촉탁의 원내 직접조제 착오청구자율점검 운영안내/ 자율점검부/2020-09-21

「촉탁의 원내 직접조제 착오청구」자율점검 운영안내/ 자율점검부/2020-09-21

1. 관련근거

가. 보건복지부 고시 제 2018-223(2018.10.16.)호 “요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준”

나. 보건복지부 보험평가과-4705(2020.09.18.)호 “2020년 9월 자율점검제 추진 요청(2020년 1차)”

2. 현지조사 사전예방 기능강화를 위한 “요양·의료 급여비용 자율점검제” 도입에 따라 요양기관 착오청구 개연성이 높은

「촉탁의 원내 직접조제 착오청구」와 관련하여 자율점검제를 시행하고자 해당 요양기관에 관련 사항을

통보하였음을 알려드립니다.

3. 아울러, 안내대상 요양기관 이외의 경우에도 첨부된 안내문을 참고하시어, 잘못 청구된 부분에 대하여 성실히 신고하여

주시기 바랍니다.

※ 관련문의 : 조사운영실 자율점검부 (☎ 033-739-5906, 5941, 5912, 5914)

보건복지부 보험평가과 (☎ 044-202-2776)

 

[별첨]

1. 요양(의료)급여비용 자율점검제 통보안내

(앞면)

요양(의료)급여비용 자율점검제 통보 안내 - 촉탁의 원내 직접조제 관련 -   자율점검제란 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 부당의 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 통보하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도입니다.   「국민건강보험법 시행령(공포 2018.9.28., 시행 2018.11.1.)」 및 「요양·의료 급여비용 운영 고시(보건복지부 고시 제 2018-223호, 시행 2018.11.1.)」에 따라, 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 됩니다.   금번「촉탁의 원내 직접조제」에 관한 자율점검은 ① 촉탁의 원내 직접조제 관련기준에 맞게 청구하였는지, ② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 등 점검하여 사실 관계에 근거한 확인 결과를 자율적으로 신고하는 것입니다.   이와 관련, 귀 원의 요양(의료)급여비용 청구내역을 바탕으로 ( )년 ( )월부터 ( )년 ( )월 진료분에 대하여 상기 내역을 면밀히 검토 후, 자율점검결과서와 사실관계를 확인할 수 있는 자료를 자율점검대상 통보서 받은 날로부터 30일 이내에 제출하여 주시기 바랍니다.   아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 자율점검부로 문의하여 주시기 바랍니다.

1) 자율점검 방법

- [자율점검사항] ① 촉탁의 원내 직접조제 관련기준에 맞게 청구하였는지 점검 ② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 점검   - [대상기간] ① 6개월: 기관별 반기별 청구금액 상위기간에 해당하는 진료분 ② 36개월: 착오청구 확인 시 2017.7.~2020.6.까지 36개월 범위내 추가 점검   - [제출기한] 자율점검대상 통보서 받은 날로부터 30일 이내 제출   - [제출서류] ① 착오청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류 ·자율점검결과서 ·자료요청 명단의 수진자별 진료기록부, 진료비 계산서·영수증, 촉탁·협약 관련자료(예, 시설기관명칭(기호), 협약기간(시작~종료), 입소자명단) 등 ② 착오청구 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율점검결과서에 해당 내용 기재 ③ 그 밖에 주장하는 사실을 확인할 수 있는 서류   - [제출방법] 등기우편 또는 직접 방문 접수 * 팩스나 전자우편을 통한 접수 불가 * (주소) 강원도 원주시 입춘로 130 건강보험심사평가원 2동 조사운영실 자율점검부   - [문의처] 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부 이경란팀장 (☎ 033-739-5906), 최시연차장 (☎ 033-739-5941) 최슬아과장 (☎ 033-739-5912), 황수연대리 (☎ 033-739-5914)

1) 자율점검 방법

- [자율점검사항] ① 촉탁의 원내 직접조제 관련기준에 맞게 청구하였는지 점검 ② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 점검   - [대상기간] ① 6개월: 기관별 반기별 청구금액 상위기간에 해당하는 진료분 ② 36개월: 착오청구 확인 시 2017.7.~2020.6.까지 36개월 범위내 추가 점검   - [제출기한] 자율점검대상 통보서 받은 날로부터 30일 이내 제출   - [제출서류] ① 착오청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류 ·자율점검결과서 ·자료요청 명단의 수진자별 진료기록부, 진료비 계산서·영수증, 촉탁·협약 관련자료(예, 시설기관명칭(기호), 협약기간(시작~종료), 입소자명단) 등 ② 착오청구 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율점검결과서에 해당 내용 기재 ③ 그 밖에 주장하는 사실을 확인할 수 있는 서류   - [제출방법] 등기우편 또는 직접 방문 접수 * 팩스나 전자우편을 통한 접수 불가 * (주소) 강원도 원주시 입춘로 130 건강보험심사평가원 2동 조사운영실 자율점검부   - [문의처] 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부 이경란팀장 (☎ 033-739-5906), 최시연차장 (☎ 033-739-5941) 최슬아과장 (☎ 033-739-5912), 황수연대리 (☎ 033-739-5914)

