심사평가원, 5월 정기 현지조사 주요 부당사례 공개

심사평가원, 5월 정기 현지조사 주요 부당사례 공개

담당부서-급여조사실, 조사2부 ,작성일-2017.08.17

심사평가원, 5월 정기 현지조사 주요 부당사례 공개
- 개인정신치료 지지요법 실시 후 집중요법으로 청구한 경우 등 11개 사례 -

□ 건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 ‘심사평가원’)은 2017년 5월 정기 현지조사 결과에 따른 11개 부당청구 사례를 8월 17일(목) 심사평가원홈페이지에 공개한다.

□ 심사평가원은 관련법령 등에 대한 이해 부족으로 발생할 수 있는 부당청구를 사전에 방지하기 위해 현지조사에서 나타난 다양한 부당청구 사례를 매월 공개하고 있다.

□ 이번 정기 현지조사는 5월 15일(월)부터 31일(수)까지 약 2주간 84개 요양기관을 대상으로 실시했고, 78개 기관에서 부당청구 사실을 확인했다.
　이 중 서면조사*의 경우 20개 기관 모두 부당청구 내역이 확인되었다.
　* 서면조사 : 조사원이 조사대상기관에 현장방문하지 않고 관련 자료를 서면으로 제출받아 요양급여비용청구의 적법 타당성을 조사하는 방식
　
□ 이번에 심사평가원이 공개하는 5월 정기 현지조사 주요 부당청구 사례는 총 11개로,
　 ○ 개인정신치료 중 지지요법(15분 미만 치료한 경우)을 실시 후 집중요법(15분 이상 45분 미만 치료한 경우)으로 청구한 경우,
　 ○ 양측 무릎 동시 촬영 후 각각 촬영한 것으로 X-ray 촬영료 횟수를 증량하여 청구한 경우,
　 ○ 혈액투석 시 사용하는 의약품을 실제 사용한 용량보다 많게 청구하거나 고가의 혈액 투석액으로 대체하여 청구하는 등의 부당사례가 있다.

□ 그밖에 부당청구 세부사례는 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)와 요양기관업무포털서비스*를 통해서도 확인할 수 있다.
　* 요양기관업무포탈서비스(http://biz.hira.or.kr) > 심사정보 > 정보방 > 요양기관현지조사

□ 심사평가원 김두식 급여조사실장은 “다양한 부당청구 사례를 적극적으로 공개하여 요양기관 스스로 거짓·부당청구 관행을 개선할 수 있는 기회를　제공하고 올바른 청구풍토 조성을 위한 제도 개선에 앞장서겠다”고 밝혔다.

　
[별첨] 2017년 5월 정기 현지조사 결과 주요 부당사례(11사례)
　
 ◌ 조사기간 : 2017.05.15.(월) ~ 05.31.(수)
◌ 조사 실시기관 : 총 84개소(현장조사 64개소, 서면조사 20개소)
                 종합병원 1개소, 병원 21개소, 요양병원 8개소, 
                   의원 35개소, 한의원 16개소, 치과 병·의원 3개소
◌ 현장조사결과 : 64개소 중 58개소 부당사실 확인
◌ 서면조사결과 : 20개소 중 20개소 부당사실 확인
◌ 부당사례 유형별 현황
* 부당사례 유형별 정산금액 기준으로 점유율 산출
, 부당청구44%[의과 86.4%, 치과 2.6%, 한의과 11.0%]
, 거짓청구49%[의과2.6%, 치과16.1%, 한의과 81.2%],
 본인부담액 과다징수7%[의과99.3%, 치과 0.7%]

주요 부당유형 및 세부사례
 

1. 정신요법료 산정기준 위반

▸ 개인정신치료
 ▪ 지지요법 : 환자의 건전한 방어 기전 강화 및 정신장애 경감 목적으로 15분 미만 치료

 ▪ 집중요법 : 지지적 기법 등 면담기법을 혼용하여 15분~45분 미만 치료
 
관련근거

 ○ 건강보험 행위급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제8장 정신요법료 [산정지침](1)
     정신요법료는 정신건강의학과 전문의가 정신건강의학과 환자에게 행한 경우에 산정하되, 반드시 분류항목별 치료행위에 관한 내용을 진료기록부 등에 기록한 경우에 산정할 수 있다.

 ○ 건강보험 행위급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제8장 아-1 개인정신치료
     가. 지지요법
      주 : 정신의학적 평가 하에 환자의 건전한 방어 기전들을 강화하고 심리적 장애 요인을 억제하여 정신장애를 해소 내지 경감 목적으로 15분 미만 치료한 경우
     나. 집중요법
      주 : 정신의학적 평가 하에 환자의 상태에 따라 지지적 기법 등 면담기법을 혼용하여 증상을 경감하고 자아방어에 대한 이해를 목적으로 15분 이상 45분 미만 치료한 경우
 
사례
 ○ A의원은 “미분화 조현병” 상병으로 내원한 수진자○○○에게 개인정신치료 지지요법(보험코드 NN011, 12,230원)을 실시하고, 행위료가 고가인 개인정신치료 집중요법(보험코드 NN013, 23,080원)을 실시한 것으로 부당 청구함.

2. 행위료 증량청구, 의약품 증량·대체 청구
▸ 요양급여비용은 실제 수진자가 요양기관에 내원하여 진료한 경우, 진료기록부에 진료내역을 기재하고 이를 근거로 청구하여야 함.

관련근거

○ 의료법 제22조(진료기록부 등) 제1항
   의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그밖의 진료에 관한 기록(이하 ‘진료기록부 등’이라 한다)을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다.

