의원은 주 20시간 미만으로 근무한 물리치료사 ○○○을 상근으로 신고하여 이학요법료를 부당청구함
-K의원은 주 1~2회 오전 10시부터 오후 5시까지 근무한 물리치료사 ○○○을 상근으로 신고하여 이학요법료를 부당청구함

□ 입원환자 식대 부당청구
보건복지부고시 제2016-91호(행위) ‘입원환자 식대 세부산정기준’에 따라 영양사가산, 조리사가산에 필요한 인력 산정 기준은 환자식 제공업무를 주로 담당하는 당해 요양기관에 소속된 인력으로 의원급(보건의료원 포함)은 각각 1명, 병원급 이상은 각각 2명 이상인 경우
영양사 및 조리사가 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 기간 동안은 인력산정 대상에서 제외함. 다만, 동 기간 동안에 대체인력이 있을 경우는 산정가능함
 ❍ 현지조사 확인내용
*위탁업체 소속 직원을 요양기관 소속 상근 인력으로 신고
-L병원의 상근 인력으로 신고한 영양사 ○○○ 및 조리사 △△△, ◇◇◇은 실제로는 환자식 급식을 위탁운영한 □□□급식소 소속 직원이었으나, 병원 소속 인력으로 신고하여 영양사 및 조리사 가산을 요양급여비용으로 부당청구함
 *영양사 및 조리사 미근무 기간 동안 식대가산 부당청구
-M병원의 영양사 ○○○은 2013년 3월 18일 입사하여 2013년 5월 23일까지 근무하였으나 퇴사신고를 지연 신고하여 영양사 1인만 상근한 기간동안 영양사 가산을 부당청구함
-N한방병원의 조리사 ○○○은 질병으로 18일동안 타병원에 입원하여 동 기간 동안 인력산정에서 제외하여야 함에도, 해당 인력을 포함하여 조리사 가산을 부당청구함
-O의원은 조리사 ○○○을 2007년 3월 6일부터 조사시점까지(2016년 1월) 상근 인력으로 신고하였으나, 실제로 2015년 4월 30일 퇴사하였음에도 퇴사신고를 하지 않고 미근무 기간 동안 조리사 가산을 부당청구함
-P의원의 영양사 ○○○은 2012년 10월 1일부터 2013년 12월 31일까지 상근 영양사로 신고하였으나, 실제로 2013년 5월 1일부터 2013년 7월 29일까지 출산휴가로 근무하지 않은 기간에 직영가산 및 영양사 가산을 부당청구함

Ⅱ.요양병원 인력 관련 부당청구 사례

□ 의사인력확보수준에 따른 입원료 차등제
「건강보험 행위 급여‧비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제3편 제3부 요양병원 행위 급여목록․상대가치점수 및 산정지침 제4항 라. 의사인력확보수준에 따른 입원료 차등제는 직전 분기 평균 환자 수 대비 당해 요양기관에 상근하는 의사 수에 따라 1등급 내지 5등급으로 구분
보건복지부고시 제2009-214호(요양병원) ‘의사인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등적용 관련 기준’에 따라 의사는 요양병원 입원료 차등제 산정현황 통보서 상의 상근자를 의미하며, 분만 휴가자(16일 이상 장기유급휴가자 포함)의 경우에는 산정대상에서 제외하며 시간제 또는 격일제 의사는 주3일이상이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정하며, 기간제 의사는 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3월 이상 고용계약을 체결한 경우는 1인으로 인정함
 ❍ 현지조사 확인내용
*의사의 미근무 기간동안 입원료 차등제 부당청구
Q요양병원의 의사 ○○○은 해외출국으로 18일간 근무하지 않아 산정대상에서 제외됨에도, 해당 의사를 포함하여 의사인력확보수준에 따른 입원료 차등제를 부당청구함

 *시간제 인력을 상근 인력으로 신고하여 입원료 차등제 부당청구
-R요양병원의 의사 ○○○은 실제로는 주 5일 야간당직(18;00~22;00까지)으로 근무하였나 상근 의사로 신고하여 의사인력확보수준에 따른 입원료 차등제를 부당청구함
-S요양병원의 의사 ○○○은 실제로 주 3~4회 오전 근무만 하였으나 상근 의사로 신고하여 의사인력확보수준에 따른 입원료 차등제를 부당청구함