2) 자율점검 운영 절차(안)

대상기관 선정 및 안내▶자율점검/결과제출▶접수처리▶정산(환수예정통보)▶공단환수

※ 착오청구 등이 있음에도 불구하고 관련 사실을 제출하지 않을 경우 필요한 경우 조사 연계

 

2. 자율점검결과서

                                  자 율 점 검 결 과 서

○ 요양(의료급여)기관 명칭(기호): ○ 소재지:                                                                   (TEL :                  ) ○ 대표자 성명: ○ 면허번호:
○ 점검 결과
상기 본인은 자율점검 항목에 관한 요양급여비용 청구 상세내역을 바탕으로 (            ) 에 대하여 자체점검을 실시한 결과 아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출 합니다.                                                                      년                월               일                                                                      제출인                           (인)   건강보험심사평가원장 귀하
제출 서류		1. 착오 청구 여부 및 소명에 관한 서류 2. 자율점검 세부내역

 

※ 자율점검항목에 관한 요양급여비용 청구 상세내역을 면밀히 검토한 후 사실에 근거하여

정확하고 성실하게 자필로 작성하여 주시기 바랍니다.

 

 

3. 자진신고서

                                                 자진신고서

접수번호:			접수일자:
※ 접수번호와 접수일자는 신고인이 적지 않습니다.
신고인	요양기관기호(명칭)
	요양기관 소재지
	대표자 성명				전화번호
	E-MAIL
	휴대폰 번호				정보알림 받기에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
아래 부당청구 자진신고 사유를 확인하고 해당되는 경우 √ 표를 합니다.
□ 동 신고내용은 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 외부기관에서 부당청구 사실 확인 전 신고한 내용임 □ 민원제보, 언론보도, 검찰 또는 경찰의 수사 등 외부 요인에 의한 신고 내용이 아님
신고대상 요양급여비용 항목(해당되는 곳에 √ 표를 합니다.)
기본진료료		검사료	영상진단 및 방사선 치료료	투약 및 조제료		주사료	마취료	이학요법료
정신요법료		처치 및 수술료 등	약제비	입원환자 식대		보철료	응급의료 수가	기타
「국민건강보험법 시행령」 제70조제1항 〔별표5〕 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준 ‘4. 감면처분’에 따라 위의 요양급여비용 항목에 대한 부당청구한 사실을 아래와 같이 제출 합니다. ○ 부당청구 내용: ○ 신고 대상기간:     붙임: 자진신고 세부내역 1부. 끝.                                                           년             월             일                                                      신고인                           (인)   건강보험심사평가원장 귀하
<작성방법> ※ 신고인은 신고일 현재의 상황을 기준으로 작성합니다.

 

4. 자진신고 세부내역

자진신고 세부내역

연번

①접수년도

②접수번호

③청구서 일련번호

④명세서 일련번호

⑤보험자 구분

⑥수진자명

⑦생년월일

⑧요양개시일자

⑨기존청구

⑩자진신고

⑪첨부자료

비고

코드

청구량

코드

청구량

작 성 방 법

※ 자율점검과 관련하여 기재가 필요한 항목은 추가 작성 등 항목 변경이 가능합니다. ※ 기재내용 ① 접수년도: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서를 접수한 년도 ② 접수번호: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서 접수 시 부여된 번호 ③ 청구서일련번호: 전산부 인계일자에 따라 생성되는 요양급여비용심사청구서의 번호 ④ 명세서일련번호: 수진자별 작성되는 요양급여비용명세서의 번호(입원의 경우 입원기간 통합, 외래의 경우 방문일자별) ⑤ 보험자구분: 건강보험, 의료급여, 보훈 ⑥ 수진자명: 수진자 성명 ⑦ 생년월일: 수진자 생년월일 ⑧ 요양개시일자: 진료를 위해 최초 내원한 일자 ⑨ 기존청구: 요양급여비용명세서의 청구 내역 ⑩ 자진신고: 요양급여비용 산정 및 급여기준에 따른 진료 내역 예) A코드를 10회 청구하였으나 실제 B코드를 8회 실시하였을 경우, B코드 8회 기재 ⑪ 첨부자료: 요양기관 시설·인력·장비 현황, 진료기록부, 검사결과지, 약제구입증빙자료 등