○ 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구 및 지급 등)

사례 1
○ B의원은 “무릎관절증” 상병으로 내원한 수진자○○○에게 X-ray 촬영시 좌·우 무릎 양측을 동시 1매 촬영하였으나, X-ray 촬영료 청구 시 좌·우 무릎을 각각 촬영한 것처럼 1매 × 2회로 부당 청구함.

사례 2
○ C의원은 ‘손의 관절염’ 상병으로 내원한 수진자○○○에게 손(전면과 측면) 부위 X-ray 촬영 시 필름을 1장 사용하였으나, 손(전면과 측면) 부위 X-ray 촬영 시 필름 2장을 사용한 것으로 부당 청구함.

사례 3
○ D병원은 ‘만성신장병’ 상병으로 내원한 수진자○○○에게 혈액투석액 ‘프레졸(에이액) 10L/통(보험코드 645102520)’을 실제 5L(1회당)만 사용하고, 혈액투석액을 10L(1회당) 사용한 것으로 증량하여 청구함.

사례 4
○ E병원은 ‘만성신장병’ 상병으로 내원한 수진자○○○에게 혈액투석액 ‘바이카트산(보험코드 646601631, 보험약가 7,277원)’을 사용하고, 혈액투석액 중 가격이 고가인 ‘케이바이카트(보험코드 677402240, 보험약가 13,262원)’로 대체하여 청구함.

3. 본인부담금 과다징수

▸ 행위료에 포함된 비용 등을 수진자에게 별도 징수할 수 없음.
▸ C-Arm형 영상증폭장치이용료는 신경차단술, 골수내 주사 소정 행위료에 포함.
 

관련근거

○ 건강보험 제41조(요양급여), 제44조(비용의 일부부담)
   요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 본인일부부담금을 부담

○ 건강보험 행위급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 [산정지침](11)
   처치 및 수술 시 사용된 약제 및 치료재료대는 소정 점수에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다. - (이하 생략) -

○ 자-4 산소흡입 시 사용하는 산소마스크의 별도 산정여부
   (고시 제2000-73호(행위), 2001.1.1.시행)

○ 담도수술 중 담관조영 또는 신경차단술시 C-Arm 사용료 별도 산정 여부(고시 제2007-139호(행위), 2001.1.1.시행)
   C-Arm형 영상증폭장치이용료는 도수 또는 관혈적 정복술 시 별도 산정하며, 신경차단술이나 골수 내 주사 등에는 소정점수에 포함되어 별도 산정 불가

사례 1
○ F병원은 “손가락 첫마디의 골절” 상병으로 사지골절정복술을 실시한 수진자○○○에게 수술 후 회복실에서 산소흡입 시 사용한 산소마스크 재료비용을 별도 산정할 수 없음에도 수진자로부터 그 비용을 징수함.

사례 2
○ G병원은 “척추 협착” 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 C-Arm형 영상증폭장치를 이용하여 경막외 신경차단술(보험코드 LA322)를 실시하고, 신경차단술 행위료에 포함되어 별도 산정할 수 없는 C-Arm형 영상증폭장치이용료를 수진자로부터 별도 징수함.

4. 진료하지 않은 행위·약제 거짓청구
▸ 요양급여비용은 실제 수진자가 요양기관에 내원하여 진료한 경우, 진료기록부에 진료내역을 기재하고 이를 근거로 청구하여야 함.

관련근거

○ 의료법 제22조(진료기록부 등) 제1항
   의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록(이하 ‘진료기록부 등’이라 한다)을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다.

○ 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구 및 지급 등)

사례 1

○ H치과의원은 ‘국한성 치주병에 의한 치아상실’ 상병으로 내원한 수진자 ○○○의 틀니를 기공소에 의뢰하여 제작한 적이 없음에도,

   틀니를 제작한 것으로 진료기록부에 허위 기재하고, 부분틀니 관련 행위료(진단 및 치료계획, 인상채득, 금속구조물시적 등)를 요양급여비용으로 거짓 청구함.

사례 2

○ I한의원은 ‘목 부분의 관절 및 인대의 염좌 및 긴장’ 상병으로 내원한 수진자○○○에게 한방급여약제를 투약한 사실이 없음에도,

   진료기록부에 한신오적산(보험코드 655006390)을 투약한 것으로 허위 기재하고, 해당 약제비용을 요양급여비용으로 거짓 청구함.

5. 요양기관 외 장소에서 진료 후 요양급여비용 부당청구

▸ 건강보험 요양급여(간호와 이송은 제외)는 의료법에 따라 개설된  의료기관, 약사법에 따라 등록된 약국 등에서 실시함.

관련근거

○ 의료법 제33조(개설 등) 제1항
○ 국민건강보험법 제42조(요양기관) 제1항
    요양급여(간호와 이송은 제외한다)는 다음 각 호의 요양기관에서 실시한다
    ·「의료법」에 따라 개설된 의료기관
    ·「약사법」에 따라 등록된 약국
    ·「약사법」제91조에 따라 설립된 한국희귀의약품센터
    ·「지역보건법」에 따른 보건소·보건의료원 및 보건지소
    ·「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소  
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항 별표2(비급여대상)

사례 1
○ J한의원 대표자는 매주 수요일마다 모교인 ○○○초등학교를 방문하여 성장클리닉을 운영하면서 줄넘기와 스트레칭 등 성장체조 및 성장 관련 침술 등 비급여대상 진료를 실시하고, 진찰료, 경혈침술료 등을 요양급여비용으로 부당 청구함.

사례 2
○ K의원의 대표자는 사회복지시설에 입소한 본인 가족을 방문하여 진찰 및 투약을 실시하고, 본인이 개설한 요양기관 내에서 진료한 것처럼 해당 진찰료 등을 요양급여비용으로 부당 청구함.