□ 간호인력확보수준에 따른 입원료 차등제
「건강보험 행위 급여‧비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제3편 제3부 요양병원 행위 급여목록․상대가치점수 및 산정지침 제4항 마. 간호인력확보수준에 따른 입원료 차등제는 직전 분기 평균 환자 수 대비 간호업무에 종사하는 직전 분기 평균 간호인력(간호사 및 간호조무사) 수에 따라 1등급 내지 8등급으로 구분
보건복지부고시 제2009-214호(요양병원) ‘간호인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등적용 관련 기준’에 따라 간호인력은 입원환자 간호업무를 전담하는 간호사와 이에 대한 간호업무를 보조하는 간호조무사를 의미함. 다만, (입원)병동에 근무하지만 입원환자 간호를 전담하지 않는 간호인력(간호감독, 전임노조, 가정간호사, 호스피스 간호사 등), 일반병상과 특수병상을 순환 또는 파견(PRN 포함) 근무하는 간호인력, 특수병상 중 집중치료실, 인공신장실, 물리치료실에서 근무하는 간호인력, 외래 근무자와 분만 휴가자(1월 이상 장기유급휴가자 포함)의 경우에는 산정대상에서 제외
 ❍ 현지조사 확인내용
*간호인력의 미근무 기간동안 입원료 차등제 부당청구
-T요양병원의 입원환자 전담 간호사로 신고한 ○○○은 산전 휴가 및 육아휴가로 실제로 근무하지 않았음에도, 해당 인력을 포함하여 간호인력확보수준에 따른 입원료 차등제를 부당청구함
-U요양병원은 간호조무사 ○○○의 퇴사일을 실제와 다르게 신고하여 미근무 기간동안의 간호인력확보수준에 따른 입원료 차등제를 부당청구함

*비상근 인력을 상근 인력으로 신고하여 입원료 차등제 부당청구
-V요양병원의 간호사 ○○○은 실제로는 주 2~3일 근무하였음에도, 상근 인력으로 신고하여 간호인력확보수준에 따른 입원료 차등제를 부당청구함

*입원환자 간호를 전담하지 않는 간호인력을 입원료 차등제에 포함하여 부당청구
-W요양병원의 입원환자 전담 간호사로 신고한 ○○○은 실제로는 외래 근무(진료보조, 주사처치 등)로 산정대상에서 제외됨에도 해당 인력을 포함하여 간호인력확보수준에 따른 입원료 차등제를 부당청구함
-X요양병원의 입원환자 전담 간호인력으로 신고한 간호조무사 ○○○은 실제로는 외래 한방과 및 고주파 치료실에서 근무하여 산정대상에서 제외됨에도 해당 인력을 포함하여 간호인력확보수준에 따른 입원료 차등제를 부당청구함

□ 필요인력 확보에 따른 별도 보상제
「건강보험 행위 급여‧비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제3편 제3부 요양병원 행위 급여목록․상대가치점수 및 산정지침 제4항 사. 필요인력 확보에 따른 별도 보상제는 직전 분기 당해 요양기관에 약사가 상근하고, 의무기록사, 방사선사, 임상병리사, 물리치료사, 사회복지사 중 상근자가 1명 이상인 직종이 4개 이상인 경우, 일당 1,710원을 별도 산정한다. 다만, 약사는 환자수가 200명 미만인 경우, 약사가 주 16시간 이상 근무하는 경우에도 산정할 수 있다.
필요인력의 경우, 해당 치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 물리치료실, 임상병리실, 방사선실을 갖추고 실제 사용할 수 있는 해당 장비를 보유하고 있는 요양기관에 한하여 산정할 수 있다.
 ❍ 현지조사 확인내용
 *비상근 인력을 상근 인력으로 신고하여 필요인력 확보에 따른 별도보상제 부당청구
-Y요양병원의 상근 인력으로 신고한 물리치료사 ○○○은 실제로는 주 2회 근무로 상근자로 인정될수 없음에도 해당 인력을 포함하여 필요인력 확보에 따른 별도 보상제를 부당청구함

*실제 사용할 수 있는 장비가 없음에도 필요인력 확보에 따른 별도 보상제 부당청구
-Z요양병원은 노후화된 진단용 방사선 발생장치를 관할 시에 사용중지 신고 후, 동 장비를 폐기하고 실제 사용하지 않았음에도 필요인력 확보에 따른 별도 보상제를 부당청구함